病理生理考试必备

1．健康（health:健康不仅是没有疾病或病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。 2．疾病（disease:疾病是在一定条件下受病因的损害作用，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。 3．病因:能够引起疾病并赋予该疾病特征性的因素称为病因。 4．致病条件:能够促进或阻碍疾病发生发展的因素称为致病条件。 5．诱因:能够促进疾病发生发展的因素称为诱因。

6．基因病(gene disease):是指基因本身突变、缺失或其表达调控障碍引起的疾病。

7．分子病(molecular disease):是指由于DNA遗传性变异引起的一类蛋白质异常为特征的疾病。 8．受体病:由于受体基因突变使受体缺失、减少或结构异常而致的疾病称受体病。

9．脑死亡(brain death):机体作为一个整体功能永久性停止的标志是全脑功能的永久性消失。目前一般均以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准。

1.跨细胞液（transcellular fluid）:跨细胞液是组织间液中的极少部分分布于一些密闭腔隙（关节囊、颅腔、胸腔、腹腔等）中，是由上皮细胞分泌产生的，为一特殊部分，也称第三间隙液。

aquaporins(AQP):水通道蛋白是一组广泛存在于生物界的构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。

1.hypovolemic hyponatremia:低容量性低钠血症又称为低渗性性脱水，其特点是失Na+多于失水，血清Na+浓度〈130mmol/L，血浆渗透压〈280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。

1.hypervolemic hyponatremia:高容量性低钠血症又称为水中毒，其特点血清Na+浓度〈130mmol/L，血浆渗透压〈280mmol/L，是由于过多的水分在体内潴留造成细胞内、外液量都增多，并引起重要器官功能障碍。

1.hypovolemic hypernatremia:低容量性高钠血症又称为高渗性性脱水，其特点是失水多于失Na+，血清Na+浓度〉150mmol/L，血浆渗透压〉310mmol/L，细胞外液量和细胞内液量均减少。 6.edema:过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。

7.凹陷性水肿 (pitting edema):组织间隙中积聚的液体超过胶体网状物的吸附能力时，形成游离的液体，后者在组织间隙中具有高度的移动性，当液体积聚到一定量后，用手指按压该部位皮肤，游离液体便从按压点向周围散开，形成凹陷，称为凹陷性水肿，又称为显性水肿。

8.低钾血症和缺钾:低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol/L,缺钾是指细胞内钾和机体总钾量的缺失．

9.异位钙化:在高钙或高磷血症时，体内多处可形成钙化，如血管壁、关节周围、软骨、肾、鼓膜钙化等，这些钙化灶引起相应器官的功能损害。

1.酸碱平衡紊乱 (acid-base disturbance):病理情况下引起的酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致内环境酸碱稳态破坏而产生pH异常的情况。

2.Hendrson--Hasselbalch方程式:pH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]=pKa+lg[HCO3-]/αPaCO2 3.阴离子间隙 (anion gap,AG):AG指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。

4.混合型酸碱平衡紊乱 (mixed acid-base disturbance):两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在的状况。 5.AG增高型代谢性酸中毒:指除含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。

6.AG正常型代谢性酸中毒:当血浆HCO3-浓度降低，同时伴有CL-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高血氯性代谢性酸中毒。 7.反常性酸性尿:碱中毒时尿液一般呈碱性，但在缺钾等引起的代谢性碱中毒时，在远曲小管因Na+-H+交换加强，导致肾泌H+增多，故尿呈酸性，称之为反常性酸性尿。

8.反常性碱性尿:酸中毒时尿液一般呈酸性，但在高血钾引起的代谢性酸中毒（亦见于肾小管性酸中毒）时，远曲小管上皮Na+-K+交换增强，导致肾泌H+减少，尿液呈碱性，故称之为反常性碱性尿。

9.浓缩性碱中毒 （contraction alkalosis）:指体内HCO3-总量无明显改变，因细胞外液减少而造成血浆HCO3-浓度升高。如使用髓袢利尿剂和脱水时，致细胞外液量减少，而溶质包括HCO3-被浓缩而浓度升高，可形成浓缩性碱中毒。

1．Hypoxia:当组织得不到充足的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能、甚至形态结构均发生异常变化的病理过程称为缺氧。 2．血氧容量 (oxygen binding capacity in blood,CO2max)P);100ml血液中血红蛋白为氧充分饱和时的最大带氧量，取决于血红蛋白的质和量；该项指标反映血液的携带氧的能力（正常值为20ml/dl）。

3．血氧含量（oxygen content in blood, CO2）:为100ml血液实际的带氧量，主要取决于氧分压和氧容量（CaO2通常为19ml/dl，CvO2通常为14ml/dl）。

4．HB氧饱和度 （oxygen saturation of hemaglobin,SO2）:血红蛋白结合氧的百分数，SO2主要取决于氧分压。

5．Hypotonic hypoxia and hypoxmia:以PaO2降低为基本特征的缺血，称为低张性缺氧。低氧血症是指血氧含量降低，故低张性缺氧又称为低张性低氧血症。

6． Respiratory hypoxia:由肺的通气功能或换气功能障碍致PaO2降低和血氧含量不足称为呼吸性缺氧。 7． Cyanosis:当毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度超过5g/dl时，皮肤粘膜呈青紫色，称为发绀。 8．Hemic hypoxia:由于血红蛋白质或量改变，以致血液携带氧的能力降低而引起的缺氧称之血液性缺氧。

9．肠源性紫绀(enterogenous cyanosis):当食用大量含硝酸盐的腌菜后，经肠道细菌将硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者被吸收而导致高铁血红蛋白血症，因高铁血红蛋白呈棕褐色，称之为肠源性紫绀。

10．循环性缺氧(circulatory hypoxia):指组织血流量减少使组织供氧不足所引起的缺氧称为循环性缺氧，又称为低动力性缺氧。 11.Histogenous hypoxia:在组织供氧正常情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧称为组织性缺氧，或称为氧利用障碍性缺氧。 12．Atmospheric hypoxia:指大气PO2降低导致吸入气的PO2降低，在肺泡进行气体交换的氧不足，从而使PO2降低，氧从血液向组织弥散速度减慢，组织氧供应不足而引起的缺氧。

