职业病记录表格

适用于所有职业病记录

目 录

一、职业卫生管理台帐

1、台帐之一 职业病危害项目申报档案 2、台帐之二 职业卫生管理制度档案 3、台帐之三 职业卫生管理实施档案 4、台帐之四 5、台帐之五 6、台帐之六

职业卫生宣传教育档案 职业卫生监测档案 职工健康监护档案

适用于所有职业病记录

台帐之一 职业病危害项目申报档案

用 人 单 位：_____________ 职业卫生管理负责人：_____________

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全部见安环处

目 录

1、 职业病危害项目申报表和申报回执

2、 可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）

（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

3、 职业病防护设施（表1-2）

（附：产品合格证明等）

4、 建设项目职业病危害管理资料

（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）

适用于所有职业病记录

表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表

附：化学品毒性资料及预防策略

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

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表1-2 职业病防护设施一览表

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

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台帐之二 职业卫生管理制度档案

用 人 单 位：_____________ 职业卫生管理负责人：_____________

适用于所有职业病记录

目 录

1、 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件 周继 发 2、 职业卫生管理机构或组织 安环处

3、 职业卫生目标管理和责任制 安全环保管理制度 94、 职业卫生管理制度（表2-1） 周继 5、 职业安全卫生操作规程（表2-2） 安环处 6、 职业病危害事故应急救援预案 安环处

（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）

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四川金象化工产业集团股份有限公司

职业卫生管理制度清单

负责人（签名）：干皓敏 日期：2009年 1 月 10日

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四川金象化工产业集团股份有限公司

职业安全卫生操作规程一览表

注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

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台帐之三 职业卫生管理实施档案

年度

用 人 单 位：_____________ 职业卫生管理负责人：_____________

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目 录

1、 年度职业病防治计划与实施方案 李亚华

（附：职业病危害控制实施表，表3-1）

2、 职业病防治经费（表3-2） 全公司王学智+工伤保险 （附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）

3、 职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3） 王冯冯 4、 个人防护用品的发放使用记录（表3-4） 王冯冯 5、 用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5） 安环处

6、 职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6） 政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）

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四川金象化工产业集团股份有限公司 _ _年度职业病危害控制实施表

负责部门： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

适用于所有职业病记录

_ 2009 _年度职业病防治经费一览表

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

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表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表

适用于所有职业病记录

_ _年度个人防护用品的发放使用记录

适用于所有职业病记录

附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

负责人（签名）： 日期： 年 月 日

四川金象化工产业集团股份有限公司

职业卫生检查和处理记录表

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四川金象化工产业集团股份有限公司 职业卫生监督意见和落实情况记录表

适用于所有职业病记录

台帐之四 职业卫生宣传教育档案

年度

适用于所有职业病记录

用 人 单 位：_____________ 职业卫生管理负责人：_____________

目 录

1、 职业病危害因素信息卡

（附：毒物信息卡MSDS）

2、 用人单位负责人职业卫生培训证明 3、 劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）

（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）

4、职业病危害告知

（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素 检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证

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