糖尿病肾病中医病因病机之探析

糖尿病肾病中医病因病机之探析

专业：中医内科学 姓名：张晓国 学号：201210511814 摘要：糖尿病肾病是现代医学名，DN在中医古籍中并无独立病名记载，但对其已有一定认识，并有消渴、脾瘅、消肾的记载。本文从糖尿病肾病病性为本虚标实证、脾肾亏虚是糖尿病肾病发病之本、糖尿病病变的脏腑主要与肺、脾、肾相关、痰瘀互结贯穿糖尿病肾病整个发展过程四个方面浅谈DN的发病机制，对DN的发生发展有较全面的认识，指导临床诊治。

关键词：糖尿病肾病，脾瘅

引言：糖尿病肾病(DN)属于糖尿病严重的微血管并发症之一，是临床常见的继发性肾脏病，是目前导致终末期肾病的主要病因，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。据统计糖尿病肾病占糖尿病患者死亡率的60％ ，糖尿病患者一旦发生肾脏损害，若控制不好，肾损害发展速度较快而进入终末期——尿毒症期，此时患者必须接受透析或肾脏移植治疗。近年来，随着人类寿命的延长以及生活水平的提高，糖尿病患者人数明显增多，DN的发病率也随之呈上升趋势，因此，DN的早期发现及治疗问题备受国内外医学界的高度重视，特别是早期诊断和治疗。DN的发病机制复杂，目前尚未明确。近年来研究表明，DN的发病是由糖代谢异常（多元醇通路和蛋白激活酶C(PKC)的激活、蛋白质的过度非酶糖基化）、血流动力学改变、脂代谢紊乱、细胞因子等多种因素综合作用的结果[1]。肾素血管紧张素系统（RAS）异常也是重要的参与因素，肾脏血流动力学改变以及肾小球内的高压力、高灌注、

高滤过与其密切相关。其他如胰岛素抵抗[2]也是DN发生发展的重要因素之一。

l 对DN中医病名的认识

糖尿病肾病是现代医学名，DN在中医古籍中并无独立病名记载，但对其已有一定认识，并有消渴、脾瘅、消肾的记载。据其临床表现多认为属中医“水肿”、“尿浊”、“关格”等范畴。如《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”经文提示以下意义：一、脾瘅是以口甘为主要特征的疾病，瘅者热也，脾瘅即是脾热；二、脾瘅是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三、脾瘅可以转化为消渴，或者说脾瘅是消渴之先兆病症；四、消渴可用佩兰治疗，以祛浊清热。《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 《灵枢·五变》云：“肾脆则善病消瘅”。《千金要方》记载：“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生。”《圣惠方》指出：“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也。”故后世医家认为本病的形成多与禀赋不足，五脏柔弱，情志失调，过食肥甘厚腻，劳伤太过，肾元亏虚相关。《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阙不利，水流聚于体内而出现水肿。”近年来，大多学者通过对DN的深入研究。认为其病位在肾，故把消渴病日久出现的水肿、胀满、

尿浊、关格等统称为消渴病肾病，此病名越来越为更多的人所接受。 2 糖尿病肾病病性为本虚标实证

糖尿病肾病属中医消渴病并发症，它的病因同消渴病．与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦太过等密切相关；病位在肾，涉及五脏六腑。其病机为本虚标实，本虚为气阴两虚、脾肾气虚、五脏气血阴阳俱虚；标实为血瘀、痰浊、水湿、浊毒、湿热等。临床多虚实互见。其发展规律为：燥热伤津耗气一阴虚或气虚一气阴两虚一阴损及阳，阴阳两虚，而瘀血、水湿、痰浊等标证贯穿糖尿病肾病整个发展过程。由此，可以看到其中医病机演变特点：消渴日久，在气虚、阴虚、阳虚等本虚的基础上，血瘀、痰浊贯穿疾病始终，肾络微型瘢瘕形成，虚实夹杂，伴随疾病发展，肾元虚损，气血不足，浊毒内魉。倪斌[3]认为：DN的主要病位在肾，肾元不足是本病发生及发展的主要病机特点。南征教授[4]首次以“消渴肾病”命名，创立“毒损肾络”的病机学说，认为毒邪损伤肾络贯穿DN始终。

3 脾肾亏虚是糖尿病肾病发病之本

糖尿病病变的脏腑主要与肺、脾(胃)、肾相关。尤其以脾肾更为重要。肾为先天之本，主藏精，为封藏之本，脾为后天之本，主运化。先天之精和后天之精是相互资助，相互促进的。先天之精的充沛。须得到后天之精的不断充养，而后天之精的运化，又须借助先天之精活力的推动，故有“脾阳根于。肾阳“之说，二者相辅相成，共同维持生命活动。脾为气血生化之源，不论是多食甘美，饮食失节还是情志刺激．暴怒伤肝等．都会使脾胃受损，首先影响运化功能，使脾脏不