13．Ischemic hypoxia:由于动脉压降低或动脉阻塞造成组织灌流量不足称之为缺血性缺氧。 14．Congestive hypoxia:因毛细血管床淤血或静脉血回流受阻所造成的组织缺氧称之为淤血性缺氧。 15．Histotoxic hypoxia:因毒性物质抑制细胞生物氧化引起的缺氧称为组织中毒性缺氧。

1.发热（fever）:由于致热原的作用使体温调节中枢调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.50C）称为发热。

2.过热(hyperthermia):是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官异常等原因造成的机体产热与散热失平衡而引起的一种被动性体温升高。

1.发热激活物:激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质称为发热激活物。

干扰素（interferon:是一种具有抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质，主要由白细胞产生，有多种亚型，与发热有关的是IFNα和IFNγ。 1.退热期:高温持续期后，由于激活物、EP及发热介质的消除，体温调节中枢的调定点返回到正常水平，皮肤血管进一步扩张，散热增强，产热减少，体温下降，逐渐恢复到正常调定点相适应的水平，这段时期称为退热期。 1应激（stress:应激是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。 应激原 (stressor:凡是能够引起应激反应的各种因素皆可称为应激原。

全身适应综合征（general adaptation syndrome, GAS:GAS是对应激反应所导致各种各样的机体损害和疾病的总称。可分为警觉期、抵抗期、衰竭期三期。

1.急性期反应蛋白 (acute phase protein, AP):应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白。属分泌型蛋白质。

热休克蛋白 (heat-shock protein, HSP):是指由应激原诱导生成或作为细胞固有组分的一组细胞内蛋白质，主要用于帮助新生蛋白质的正确折叠、移位和受损蛋白质的修复和移除，从而在分子水平上起防御保护作用。

应激性溃疡 (stress ulcer):是指病人在遭受各类重伤（包括大手术）、重病或其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。

微循环（microcirculation）：微循环一词是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位。

心源性休克：由于急性心泵功能衰竭或严重的心律紊乱而导致的休克称之为心源性休克。

自身输血（self blood transfusion）：当机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节使得小静脉和肝、脾储血库收缩，减少血管床内容纳的血量以增加回心血量和维持动脉血压。

自我输液（self transfusion）：在休克初期，由于毛细血管前阻力大于毛细血管后阻力，致毛细血管静水压降低，使得组织液进入毛细血管增加以增加回心血量称之为自我输液。

心肌抑制因子（myocordial depressant factor MDF）：胰腺在缺血缺氧时，其外分泌腺细胞中所含的组织蛋白酶逸出细胞外分解组织蛋白所产生的一种小分子多肽。

休克肺（shock lungs）：严重休克病人晚期，在脉搏、血压和尿量平稳以后，出现以进行性低氧血症及呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭称之为休克肺。

（或严重休克病人晚期，由于肺泡—毛细血管膜广泛受损，引起的急性呼吸衰竭称之为休克肺。）（或由休克引起的ARDS。）

休克肾（shock kidneys）：由休克所产生的急性肾功能衰竭称为休克肾，在早期为功能性肾功能衰竭，晚期为器质性肾功能衰竭。 休克（shock）：休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要器官的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）:DIC是一种在致病因子的作用下，以凝血系统被激活并引起微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而导致出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血的一个病理过程。

全身性shwartzman反应(general Shwartzman reaction，GSR):给动物静脉内注射小剂量内毒素，间隔24小时给同一动物静脉内再次注射内毒素时，由于该动物单核吞噬细胞系统功能已处于封闭状态，致使该系统清除激活的凝血因子能力降低，并无法使内毒素灭活而引起DIC。

代偿型DIC:在DIC过程中，凝血因子及血小板的消耗与生成基本保持平衡状态。

血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）:将血浆标本加入鱼精蛋白后，如此血浆标本中有纤维蛋白单体与X碎片形成的可溶性复合物，则鱼精蛋白使X碎片与纤维蛋白单体分离，后者自我聚合而出现絮状凝固，是一种检查FDP特别是纤维蛋白单体与X碎片的定性试验，一般DIC早期呈阳性。

FDP:即纤维蛋白（原）降解产物，是纤维蛋白溶解酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原后产生的各种片段。这些片段具有妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶和降低血小板粘附、聚集功能。

微血管病性溶血性贫血:在DIC早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当血流中的红细胞流进网孔时，可粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击，可引起红细胞破裂。因此其外周血中可见到裂体细胞。

缺血-再灌注损伤：组织器官缺血后恢复血流，缺血性损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤。 钙反常：预先用无钙溶液灌流组织器官后，再用含钙溶液灌流引起的组织细胞损伤称为钙反常。

Oxygen paradox：氧反常，指用低氧溶液灌注组织器官后，再恢复正常氧供引起的组织细胞损伤，称为氧反常。 pH反常：缺血引起组织酸中毒，再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒反而加重细胞损伤，称为pH反常 Free radical：自由基，外层轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团或分子的总称。

活性氧：化学性质较基态氧活泼的含氧物质称为活性氧。包括氧自由基和非氧自由基的含氧产物（如1O2）。

粘附分子：指由细胞合成的，可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间粘附，对维持细胞完整和信号转导有重要作用的一大类分子的总称，如整合素、选择素、CAMs等。

心肌顿抑：遭受短时间缺血损伤的心肌在血流恢复或基本恢复一段时间内出现可逆性收缩功能降低。 钙超载：各种原因引起的细胞内钙含量异常增多，并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。

10.no-reflow phenomenon：无复流现象，指结扎冠状动脉造成局部缺血，再开放结扎动脉恢复血流，部分缺血区并不能得到充分血液灌流的现象。

11.再灌注性心律失常：在再灌注过程中出现的心律失常称为再灌注性心律失常，其中以室性心律失常如室性心动过速和心室颤动最为多见

.受体减敏：受体减敏是指由于受体结构或调节功能的变化，使靶细胞对配体的反应性减弱或消失。 受体上调 ：受体上调指由于受体数量增多使靶细胞对配体的刺激反应过度。 受体下调：受体下调指由于受体数量减少使靶细胞对配体刺激的反应减弱或消失。

