临床流行病学简答题

一、临床流行病学的研究内容Substance Contents of Clinical Epidemiology （一）疾病诊断 Diagnosis of Disease （二）疗效评价 Evaluation of Therapeutic Efficiency（三）探讨病因 Causal Inference （四）临床决策分析 Clinical Decision Making and Evaluation （五）循证医学 Evidence Based Medicine, EMB（六）卫生经济学评价 Health economics evaluation（七）其它方面 The Others 二、临床流行病学的研究方法Study Methods of Clinical Epidemiology设计 Design ： （一）研究目的和科研假设的确定 Objective and Hypothesis of Study （二）确定设计方案 Plain of Design （三）确定研究因素 Risk Factors （四）确定研究对象 Participants（Objects）of Study （五）确定效应指标 Evaluation Index （六）研究设计的质量控制 Quality Control, QC 三、发病率与患病率区别 Distinguish between Prevalence and Incidence Rate 1．计算的分子不同 Numerator difference 患病率的分子为特定时间所调查的人群中某病新旧病例数，而不管这些病例的发病时间。发病率的分子为一定期间暴露人群中新发生的病例数。2．调查方法不同 Difference of study methods 患病率是由横断面调查（cross-sectional study）获得的疾病频率；而发病率是由发病报告（case report）或队列研究（cohort study）所获得的疾病频率。3．衡量疾病现象不同 Difference of disease onset 患病率衡量疾病的存在（present）或流行（epidemic）的情况；发病率衡量疾病的出现（occurrence）情况。4．描述的疾病不同 Difference of disease kind 患病率一般用以描述病程长的慢性病（chronic disease），发病率一般用以描述病程短的急性病（acute disease）。 四、疾病池模型 Disease pool model 1．稳态条件表示水平面高度（患病率）不变，这意味着流入量（发病率）与流出水量（终止率）保持平衡（忽略迁出）。2．患者在疾病池停留的时间越长，表示疾病的病程越长，终止率越小（病程与终止率互为例数），对于出生～死亡（流入～流出水量）而言，期望寿命与总死亡率互为倒数（总死亡率越高，期望寿命愈短）。3．当流入水量（发病率）大于流出水量（终止率），水池的水平面（患病率）升高；反之则降低。4．当流入水量（发病率）不变，流出水量（终止率）增大，可使水平面（患病率）下降；而流出量（终止率）减小，可使水平面（患病率）上升。 五、影响疾病频率因素 ①危险因素（Risk Factors of Disease） — 影响发病率；②预后因素（Prognostic Factors） ；③医疗保健因素（Medical Care Factors）—影响发病以后的频率 — 存活率、死亡率、病死率；④检出因素(Detection Factors) —影响疾病出现的观察，如疾病漏检、疾病诊断标准的改变、抽样误差的存在等因素等。

需要注意的是：反映病例的死亡强度的病死率仅受预后因素和医疗保健因素的影响，而反映人群（包括病例和非病例）的死亡强度的死亡率不仅受预后和医疗保健因素影响，还受危险因素（通过发病率）的影响。这从死亡率与发病率的函数关系也可以看出来。因为发病率上升，可造成人群中病例增加，即使在病死率不变的情况下，也可导致死亡率上升，反之亦然。 六、产生临床不依从的原因 The causes of clinical noncompliance （1）. 来自研究对象的原因 Patient’s causes在实际的临床试验中，部分研究对象脱离治疗或未按规定要求接受治疗，其原因：①患者对医嘱上的疗法、药物出现了毒副反应，难以坚持；②患者对此疗法、药物缺乏信心，自行接受其他方面的医学帮助；③工作、生活的原因未坚持接受治疗与复查；④病情突然恶化，或出现了其他并发症而不能再继续接受治疗；⑤对自己进入被试验的观察拒绝接受（无论是实验组或是对照组）。（2）．来自研究者的原因 Researcher’s causes主要由医务人员本身造成：①某治疗过程或检查措施过于复杂；②疗程太长或复查间隔时间太短；③随访组织不严密、候诊时间过长，影响患者休息或工作；④医护人员服务态度差，技术水平低；⑤人为原因，等因素。 七、提高依从性的前提 To promote measure of clinical compliance 1．正确的诊断。2．治疗效果明显、预防措施可靠。3．医疗过程中出现问题能及时采取正确的处理措施。4．采取患者自愿的原则，需签署同意书。 八、提高依从性的监测方法 Surveillance of clinical compliance 1．体内药物水平测定 To test drug levels in body2．治疗效果评价法 to evaluate therapeutic efficiency 3．直接询问法 To inquire about4．预约和随访法 to follow-up5．药片计数法 to count the tablets 九、发生临床不一致的环节The causes of clinical disagreement 1．采集病史 Collection of disease history2．体格检查 Physical examination3．结果判断 Determine of results4．疾病诊断 临床上，不同医生对同一病例做出不一致的诊断是常见的称为观察者间误差。 十、产生临床不一致性的原因