能散精．不能将水谷之精微七输于肺，肺津干涸，化燥生热。故可见口渴喜饮之症；同时。脾虚不能为胃行其津液．不能滋润于胃，胃阴不足，虚火内生。则消谷善饥；脾虚失其健运，不能转输水谷精微．精浊不分，统摄尤权．反而随尿液排出．则出现尿浊、尿甜。脾主升清，脾虚其气不升反而下降，精微物质趋下，故小便频数而蟹多；水谷精微不能濡养伞身肌肉，故形体消瘦。脾虚日久及肾，肾气亏虚．失于封藏．精关不固。精微下泄随小便排出而形成尿浊(即蛋白尿)。蛋白尿的出现，是糖尿病肾病临床诊断的标志；消渴日久。累及阳气．肾阳虚弱．失其主水之职．不能蒸腾，气化失常．膀胱开合不利，水道不畅。故水湿潴留而泛溢肌肤。则出现水肿等症状。水肿的出现常是糖尿病肾病病情加重的主要标志。同时，先天禀赋不足，是DN重要的内在因素，而肾为先天之本，先天之病，当责之于肾，肾为阴阳之地、水火之脏，肾阴、肾阳亦称元阴、元阳，这就相当于西医所讲的遗传因素。在糖尿病肾病的漫长发展过程中。先天禀赋不足，后天脾胃受损，容易导致DN。糖尿病肾病伤津耗气日久又伤及脾肾，导致脾肾更加亏虚，阴损及阳，最终导致肾阴阳俱虚证。疾病由脾累及到肾时。疾病已经很严重。《论治要诀》云：“三消久而小便不臭，仅作甜气，在尿中滚涌，更有浮溺如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”此时阴阳气血俱虚，这也符合DN由轻转重，由浅入深，“五脏之伤，穷必及肾”的慢性演变过程，也符合中医“久病及肾”的病变规律。由此可见，脾肾亏虚是糖尿病肾病发病的根本，是发病的关键。

4 痰瘀互结贯穿糖尿病肾病整个发展过程

痰湿是水液代谢障碍而产生的病理产物，而又是致病因素，痰湿的产生是由于脾虚不能运化水湿．肾虚不能蒸腾气化、输布津液，津凝、水阻导致痰浊潴留，痰湿粘滞，致病缠绵难愈，遂成为DN不易蠲除之因。消渴日久损及阳气，阳虚寒凝则血瘀；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺朝百脉，痰阻脉道，血行不畅而致血瘀，故日：“久病多瘀”；久病必虚，气为血之帅，气虚不能推动血液运行而为血瘀；阴虚火旺则煎熬津液，血行艰涩而为瘀。同时，痰湿与瘀血可以互为因果。相互影响，若治疗不当，痰瘀互结会越来越重，病情也会逐渐加重。DN是慢性进行性损害，痰瘀贯穿DN的整个病程。在早期，热邪伤阴耗气，致使气阴两伤，经脉失养，且久遭熏灼，使经脉不和，络脉瘀阻，阴虚内热，炼液成痰，水液代谢失常，痰湿内停；至中期，气血逆流。肌肤充血．血脉不活，痰瘀互结，阴损及阳，阳虚水泛，后天中焦受损，脾虚湿困，运化失常，不能升清而精微下注，痰湿内停，加之血瘀阻络，痰瘀互结更损肾络；晚期时，气血阴阳俱虚，水湿内停，肾元虚损。气机逆乱，痰湿瘀血互结，浊毒内留。三焦闭塞。五脏受累，中焦失和，不能交通上下，终成关格．终成关格。长期的临床研究表明：糖尿病肾病多因消渴日久及脾肾，脾肾阴阳两伤，痰浊瘀血阻络而成。DN临床多表现为虚实夹杂，这与其病性本虚标实有关，虚则以脾肾亏虚为本，实则以痰浊、痰湿、血瘀为标，且贯穿糖尿病肾病整个发展过程．故治疗上宜用扶正祛邪、攻补兼施的方法，在不同阶段，扶正与祛邪有不同偏蓐。辨证施治加减用药，共同达到治疗糖尿病肾病之目的。

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱 病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》说：“ 问曰，上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾 ”。糖尿病肾病重在防治，如何调理人体的阴阳平衡，让疾病不要发生或是在疾病早期得到控制是我们应该努力做的。

参考文献

[1]Boyd-white，J,Williams JC.Effect of cross-linking in matrix permeab111ty:A Model for AGE-modified basement membranes[J].Diabetes，1996,45:348.

[2]林善琰.糖尿病肾病发展发病机制的研究进展[J].中华内科杂志，2001,40（11）：782-783.

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