G protein coupling receptors：G蛋白偶联受体，是各种与G蛋白偶联并经其进行信号转导的膜受体的统称，它们在结构上的共同特征是由单一肽链7次穿越细胞膜，构成7次跨膜受体。

Toll样受体：为Ⅰ型膜蛋白，其胞内部分与IL-1受体明显同源，在信号转导方面也相似，属于TLR/IL-1R超家族。是一类与病原体识别相关的受体，多种病原体及其产物感染人体后，可通过该受体家族成员激活细胞内的信号转导通路，在病原体感染引起的免疫反应和炎症反应中起重要作用。

6．显性负性作用（dominant negative effect）：某些信号转导蛋白突变后不仅自身无功能，还能抑制或阻断野生型信号转导蛋白的作用，这种作用被称为显性负性作用。

细胞凋亡（apoptosis）：内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程 细胞坏死（necrosis）：细胞在受到严重损伤后发生的死亡。

凋亡小体（apoptosis body）：细胞发生凋亡时胞膜皱缩内陷、分隔包裹胞浆形成的泡状小体。

凋亡蛋白酶（caspases）：特异性水解天冬氨酸、水解蛋白质结构，形成凋亡小体

凋亡信号转导(apoptosis cellular signal transduction)：凋亡诱导因素作用于细胞后转化为细胞凋亡信号并通过胞内不同途径，激活细胞死亡程序的过程。

细胞凋亡的恶性网络假说（deteterious network hypothesis）

[答案要点]： 氧化损伤，钙稳态失衡，线粒体损伤在细胞凋亡发生上可单独启动，又可联合作用，是许多细胞凋亡诱导因素的共同通路，这一假说称为细胞凋亡的恶性网络学说。

凋亡指数（apoptosis index)发生凋亡的细胞核数/100细胞核

激活诱导的细胞死亡(activation-induced cell death)：细胞在被激活后不但不发生增殖，反而发生死亡。如CD4+淋巴细胞因HIV感染激活后发生凋亡

心力衰竭（heart failure）:各种原因引起心脏泵功能障碍，心输出量绝对或相对减少，不能满足组织代谢需要的一种病理过程。 充血性心力衰竭（congestive heart failure）: 心力衰竭时，由于心输出量不能与静脉回流相适应，故血液可在静脉系统中淤积。当心力衰竭呈慢性经过时，往往伴有血容量和组织间液的增多，并出现水肿。

低输出量性心力衰竭(low output heart failure):心衰时，心输出量低于正常，见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。 高输出量性心力衰竭(high output heart failure):心衰时，心输出量较发病前有所下降，但其值仍属正常，甚或高于正常，称高输出量性心力衰竭；常见发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病如甲状腺机能亢进症、严重贫血、维生素B1缺乏病和动静脉瘘等。 向心性肥大 (concentric hypertrophy) :长时期压力负荷（后负荷 ）的增大，使心肌纤维呈并联性增生、室壁增厚、心腔无明显扩大。 离心性肥大(eccentric hypertrophy):长时期容量负荷（前负荷）的增大，使心肌纤维串联性增生，心腔明显扩大。

心室顺应性(Ventricular compliance):心室在单位压力变化下所引起的容积改变（dP/dV），心室顺应性下降可诱发或加重心力衰竭。 心肌重构(myocardical remodelling):心竭时为适应负荷的增加，心肌及间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化称为心肌重构。

端坐呼吸（orthopnea）:心衰病人平卧可加重呼吸困难被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。

夜间阵发性呼吸困难(paroxysmcal nocturnal dyspnea): 心衰病人夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳喘后缓解，称为夜间阵发性呼吸困难，是左心衰竭的典型表现。

心性哮喘（cardiac asthma）:心衰病人夜间入睡后可发生突然发作的呼吸困难，若发作时伴有哮鸣音，称为心性哮喘。

心源性休克(cardiogenic shock):由于急性、严重心力衰竭时心输出量急剧减少，动脉血压下降，组织灌流量显著减少，机体表现的休克状态。

respiratory failure:呼吸衰竭，由于外呼吸功能严重障碍，使动脉血氧分压低于正常范围，伴或不伴有二氧化碳分压升高的病理过程。 restrictive hypoventilation:限制性通气不足，吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足。 obstructive hypoventilation:阻塞性通气不足，由于气道狭窄或阻塞所引起的通气障碍。

functional shunt:功能分流，病变部分肺泡通气/血流比例显著降低，使流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入到动脉血内，类似于动静脉短路。

dead-space like ventilation:死腔样通气，病变部分肺泡血流减少，通气/血流比例显著大于正常，这样肺泡的通气不能被充分利用。 true shunt:真性分流，病变肺泡完全失去通气功能但仍有血流，使流经的血液完全未经气体交换而掺入动脉血内，类似于解剖分流，如肺实变或肺不张等。

pulmonary encephalopathy:肺性脑病，由呼吸衰竭引起的脑功能障碍，病人可表现为一系列神经精神症状如定向、记忆障碍、精神错乱、头痛、嗜睡、昏迷等。

肺循环短路:从右心射出的血液在流经肺时完全未经气体交换而返回到左心称为肺循环短路。

等压点:呼气时，气道内压是正压，压力从小气道到中央气道逐渐下降，在呼出的气道上必然有一部位气道内压与胸内压相等，称为等压点。

ARDS:急性呼吸窘迫综合征，是各种原因引起的肺泡毛细血管膜损伤所致的外呼吸功能严重障碍而发生的以急性呼吸衰竭为特点的临床综合征，主要表现为进行性呼吸困难和低氧血症。

false neurotransmitter(假性神经递质):假性神经递质，苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，它们的化学结构和真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极其相似，但生理效能却远较真性神经递质低，称之为假性神经递质。 hepatic encephalopathy:肝性脑病，是指继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。

氨基酸失衡:严重肝病患者，血浆中BCAA水平下降，而AAA含量增加，是肝性脑病发生的机制之一。

hepatorenal syndrome:肝肾综合症，是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾衰及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。

