湖北省卫生计生委科研项目 申请书附件5

附件5

申请编号 所属学科 申报类别

湖北省卫生计生委科研项目

申 请 书

（

上册）

项目名称：

项目类型：重点项目（创新团队项目□ 重点支撑项目□）

面上项目□ 青年人才项目□ 血防专项□ 指定性项目□ 指导性项目（非资助）□

申报单位： 申 请 人： 联 系 人： 联系电话：

起止年限：2017年1月至20 年 月

湖北省卫生计生委 制

2016年8月

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填 报 说 明

一、填写申请书前，请先查阅《湖北省卫生计生委科研项目管理办法》和省卫计委当年下发的申报通知。对申请书各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。

二、申请书为A4纸，请按此规格打印装订。

三、申请书栏目中有多项选择时，请在相应选择项前打勾。 四、封面“项目编号”栏请勿填写，项目“所属学科”分类按中华人民共和国国家标准GB/T13745-92学科分类版本填写到三级学科，“申报类别”按“1.重点 2.一般 3.青年人才4.血防专项5护理专项6.采供血专项7.指定性项目8.指导性项目（非资助）”选择填写。

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一、基本信息

項目 信息 所属学科 请严格按照通知附件8中的学科分类与预计研究年限 (三级分类) 代码填写 名 称 通讯地址 邮 编 □部属 □省属 医疗机构 □军队所属 □市县所属 组织机构代码 □其他 项目申报单位 □省属卫生机构 卫生机构 □市县所属卫生机构 单位类别 高校 科研机构 单位上级主管部门 合作 单位 序号 1 2 3 姓 名 学 历 职 称 手机 □驻汉部省属高校 □市州所辖区省属高校 □部省属 □市属 单 位 名 称 性别 □男 □女 出生年月 年 月 主要研究领域 身份证号 E-mail 承担课题 国家级（ ）项 省部级（ ）项 参加课题 国家级（ ）项 省部级（ ）项 组织机构代码 组织机构代码 组织机构代码 项目名称 项目 申请人 近三年承担或参加课题情況 近五年来有何科研获奖情况 项目活动类型 预期成果 □应用基础研究 □应用研究 □技术开发与推广研究 □其它 □新技术 □新产品 □新方法 □技术标准 □专利 □论文 □专著包 □计算机软件 □其他 项目经费 万元 万元 万元 经费预算 万元 匹配经费 其他经费 3

项目摘要 (400字以内) 参加单 总人辅助 高级 中级 初级 博士后 博士生 硕士生 位数 数 人员 其中 在读 姓 名 性别 课 题 本 单 组 位 成 信 员 息 （不 含项 目 负责人） 外 单位成 员 出生 职 称 学位 年月 工 作 单 位 每年参项 目 加月数 分 工 4

二、承诺书

1.申请人承诺：

我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好全程监督检查。若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。

申请者（签字）： 年 月 日

2.申报单位承诺：

我单位已按此次《申报通知》的要求，对本申报书的各项内容进行了认真审核，情况属实并同意申报。申请项目如获资助，我单位将根据《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，按照本申报书和正式立项通知签署项目合同书，并严格履行相应义务。如果信息失实、项目执行中出现违约行为，我单位将承担违约责任。

申报单位法人（签章）： 申报单位（公章） 年 月 日

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