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1、患者的生物学变异2、询问回忆的差异3、检查者的感觉差异4、主观推理的影响5、检查仪器和使用方法的差异6、检查环境 十一、减少临床不一致性的措施 1、优化检查环境2、制定统一可行的检查方法3、提高医疗服务质量 十二、选择研究对象的标准 Selective standard of study participants 1． 诊断标准 standard of diagnosis；2．纳入标准 standard of entrance；3．排除标准 standard of withdrawal 十三、选择研究对象的原则 Selective principle of study participants 1．研究对象能从临床试验中受益 To be benefit from clinical trial；2．研究对象应具有代表性 Representability of study participants ；3．研究的疾病发病率要高 High incidence rate to studied disease； 4．研究对象的依从性 Compliance of study participants；5．志愿者的选择 Selection of volunteers 十四、研究对象的样本量 Sampling size of study participants 1．研究因素的有效率 Efficiency of study factors；2．研究结局或疾病的发生率 Occurrence of study disease；3．显著性水平 significant levels of association, false positive rate；4．检验效能 power, false negative rate又称把握度，为1－β，β为假设检验的第二类错误，即假阴性错误出现的概率。检验效能即避免假阴性的能力，通常β取0.10或0.20。β越小，检验效能越高，则所需要的样本量越大。5．双侧检验与单侧检验 single or double test在采用统计学显著性检验时，当研究结果高于和低于效应指标的界值均有意义时，应该选择双侧检验；而当研究结果仅高于或低于效应指标的界值有意义时，应该选择单侧检验，采用双侧检验比单侧检验需要的样本量大。 十五、影响临床试验结果的因素Influence factors on clinical outcome 1．不能预知的结局 an predictable outcome ；2．霍桑效应 Hawthorne effect ；3．安慰剂效应 placebo effect ；4．向均数回归 regression to the mean 这是临床上常见的一种现象，即一些病人的症状和体征有向均数接近的现象；5．潜在性未知因素的影响 unknown potential factors 十六、设置对照的意义 Advantage sitting up the controls 1．科学地评价药物疗效或措施效果 To evaluate scientifically therapeutic and measure effects；2．排除非研究因素对疗效的影响 To eliminate the influence of no study factors on therapeutic effects；3．确定治疗的毒副作用 To determine the side effect 十七、对照的类型 Classification of the controls 1．按照对照选择的方法分类 Classification according to selective methods of the controls （1）随机对照 randomized control 按随机化方法将研究对象分为实验组与对照组，以此方法设置的对照为随机对照。优点：①使两组人群特征分布均衡，如人口数特征，临床特征等；②消除受试者在分组上的主观因素，如消除研究者和受试验者的主观因素，减少信息偏倚；③便于统计学检验，如χ2、t 检验等。

（2）非随机对照（non-randomized control）

2．按照对照性质的分类 Classification according to properties of the controls （1）有效对照 effectiveness control（2）安慰剂对照 placebo control （3）空白对照 blank control 3．按研究设计分类 Classification according to study design

（1）自身对照 self control （2）交叉设计对照 cross-over design control（3）历史性对照 historical control

其优点是：①易为患者接受，也不违背医德；②节省时间和经费。 其缺点是：①文献资料只有疗效的记载，缺乏研究对象的有关特征的记载，有的医院的病历资料残缺不全； ②由于科学的进步，诊断手段的改进，使一些轻型或不典型的患者得到早期诊断和治疗，使得对比两组疗效的差别较小，所以应值得注意。 十八、随机分组的目的和意义 Purpose and significance in random allocation 临床研究中，实验的对象应该是：病例的来源应该是从全部患该病的人群随机选择的样本，但在实际工作中难以做到，所以要在目标人群中选择具有代表性（representability）的研究对象，因此要采用随机抽样的方法，使目标人群中的每一个个体都有等同的机会被选择作为研究的对象。另外，只有随机分组才可防止选择偏倚（selection bias）和混杂偏倚（confounding bias）的出现，同时又要使抽取的样本能对总体具有代表性减少随机误差，所以，只有采用随机化的抽样方法，才能达到预期的目的。