．氨中毒学说:由于肝功能严重受损使尿素合成障碍或氨的产生过多导致血氨水平升高，增高的血氨可以透过血脑屏障进入脑组织，引起肝性脑病发生。

假性神经递质学说:由于假性神经递质（苯乙醇氨和羟苯乙醇氨等）在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递发生障碍，而引起中枢神经系统的功能障碍。

hepatic failure :肝功能衰竭，肝功能不全的晚期阶段，由于肝实质细胞和枯否细胞功能障碍而引起的一种临床综合症，主要表现为肝性脑病和肝肾综合症。

急性肾功能衰竭（ARF）：由于GFR急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合症。

肾前性急性肾功能衰竭:指使有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素均会导致肾灌流不足，致肾小球滤过率下降，而发生急性肾功能衰竭。

肾性急性肾功能衰竭：肾本身的一些器质性病变和肾毒物引起的急性肾小管坏死等引起肾小球滤过率下降而致的急性肾功能衰竭。 肾后性急性肾功能衰竭：由于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻引起的急性肾功能衰竭。

氮质血症(azotemia)：肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿酸、尿素、肌酐等在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加（400mg/l）。

原尿回漏:ARF时肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂，尿液经断裂的基膜扩散到肾间质，使间质水肿，并压迫肾小管和肾小管周围的毛细血管，使肾小管受压，阻塞加重，称原尿回漏。

矫枉失衡(trade-off):指机体GFR降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一受到损害。

健存肾单位(intect nephron):在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存部分肾单位轻度受损或仍属正常称之为健存肾单位，其发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿。

慢性肾功能衰竭（CRF):任何疾病使肾单位发生进行性破坏，在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定、因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍 全身炎症反应综合征(SIRS):指感染及非感染因素作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合症

代偿性抗炎反应综合征(CARS):指感染或创伤时机体释放抗炎介质过量引起免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应。 MSOF:]主要指严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内出现两

个或两个以上系统、器官衰竭，主要出现在急性危重病中，此

时体内的病理生理变化复杂，治疗比较困难，是一种危重的临床综合症。

双相迟发型MSOF:在创伤、失血、休克后1~2天内，病人经处理后发病过程中有一稳定的缓解期，但很快迅速发生败血症，又相继发生多系统器官衰竭，病情发展中呈双相，有两个高峰。

单相速发型MSOF:在休克和创伤后12~36小时发生呼吸衰竭，继之发生其他器官系统的功能障碍和衰竭，病变的进程只有一个时相，即只有一个高峰。

细菌移位:指肠内细菌透过肠黏膜侵入血液循环（门V循环或体循环），并在远隔器官和组织中生长繁殖，产生有害作用的过程。 非菌血症性临床败血症:有些MODS病人虽有败血症的症状，但临床找不到感染病灶或血培养阴性，甚至有时MODS出现在感染病原灶被消灭以后，因此此类MODS又被称为非菌血症性临床败血症。

MODS:是指在各种急性危重疾病时某些器官不能维持其自身功能，从而出现器官功能障碍，不能维持内环境稳定的综合症。 肠源性感染:有些MODS病患无明显的感染病灶，但血培养肠道细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称肠源性感染。

1．简述健康和疾病的含义。

[答案]健康和疾病是一组对应的概念，两者之间缺乏明确的判断界限。一般认为一个人的健康不仅是指没有疾病，而且是身体上、精神上、社会环境的适应上均良好的状态。健康的相反面即是疾病，一般认为在致病因素的作用下，机体发生损伤与抗损伤反应，而且表现出自稳调节紊乱的异常生命活动现象。 2举例说明因果交替规律在发病学中的作用。

[答案]原始病因作用于机体，引起机体的变化，前者为因，后者为果；而这些变化又作为发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替转化，推动疾病的发展。例如暴力作为原始病因引起机体创伤，机械力是因，创伤是果，创伤又引起失血等变化，进而造成有效循环血量减少，动脉血压下降等一系列后果。如此因果不断交替，成为疾 病发展的重要形式。 3．举例说明损伤与抗损伤规律在发病学中的作用。

[答案]疾病发展过程中机体发生的变化基本上可分为损伤和抗损伤过程，两 者相互对立，它是疾病发展的基本动力，它们间的力量对比影响疾病的发展方向和转归。损伤强于抗损伤时，疾病循着恶性螺旋向恶化方面发展；反之，则向恢复健康方面发展。损伤和抗损伤虽然是对立的，但在一定条件下，它们又可相互转化。例如失血性休克早期，血管收缩有助于动脉血压的维持，保证重要器官的血供，但收缩时间过久，就会加剧组织器官的缺血缺氧，使休克恶化造成组织细胞的坏死和器官功能障碍。 4．什么是脑死亡？试述脑死亡的诊断标准。

[答案]机体作为一个整体功能的永久性停止的标志是全脑功能的永久 性消失，即整体死 亡的标志是脑死亡。目前一般以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准。判定脑死亡的根据是：①不可逆昏和大脑无反应性；②呼吸停止，进行15分钟人工呼吸仍无自主呼吸；③颅神经反射消失；④瞳孔散大或固定；⑤脑电波消失；⑥脑血液循环完全停止(脑血管造影)。 5．为什么心跳停止不作为脑死亡的诊断标准，而把自主呼吸停止作为临床脑死亡的首要指标。

[答案]虽然脑干是循环心跳呼吸的基本中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准，近年来，呼吸心跳都可以用人工维持，但心肌因有自发的收缩能力，所以在脑干死亡后的一段时间里还可能有微弱的心跳，而呼吸心须用人工维持，因此世界各国都把自主呼吸停止作为临床脑死亡的首要指标，不把心跳停止作为临床脑死亡的诊断标准。 1.试述低容量性低钠血症对机体的影响及其机制。

[答案要点] ①.失钠＞失水，细胞外液减少并处于低渗状态，水分从细胞外液向细胞内转移，致使细胞外液量进一步减少，易发生低容量性休克。②.血浆渗透压降低，无口渴感，早期ADH分泌减少，形成多尿和低比重尿，晚期血容量显著降低时，ADH释放增多，出现少尿和尿比重升高③.细胞外液低渗，水分向细胞内转移，血浆渗透压升高，组织间隙移入血管内，产生明显的失水体征。④.经肾失钠过多的患者，尿钠含量增加（＞20mmol/L），肾外原因所致者，因低血容量致肾血流量减少而激活RAAs，尿钠含量减少（＜10mmol/L＝。

