0503+广西壮族自治区流动人口、居住证登记表

广西壮族自治区流动人口/居住证登记表受理单位： 姓 名 年 月 日 性 别 男□女□ 民 族 编号：

基 出生日期 本 情 公民身份 况 号码 常住户口所 在地住址 来本地日期 居 居住地住址 住 情 房主姓名 况 住房种类

婚姻状况 文化程度

政治面貌 服兵役 情况* 相片

年

月

日

居住事由

服务处所

房主公民身份号码 出租房□ 自购房□ 建筑工地□ 其他□ 流动人 口婚育 证明号 拟居住 期限 是否申领 居住证 儿童是否 预防接种 是□ 是□ 否□ 否□ 是□ 否□

现有子 计划生育* 女数量

是□ 参加失业 是□ 参加工 是□ 办理社会保 参加养 是□ 参加医 保险 否□ 否□ 伤保险 否□ 其 险情况 老保险 否□ 疗保险 他 公民身份 姓 名 性 别 男□女□ 号码 随行家庭 公民身份 姓 名 性 别 男□女□ 成员情况* 号码 公民身份 姓 名 性 别 男□女□ 号码 备 注 联系 方式 固定电话 手机 号码 填表 日期

参加生 育保险 与申报 人关系 与申报 人关系 与申报 人关系

申报人签名 经办人签名

审核人签名

年

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日

广西壮族自治区流动人口/居住证登记表

受理单位：

编号：

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