重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见

重症患者肠道功能障碍欧洲重症监护医学协会年会 (ESICM)2012推荐意见

一、推荐意见制定背景(一)胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确(二)重症患者胃肠道功能障碍发生率高

(三)胃肠道功能障碍的评估方法不足(四)胃肠道功能障碍与患者预后显著相关

二、方法一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过

程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状(腹泻、呕吐等)和诊断(胃肠炎等),因 此对于重症患者，“急性胃肠损伤(AGI)”概念应运而 生。 目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，

是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。

表1 证据质量和推荐强度分级证据质量A 高

原理RCT或Meta分析

BC D 1级 2级

中低 很低

信用等级下降的RCT或信用 等级升高的观察性研究完成得很好的观察性研究 病例分析或专家意见

推荐强度 强 弱 推荐 建议

RCT 随机对照试验

三、共识内容1.胃肠功能 (gastrointestinal function) 2.急性胃肠损伤 3.喂养不耐受综合征 4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 5.胃肠道症状 6.喂养方案 7.AGI患者治疗指南

1.胃肠功能 (gastrointestinal function):正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能

。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。

2.急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病 本身导致的胃肠道功能障碍。

AGI 严重程度分级：AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险) AGIⅡ级(胃肠功能障碍) AGI Ⅲ级(胃肠功能衰竭) AGI Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)

AGIⅠ级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手 术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点。

举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失 、肠动力减弱。

AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿 片类药物)的使用 (1C)。

AGIⅡ级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机 体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一 般状况。

基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，

或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。

AGIⅡ级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹 泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级(腹内压 (IAP) 1215mmH

g)、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受(尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg

BW/day目标)。

AGIⅡ级的处理：1、IAH的治疗 (1D); 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C); 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流 ，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D);

4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。

AGI Ⅲ级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况

没有改善。

基本原理：临床常见于肠内喂养(红霉素、放置幽门后管等)后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶 化。

AGI Ⅲ级的举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻 痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级 (IAP 1520mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (<60mmHg) 。喂

养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。

AGI Ⅲ级的处理：1、监测和处理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。 3、避免给予早期的肠外营养(住ICU前7天)以降低院 内感染发生率 (2B)。 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。

AGI Ⅳ级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。

基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

AGI Ⅳ级：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、

Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS) 。

处理：1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理 (如结肠镜减压)(1D)。

由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难， 在出现慢性胃肠疾病(如克罗恩病)引起的消化道出 血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同

的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭(相当于AGIⅢ级)缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参 照AGI Ⅲ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾 病。

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