试述高容量性低钠血症对机体的影响及其机制。

[答案要点] ①.水潴留使细胞外液量增加，血液稀释。②.细胞外液低渗，水分向细胞内转移，引起细胞内水肿 ③.细胞内外液容量增大，易致颅内压升高，严重时引起脑疝。④.细胞外液低渗，ADH释放减少，尿量增加（肾功能障碍者例外），尿比重降低。 2.试述低容量性高钠血症对机体的影响及其机制。

[答案要点] ①.失水＞失钠，细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢，引起口渴。②.细胞外液容量减少，渗透压升高，ADH分泌增加，因而尿量减少，尿比重增高。③.细胞外液高渗，致使细胞内液向细胞外转移，使细胞脱水、皱缩，严重患者因颅骨与脑皮质间的血管张力加大，可导致静脉破裂而出现局部脑出血和蛛网膜下腔出血。④.由于细胞内液向细胞外液转移以及醛固酮分泌增加，有助于血容量恢复，故血液浓缩及外周循环衰竭远比低容量性低钠血症为轻。 1.为什么等容量性低钠血症患者仍有尿钠排出增加？

[答案要点] ①.等容量性低钠血症虽名为等容，实际上其体液容量可以扩张。容量的扩张引起ANP释放，后者使GFR升高，并抑制肾小管对Na+的重吸收。②.容量的扩张可减少近曲小管对Na+的重吸收。③.细胞外液容量的扩张使醛固酮分泌减少，故远曲小管对Na+的重吸收减少。

1.长期使用β受体阻滞剂的患者，为什么易发生高钾血症？

[答案要点] β受体阻滞剂通过抑制Na+—K+—ATP酶活性，使细胞摄钾减少。 1.长期使用利尿剂（除安体舒通、氨苯喋啶外）的病人，为什么易发生低钾血症？

[答案要点] ①.利尿剂引起远端流速增加。②.利尿后血容量减少引起的继发性醛固酮分泌增多。③.利尿引起的氯缺失，后者使远端肾单位的钾分泌持续增多。

2.试述低钾血症的心电图特征性改变及其机制．

[答案要点] ①.T波低平：T波反映心室肌的3相复极化，低K+血症时膜对K+的通透性降低，使3期复极化过程延缓，故T波低平。 ②.出现u波：低钾血症时对Purkinje纤维的影响大于对心室肌的影响，使Purkinje纤维的复极化过程延长大于心室肌的复极化过程，故出现u波。③.ST段下移：低钾血症使膜对K+的通透性降低，平台期出现Ca2+内向电流的相对增大ST段不能回到基线而呈下移斜线状。 ④.QRS波增宽：低钾血症时，传导性降低使心室肌去极化过程减慢，故QRS波增宽。 1.低钾血症和严重高钾血症均可导致骨骼肌弛缓性麻痹，其机制有何异同？

[答案要点] ①.同——均使骨骼肌兴奋性降低。②.异——低钾血症为超极化阻滞；严重高钾血症为去极化阻滞。 9.低钾血症和轻度高钾血症均可导致心肌兴奋性升高的机制是什么？

[答案要点] 低钾血症时，心肌细胞膜对钾通透性降低，使膜电位负值减小，膜电位与阈电位距离减小，心肌兴奋性升高。轻度高钾血症时，膜内外钾浓度差减小，静息时钾外流减少，膜电位负值变小，膜处于部分去极化状态，故心肌兴奋性升高。 10.在紧急处理高钾血症时，为什么常静注钙制剂和高张碱性含钠溶液（如5%NaHCO3）？

[答]其目的是为了对抗高K+的心肌毒性作用。①.钙制剂：细胞外Ca2+浓度升高，使心肌细胞阈电位上移，有利于恢复心肌细胞的兴奋性；增加细胞膜内外Ca2+浓度差，进入细胞内Ca2+量增多，增强心肌收缩性。 ②.高张碱性含钠溶液：增加细胞膜内外Na+浓度差，0期除极速度和幅度增加，有利于改善心肌传导性；碱性溶液注入后，促进K+转移入细胞内；此外高张溶液可起到暂时稀释作用。 11.充血性心衰病人，为什么易产生低镁血症？

[答案要点] ①.摄入不足。②.肠粘膜淤血水肿致镁吸收不良。③利尿剂的使用，肾排镁增加。④继发性醛固酮分泌增多，使肠道吸收镁减少，也使远曲小管及髓袢重吸收镁减少。

12．低钾血症、高镁血症和高钙血症都有骨骼肌兴奋性降低，其电生理机制有何不同？

[答案要点] ①.低钾血症时，骨骼肌细胞膜电位负值增大，Em--Et距离增大，处于超极化状态，使骨骼肌兴奋性降低。

②高镁血症时，Mg2+竞争性抑制Ca2+进入神经轴突，使Ach释放减少，Mg2+抑制终板膜上Ach受体敏感性的作用增强，抑制神经肌肉的兴奋性传递。 ③高钙血症时，Ca2+阻滞Na+内流，使阈电位上移，加大了Em与Et的距离，使骨骼肌兴奋性降低。 13．慢性肾功能衰竭患者为什么易发生低钙血症？但临床上此类患者的低钙血症的症状又不明显，为什么？

[答案要点] ①.慢性肾功能衰竭患者产生低钙血症机制：血磷升高，妨碍肠钙吸收，VitD羟化障碍；骨抗PTH；肠钙吸收减少。 ②.慢性肾功能衰竭患者常伴有代谢性酸中毒，酸性环境结合钙的解离度高，血中游离钙无明显降低，故低钙血症的症状不明显。 14．试述低镁血症引起神经-肌肉和中枢神经系统应激性增高的机制。

[答案要点]①Mg2+竞争性抑制Ca2+进入轴突的作用减弱，Ach释放增多。②Mg2+抑制终板膜上Ach受体敏感性的作用减弱。③减弱了Mg2+对神经-肌肉应激性的抑制作用。④能量代谢障碍。⑤ Mg2+阻滞中枢兴奋性N-甲基-D天冬氨酸的作用减弱。 15．试述低镁血症引起血压升高的机制。