随机分组的目的是按照严格正规的随机化方法将研究对象随机分配到实验组和对照组，使研究者和研究对象在分组之间均不能预知分组情况，以便实验组和对照组具有相似的人口学特征、临床特征和预后因素，以保证两组具备充分的可比性。这是设置理想的均衡对照的方法，理论上可使已知和未知的影响疗效

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的因素在两组间均衡分布（balanced distribution），减少选择偏倚和混杂偏倚的影响。

临床试验中采用随机化原则的意义是什么？答：随机化的方式有两种，第一种为随机抽样的方法??第二种为随机分组，使组间的若干已知的和未知的影响因素达到基本均衡的水平，能被测量的和不能被测量的因素基本相同，增强组间的可比性。 十九、随机分组的方法 Common methods in random allocation 1．简单随机化Simple randomization 也称完全随机化 Complete randomization；2．区组随机化Block randomization ；3．系统抽样Systematic sampling；4．分层随机抽样 Stratified randomized sampling ；5．整群随机抽样Cluster randomized sampling 二十、采用盲法的意义 Advantage of bland trial 临床试验的目的是为了正确的评价一项治疗措施，用于指导临床实践，但在试验中，如果研究对象知道自己的治疗情况，研究者知道研究对象的分组情况，就会由于主观因素的作用而产生信息偏倚，所以要采用盲法。 二十一、个案报告的目的Purpose of case report 1．是发现少见病的常见方式，是关于疾病频率、危险性、预防和治疗想法的源泉。2．通过个案病例的报告，探讨疾病的发病机制和治疗方法，为临床提供有价值的医学信息。3．通过个案报告，引起医学界的关注及引发医学界的争论。 二十一、个案报告的内容Contents and form of case report 1．说明该病例值得报告的理由。2．提供病例的临床描述和数据资料。3．提出病例是一种未曾报道过的论据，或指出病例的独特之处。4．病例的各种特点还可能有哪些其他的解释。5．要指出该病例给作者及读者的启示及为医学界提供的信息。 二十二、个案报告的条件Requirement of case report 1．罕见或未见的独特病例，如“右心室原发性恶性心脏肿瘤1例报告”。2．两种或多种少见疾病见于同一病例，即两种疾病本身少见，且又见于同一病例。提示他们之间有可能存在某些因果联系，亦可提示他们的发病原因相同。3．某种疾病诊断和治疗的创新病例，如“手术治疗非异性心包炎一例”；“大蒜液鼻腔冲洗治愈鼻窦霉菌感染一例报告”。4．某病例病程发展出乎意料， 如“急性粒细胞白血病存活12年1例”；“甲巯咪唑引起再生障碍性贫血报告”。5．常见疾病的异常现象发生，如“肺癌眼部转移2例报告”；“以腰痛为首发症状的心肌梗死1例报告”。6．不典型或少见病临床误诊或误治病例。总之，个案报告的案例最突出的特点是新、稀、奇、特（new，rare，strange and specific case） 。 二十三、病例对照研究的特点Characteristics of Case-Control Study 1．观察方向 observational direction 属于回顾性研究 retrospective study。2．研究的方法 method of Study 属于观察性研究 observational study 过去的暴露因素是客观、自然存在于研究对象中，而不是人为给予的，这一点可以与实验性研究相区别。3．研究对象的分组grouping 病例对照研究要设立对照组，并按患病的有无分在病例组和对照组，这一点与队列研究不同，由于分组也不是完全随机的，这与实验性研究不同。4．从“果”溯“因”的研究 from result to causes按因果关系进行分析，结果已经发生，去追溯原因，故从果溯因。5．结果分析 analysis of results比较两组研究对象过去暴露率或暴露水平的差异，分析暴露与疾病的关系及关联的强度。 二十四、病例对照研究的研究步骤 The Steps of Study （一）提出假设 Building of causal hypothesis 根据既往疾病分布的记载或现况调查的结果，提出该疾病的病因假设。 （二）制定研究计划 To work out a plan of study

1．研究对象的选择 Selection of object；2．研究对象的确定 Determination of object 病例和对照的确定，病例的诊断方法；3. 样本大小的估计 Sample size；4. 研究暴露的确定 Detection of exposure ；5. 设计调查表 To design a sailable questionnaire；6. 偏倚及其控制 Bias and bias control；7. 调查的实施 Implementation of investigation；8. 资料的整理与分析 Collection, sorting and analysis of data；9. 所需费用的概算 Budgetary estimate of outlay（expend） （三）培训调查员与预调查 To train investigators and to do a preliminary survey （四）实施调查 To implement this investigation