[答案要点] ①低镁血症时，离子泵失活，细胞内Na+和Ca2+升高，K+降低。 ②内皮细胞通透性升高，血管平滑肌细胞增生和重构，血管中层增厚、僵硬。

③出现胰岛素抵抗和氧化应激增强。④增加血管活性的内皮素、儿茶酚胺生成增加，扩血管的PGI2产生减少。 16．试述血清镁水平降低可加速动脉粥样硬化形成的机制。

[答案要点] ①低镁血症可导致内皮功能紊乱，使NF-κB、黏附分子、细胞因子、生长因子、血管活性介质、凝集蛋白的产生增加。②内皮氧化电位增大，LDL氧化（OX-LDL）修筛增强。③单核细胞趋化、迁移至动脉壁，摄取OX-LDL，并释放PDGF和IL-1等促进炎症，导致动脉粥样硬化斑块的形成。

1.试述引起代谢性酸中毒的原因及其血气分析参数的变化。

[答案要点] （一）引起代谢性酸中毒的原因有：⑴.固定酸产生过多； ⑵.固定酸排泄障碍； ⑶.HCO3-丢失过多； ⑷.高血钾； ⑸.外源性固定酸摄入过多。（二）代谢性酸中毒的血气分析变化为：HCO3-原发性降低，AB、SB、BB值均降低，AB＜SB，BE负值增大，pH下降，通过呼吸代偿，PaCO2继发性下降。 2.代谢性酸中毒时机体是如何进行代偿调节的？

[答案要点] ⑴.血液及细胞内的缓冲作用：H++HCO3-→H2CO3→CO2+H2O H++Buf--→Hbuf,细胞内外K+-H+交换,进入细胞内H+被细胞内缓冲系统缓冲。⑵.肺的代偿调节:H+浓度增加,刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢,呼吸加深加快,使血中H2CO3(PaCO2)继发性降低。⑶.肾的代偿调节：代谢性酸中毒时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强，肾泌H+及泌NH4+及回收HCO3-增加，使血浆HCO3-浓度有所恢复。

3.酸中毒时对机体有哪些影响？

[答案要点] ⑴.中枢神经系统功能障碍，严重的呼吸性酸中毒可引起CO2麻醉及肺性脑病。⑵.心血管系统：可产生心律失常，心肌收缩力降低及血管对儿茶酚胺的反应性降低。⑶.高钾血症。⑷.其它：酸中毒可损害血管内皮细胞，启动凝血系统，促进血液流变学障碍；可使溶酶体膜稳定性降低，溶酶释放，细胞受损。

4.慢性肾功能衰竭的早期和晚期均产生代谢性酸中毒，其发生机制有何不同？

[答案要点] 慢性肾衰早期产生的酸中毒主要是肾小管上皮细胞泌H+产NH3和重吸收NaHCO3减少所致，Na+、水排出增多，因而细胞外液容量有所减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使NaCL滞留，发生高血氯性酸中毒。晚期发生酸中毒是因肾小球滤过率降至正常人的20%以下时，血浆中非挥发性酸代谢产物，特别是硫酸、磷酸等在体内蓄积，发生AG增高性代谢性酸中毒。 5.慢性阻塞性肺疾患病人常发生何种酸碱失衡？其血气分析参数有何变化？

[答案要点] 慢性阻塞性肺疾患病人常发生慢性呼吸性酸中毒。其血气分析参数变化为：PaCO2原发性增高，pH降低，通过肾代偿后，SB、AB、BB值均升高，AB＞SB，BE正值增大。 6.幽门梗阻病人为什么易发生代谢性碱中毒？

[答案要点] 呕吐是幽门梗阻病人的主要表现，由于频繁呕吐 ⑴失H+；⑵失K+；⑶失CL-；⑷细胞外液容量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统

7.对盐水反应性碱中毒患者，为什么给予等张或半张盐水后便能使代谢性碱中毒得到纠正？

[答案要点] ⑴.扩充了细胞外液容量，消除了“浓缩性碱中毒”成分的作用；⑵.有效循环血量得到恢复，增强肾小管重吸收HCO3-的因素已不存在，血浆中过多的HCO3-从尿中排出；⑶.远端肾单位小管液中CL-含量增加，则使皮质集合管分泌HCO3-增强。 8.血钾、血氯浓度与酸碱失衡有何联系？为什么？

[答案要点] 高血钾与高血氯均可引起代谢性酸中毒；低血钾和低血氯均可引起代谢性碱中毒。因血钾浓度的改变会影响细胞（包括肾小管上皮细胞）内外K+-H+交换,血氯浓度的改变则影响远端肾小管内CL--HCO3-的交换。 9.在各种单纯性酸碱失衡中血浆中HCO3-浓度有何变化？

[答案要点] 代谢性酸中毒时，血浆中HCO3-原发性降低，代谢性碱中毒时，血浆中HCO3-原发性升高；慢性呼吸性酸中毒时，血浆中HCO3-呈代偿性升高，慢性呼吸性碱中毒时，血浆HCO3-则呈代偿性降低。 10.试述判断单纯性酸碱失衡的病理生理基础。

[答案要点]..通过血气分析测得Hendrson—Hasselbalch方程式中三个变量后，作如下分析：

⑴.根据pH或H+浓度的变化，判断是酸中毒还是碱中毒；⑵.根据病史和原发性失衡的因素，判断是代谢性还是呼吸性酸碱失衡； ⑶.根据代偿情况（代偿方向、代偿极限等），判断是单一性还是混合性酸碱失衡。 1．缺氧可分为几种类型？各型的血氧变化特点是什么？

[答案要点] 根据缺氧的原因和血氧变化特点，一般将缺氧分为低张性、血液性、循环性和组织性缺氧等四种类型，其血氧变化特点如下表：

缺氧类型 PaO2 SaO2 CO2max CaO2 A-VO2 低张性缺氧 ↓ ↓ N ↓ ↓或N 血液性缺氧 N N ↓或N ↓或N ↓ 循环性缺氧 N N N N ↑ 组织性缺氧 N N N N ↓ ↓降低 ↑升高 N正常 2．试述CO中毒引起缺氧的机制。

[答案要点] (1) CO与Hb的亲合力比氧大210倍，Hb与CO结合形成碳氧血红蛋白而失去携带氧的能力；

(2) CO抑制红细胞内糖酵解，使2，3-DPG生成减少，氧离曲线左移，氧合血红蛋白中的氧不易释出，加重组织缺氧。 (3) 当CO与Hb分子中某个血红素结合后,将增加其余三个血红素对氧的亲和力,使氧离曲线左移。 3．简述循环性缺氧的机制及血氧变化的特点。

[答案要点] 单纯性循环性缺氧时，动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量是正常的。由缺血或淤血造成的血流缓慢，使血液流经组织毛细血管的时间延长，细胞从单位容量血液中摄取的氧量增多，致静脉血氧含量降低，动-静脉血氧含量差增大；但由于供应组织的血液总量降低，弥散到组织细胞的总氧量仍不能满足细胞的需要而发生缺氧。

4．试述氰化物中毒引起缺氧的机制。

[答案要点] 氰化物中毒可致最典型的组织中毒性缺氧。各种氰化物如HCN、KCN、NaCN、NH4CN等可由消化道、呼吸道或皮肤进入体内，迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合为氰化高铁细胞色素氧化酶，使之不能还原成还原型的细胞色素氧化酶，以致呼吸链中断，组织不能利用氧而引起缺氧。

5．低张性缺氧时呼吸系统的代偿反应的机制和意义是什么？

[答案要点] 肺通气量的增加是低张性缺氧最重要的代偿反应。其机制是：当动脉血氧分压低于8.0kPa时可刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性地引起呼吸加深加快，使肺通气量增加。

意义：⑴ 呼吸加深加快可把原来未参与呼吸的肺泡调动起来，以增大呼吸面积，增加氧的弥散，使动脉血氧饱和度增大。 ⑵ 使更多的新鲜空气进入肺泡，提高肺泡气氧分压，进而增加PaO2。 ⑶ 胸廓运动增强，胸腔负压增大，回心血量增多，进而增加心输出量及肺血流量，有利于血液摄取和运输更多的氧。 6．试述低张性缺氧时循环系统的变化。

[答案要点] 代偿反应：⑴ 心输出量增加。由心率加快、心肌收缩力增强、静脉回流量增加所致；⑵ 血流重新分布。皮肤、腹腔内脏骨骼肌和肾的血流量减少，心和脑供血量增多；⑶ 肺血管收缩。可能与电压依赖性钾通道介导的细胞内钙升高、交感神经兴奋、缩血管物质释放增加有关，这有利于维持V/Q正常比值；⑷ 组织毛细血管密度增加，有利于氧向组织细胞弥散。

损伤性变化：⑴ 肺动脉高压。加重右心室负荷，久之造成肺心病，右心肥大甚至右心衰竭。⑵ 心肌缩舒功能降低。⑶ 心律失常 。严重缺氧可引起窦性心动过缓、期前收缩，甚至发生心室纤颤致死。⑷ 回心血量减少。进一步降低心输出量，使组织供血、供氧量减少。

7．缺氧时组织细胞有哪些变化？

[答案要点] 代偿性反应：⑴ 细胞利用氧的能力增强：慢性缺氧时线粒体数目和膜的表面积增加，呼吸链中的酶（琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶）含量增加，活性升高，使细胞利用氧的能力增强；⑵ 无氧酵解增强：ATP/ADP的比值降低激活磷酸果糖激酶，使糖酵解增强，有助于补偿能量不足；⑶ 肌红蛋白增加：增加氧在体内的贮存，在氧分压进一步降低时，肌红蛋白可释放一定量的氧供细胞利用；⑷ 低代谢状态：代谢耗能过程减弱，有助于在缺氧条件下生存。

损伤性变化：⑴ 细胞膜的损伤 ：因细胞膜离子泵功能障碍，膜通透性增加，膜流动性降低和膜受体功能障碍，使膜电位下降、ATP含量降低。⑵线粒体的损伤：缺氧抑制线粒体的呼吸功能，使ATP生成减少，严重时可见结构损伤（线粒体肿胀、嵴崩解、外膜破碎和基质外溢等）。⑶ 溶酶体的变化：酸中毒和钙超载可使溶酶体膜磷脂分解、通透性增加、甚至破裂，大量溶酶释出，造成广泛的细胞损伤。

8．试述慢性缺氧引起肺动脉高压的机制。

[答案要点] ⑴ PaO2降低引起交感神经兴奋，儿茶酚氨释放增多使肺小动脉收缩（后者α-肾上腺素受体密度较高）； ⑵ 活性物质失平衡：缺氧时肺血管内皮细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞等合成、释放多种血管活性物质，其中缩血管物质（ET-1、TXA2、AngⅡ）多于舒血管物质（NO、PGI2），使肺小动脉收缩；⑶ 电压依赖性钾通道介导的细胞内钙升高：缺氧抑制肺动脉平滑肌电压依赖性钾通道（KV）α亚单位mRNA和蛋白质的表达，促进血管平滑肌细胞去极化，从而激活电压依赖性钙通道开放，钙内流增加，引起肺血管收缩；⑷ 肺血管重塑：钙内流可导致肺血管重塑，表现为血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大增生；血管壁中胶原和弹性纤维沉积，使血管增厚变硬，肺血流阻力增加。 9 试述缺氧时心肌舒缩功能障碍的发生机制。

[答案要点] ⑴ 缺氧使心肌ATP生成减少，能量供应不足；⑵ ATP不足引起心肌细胞膜和肌浆网钙转运功能障碍，心肌钙转运和分布异常；⑶ 慢性缺氧时，红细胞代偿性增多，血液黏度增高，心肌射血阻力增大；⑷ 严重缺氧可造成心肌收缩蛋白的破坏，心肌挛缩或断裂，使心肌舒缩功能障碍。此外，缺氧产生的乳酸酸中毒亦可抑制心肌的舒缩功能。 10 试述缺氧时红细胞内2，3-DPG含量升高的机制及其意义。