（五）资料的整理与分析 Collection sorting and analysis of data （六）提出研究报告 To submit a report of study 二十五、影响病例对照研究的样本因素The factors to influence sample size of case control study 1．病例组估计的暴露率P1。2．对照级估计的暴露率P0 病例组与对照组暴露率之差d = p1-p0, d 越小，所需要的样本量越大，反之则小。3．估计的相对危险度（暴露比）OR：OR值越大，所需样本越小。4．显著性水平α：第Ⅰ类错误，即假阳性率，将α值定义为0.05，即估计的错误，概率≤5%，错误率越低，样

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本越大。5．β：第Ⅱ类错误，把握度（power）即检验的效率，把握度＝1－β，如把握度＝0.9（β＝0.1）则有90%把握发现暴露与疾病的联系。把握度越高，样本含量越高。 二十六、病例对照研究的优点 Merits 1．所需样本量小（适合于罕见病的研究）。2．省时省力，省钱，短时间内能得到结果。3．适用于一种疾病与多种因素的研究。4．适用于病因复杂，发病率低，潜伏期长疾病的研究，尤其适用于罕见病的研究。 二十七、病例对照研究的缺点 Demerits 1．获取既往暴露史是通过回忆获得，难免产生回忆偏倚。2．选择研究对象时，难以避免产生选择偏倚。3．不能计算发病率，故不能直接分析RR。4．不能直接估计某因素与某疾病是否有因果联系，所以下结论应甚重。 二十八、病例对照研究的优缺点比较 顺序 区别 病例对照研究 队列研究 1 对象来源 医院或社区 社区人群 2 对象性质 病人或健康者 健康者

3 对象分组 病例和对照组 暴露和 非暴露组 4 研究方向 回顾性 前瞻性 5 样本量 相对较少 相对较大 6 花费 相对较少 相对较多 7 推理方向 从果溯因 从因推果 8 常见偏倚 回忆偏倚 失访偏倚 9 疾病自然史 不能观察 能观察 10 研究疾病 罕见病 常见病 11 分析指标 患病率、OR 发病率、RR 12 因素与疾病 一种疾病与 一种因素与 多种因素 多种疾病 13 因果关联 相对较差 可靠，有说服力 二十九、病例对照常见的偏倚Common Bias of Case Control Study （一）选择偏倚 Selection bias 1．入院率偏倚admission rate bias 也称Berkson bias；2．现患病例 — 新发病例偏倚 Prevalence-incidence bias，也称Neyman bias）；3．检出征候偏倚 Detection signal bias，也称暴露偏倚 Unmasking bias；4．无应答偏倚 Non-respondent bias ；5．错误分类偏倚 Misclassification bias

（二）信息偏倚 Information bias 1．暴露怀疑偏倚 Exposure suspicion bias；2．回忆性偏倚 Recall bias；3．调查偏倚 Investigation bias；4．测量偏倚 Measurement bias （三）混杂偏倚 Confounding bias

产生这种差异的原因有两个方面：一是机遇（chance），二是偏倚， 三十、作为潜在的混杂因素（potential confounding factors）必须具备以下三个特征： （1）混杂因素必须是所研究疾病的危险因素；（2）混杂因素必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；（3）混杂因素不应是暴露因素与疾病因果链上的一个中间环节。 三十一、队列研究的特点Characteristics of Cohort Study 1．研究的方向Observational direction：属于前瞻性研究 Prospective study；2．研究的方法：Method of study 属于观察性研究 Observational study；3．研究对象分组 Allocation of participants, randomized block 要设置对照组，并按研究对象的有、无或暴露强度的高低进行分组，而不是按是否患病进行分组；4．从“因”到“果”的研究 From cause to results ；5．观察疾病自然史 To observe natural history of disease；6．结果比较 Comparison of study results比较两组研究对象发病（死亡）率的差异。 三十二、队列研究的应用范围 Application of Cohort Study 1．验证病因假设 To verify hypothesis of pathogenic agents；2．考核疾病的防治效果 To evaluate the effectiveness of the prevention and cure of diseases；3．观察暴露因素与多种疾病的相关关系 To observe the relationship between a risk factor and multiple diseases；4．揭示疾病的自然史及其规律 To reveal the natural history and the regularity of disease development 三十三、影响队列研究样本的因素 The factors to influence sampling size 1． P0：对照组所研究疾病的发病率（死亡率）Incidence rate or mortality in unexposed group 发

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病率越接近50%，所需要研究的人数越少。2．P1：暴露组所研究疾病的发病率（死亡率）Incidence rate or mortality in unexposed group d＝P 1－P0 ：暴露组的发病率（死亡率）一对照组发病率（死亡率）之差。d越大，所需观察人数越少。3．RR：相对危险度 Relative risk RR值越大，所需观察人数越少。4．显著性水平α：第Ⅰ类错误，即假阳性率，将α值定义为0.05，即估计的错误，概率≤5%，错误率越低，样本越大。5．β：第Ⅱ类错误，把握度（power）即检验的效率，把握度＝1－β，如把握度＝0.9（β＝0.1）则有90%把握发现暴露与疾病的联系。把握度越高，样本含量越高。 三十四、队列研究的优点 Merits of Cohort Study 1．在疾病发生前按暴露的有无分组，无回忆偏倚。2．可计算发病率，能测量特异危险度和相对危险度，可以充分而直接地分析病因的作用。3．可调查一种暴露与多种疾病的关系，并能了解疾病自然史。4．暴露因素的作用分成等级，可进行剂量反应关系分析。 三十五、队列研究的缺点 Demerits of Cohort Study 1．观察的时间长、浪费人力、花费高，所需样本量大。2．准备工作较繁重，设计的科学性要求高，实施难度大。3．暴露的人年计算复杂。4．不适于罕见病研究。 三十六、实验流行病学的特点 Characteristics of Experimental Epidemiology 1．属于实验法 To be belong to experimental method 人为施于实验组某种干预措施，并非观察法。2．设置对照组：To be set up controls两组人群的特征、特性应相似，均衡性好，分析时可进行可比性检验。3．实验因素是干预性措施 Intervention measurement 必须有对个人或者社区的干预性措施作为处理因素，可以是治疗某病的药物、干预的方法措施、预防某种疾病的疫苗等。 三十七、筛检的目的和意义Purpose and Significance of Screening Test （一）将可疑患该病的人与实际无病的正常人区分开 To detect the presence of a specific disease （二）筛检疾病的高危因素，保护高危人群To screen the high risk factors and protect population at high risk

（三）了解疾病的自然史 To understand the natural history of disease 三十八、应用筛检的原则 Principles of Screening Application （一）筛检的疾病是当地一个重大的公共卫生问题 The disease of being screened is a vital problem of public health the locality

（二） 具备有效的治疗或预防方法 The disease of effective prevention and treatment

（三） 该病有进一步确诊的方法与条件The disease of further definite diagnosis methods and

conditions

（四） 该病的自然史明确 The disease of a clear and definite natural history

（五） 该病具有较长的潜伏期或领先时间 The disease of a long latent (incubation) period or a

lead time

（六） 预期有良好的筛检效益 A good anticipate（expect）benefit of disease 三十九、病例对照研究估计暴露与疾病的联系强度用何指标？为什么不用RR值来估计？其意义如何？ 因为病例对照研究一般无暴露组和非暴露组的观察人数，不能直接计算发病率，故不能直接分析RR，只能计算比值比来代替相对危险度，即用病例组和对照组的两个暴露率之比来估计相对危险度。 四十、关于OR值 1、临床医师欲探索某病的病因，在以医院为基础进行病例对照研究时，一般不能计算出RR，但可以计算出疾病组暴露比数与对照组暴露比数之比，称之为比数比（比值比）或优势比（odds vatio,OR）。

2、OR值的意义：OR=1表示暴露与疾病无关联；当OR﹥1时，说明暴露使疾病的危险度增加，称为正关联，是疾病的危险因素；当OR﹤1时，说明暴露使疾病的危险度减少，称为负关联，即暴露因素对疾病有保护作用。 四十一、病例对照研究资料分析的基本步骤： 1、整理成四格表；2、联系的显著性检验：检验病例组与对照组有暴露史的病例差异是否有显著性，常用2

的检验方法是X检验。3、联系强度检验：用相对危险度（RR）的估计值比值比（OR），OR不同数值范围表

(1±1.96/﹁)

明不同程度的危险性。4、OR95%可信区间：OR。 四十二、为考核某药物的临床疗效，现有212名病人分成2组，按样本含量的计算，需要162名研究对象，应将哪些病人排除？应采用哪一种合适的方法进行随机分组？怎样分组？ 应从中排除不能评定的对象、能够评定但不合格的对象、资料不全而无法分类的对象，还应排除因死亡、不合作、管理问题、保密性、自发无应答而不能纳入研究的对象和因无法完成研究要求、资料缺失而不能完成研究的对象。宜采用简单随机化的方法进行分组。按出生年月随机化的具体方法是将纳入试验的合格研究对象依先后顺序编号，再从随机数字表中的任意行或任意列作为起点得到一个随机数，依次取其表中的序列数字，与纳入的研究对象编号配对，并列出样本的随机分配表格。

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