[答案要点] ⑴ 生成增加：1）缺氧时脱氧Hb增多可引起红细胞内游离的2，3-DPG减少，使其对磷酸果糖激酶和二磷酸甘油酸变位酶（DPGM）的抑制作用减弱；2）缺氧时代偿性肺通气量增加引起的呼吸性碱中毒以及脱氧Hb偏减性，使pH增高，进而激活磷酸果糖激酶使糖哮解加强；⑵ 分解减少：pH增高可抑制2，3-DPG磷酸酶（2，3-DPGP）的活性，使2，3-DPG分解减少。意义：缺氧时，红细胞内2，3-DPG增加，使氧离曲线右移，血红蛋白与氧的亲和力降低，有利于结合的氧向细胞释放。

11 试述缺氧引起脑水肿的机制。

[答案要点] ⑴ 缺氧直接扩张脑血管，增加脑血流量和脑毛细血管内压，组织液生成增加；⑵ 缺氧导致的代谢性酸中毒可增加毛细血管通透性；⑶ 缺氧导致ATP生成减少，细胞膜钠泵功能障碍，细胞内钠水潴留；⑷ 脑充血和脑水肿是颅内压升高，后者压迫脑血管加重脑缺血、缺氧。

1.体温升高是否就是发热？为什么？

[答案要点] 体温升高并不都是发热。体温上升只有超过0.50C才有可能成为发热。但体温升高超过正常值0.50C，除发热外还可见于过热和生理性体温升高。发热是指由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高；而过热是指是由于体温调节障碍导致机体产热与散热失平衡而引起的被动性的体温升高；生理性体温升高是指在生理条件下，例如月经前期或剧烈运动后出现的体温升高超过正常值0.50C。这后两种体温升高从本质上不同于发热。 2．发热与过热有何异同？

[答案要点] 发热与相同点为：①两者均为病理性体温升高；②体温均高于正常值0.50C。发热与过热不同点为：①发热是由发热激活物经内生致热原引起的体温调节中枢的体温调节定点上移，而过热是由产热、散热障碍或体温调节障碍，下丘脑体温调定点并未上移；②发热时体温升高不会超过体温调定点水平，而过热时体温升高的程度可超过体温调定点水平；③从体温升高机制来说，发热是主动性体温升高，而过热是由于体温调节障碍引起的被动性体温升高。 3．试述TNF与发热的关系。

[答案要点] TNF是重要的EP之一，是由巨噬细胞或淋巴细胞分泌的一种小分子蛋白质，能为多种外致热原如内毒素诱生。一般剂量［50-200ng/(kg.w)］rTNFα给家兔注射可引起单峰热。大剂量［10μg/(kg.w)］TNF则引起双峰热。TNF在体内和体外都能刺激IL-1的产生。体外实验表明，重组的TNF能激活单核细胞产生IL-1。TNF不耐热，70C 30min可失活。 为什么发热时机体体温不会无限制上升？

[答案要点] 在体温上升的同时，负调节中枢也被激活，产生负调节介质，进而限制调定点的上移和体温的升高。正负调节相互作用的结果决定体温上升的水平。因而发热时体温很少超过41C，这是机体的自我保护功能和自稳调节机制作用的结果，具有重要的生物学意义。

内毒素激活产内生致热原细胞的方式有哪些？

[答案要点] 有两种方式：⑴ 在上皮细胞和内皮细胞首先是LPS与血清中LPS结合蛋白（LBP）结合，形成复合物，然后LBP将LPS转移给可溶性CD14（sCD14），形成LPS-sCD14复合物在作用于细胞受体，使细胞活化。⑵在单核细胞/巨噬细胞则LPS与LBP形成复合物后，再与细胞表面CD14（mCD14）结合，形成三重复合物，从而启动细胞内激活。较大剂量的LPS可不通过CD14途径直接激活单核巨噬细胞产生EP。

目前研究表明NO与发热有关，其机制可能有哪些？

[答案要点] ⑴ 通过作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温上升；⑵ 通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加；⑶ 抑制发热时负调节介质的合成与释放。

体温上升期有哪些主要的临床特点？为什么会出现这些表现？

[答案要点] 主要的临床表现是畏寒、皮肤苍白，严重者出现寒战和鸡皮。由于皮肤血管收缩血流减少表现为皮肤苍白。因皮肤血流减少，皮温下降刺激冷感受器，信息传入中枢而有畏寒感觉。鸡皮是经交感神经传出的冲动引起皮肤立毛肌收缩所致。寒战是骨骼肌不随意的节律性收缩，是由寒战中枢的兴奋引起，此中枢位于下丘脑后部，靠近第三脑室壁，正常时被来自于POAH的热敏神经元的神经冲动所抑制，当POAH受冷刺激时，这种抑制被解除，随即发生寒战。 试述高热稽留期的体温变化及其机制。

[答案要点] 当体温调节到与新的调定点水平相适应的高度，就波动于较高水平上，这段时期就称为高温持续期，称为高峰期或高热稽留期。此期病人自觉酷热，皮肤发红、干燥。病人的中心体温已达到或略高于体温调定点新水平，故下丘脑不再发出引起“冷反应”的冲动。皮肤血管有收缩转为舒张，浅层血管舒张使皮肤血流增多，因而皮肤发红，散热增加。因温度较高的血液灌注使皮温升高，热感受器将信息传入中枢而使病人有酷热感。高热时水分经皮肤蒸发较多，因而，皮肤和口舌干燥。 试述体温下降期的体温变化及其机制。

[答案要点] 此期机体的体温开始下降。机体经历了高温持续期后，由于激活物、EP及发热介质的消除，体温调节中枢的调定点返回到正常水平。由于血液温度高于调定点的阈值，故热敏神经元的放电增强，使散热增加，患者皮肤血管扩张，汗腺分泌增加，由于冷敏神经元活动受抑制而使产热减少，体温开始下降，逐渐恢复到正常调定点相适应的水平。

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发热时机体心血管系统功能有哪些变化？

[答案要点] 体温每升高10C，心率增加18次/分。这是血温增高刺激窦房结及交感肾上腺髓质系统的结果。心率加快可增加每分心输出量，是增加组织血液供应的代偿性效应，但对心肌劳损或有潜在性病变的病人，则因加重心肌负担而诱发心力衰竭。寒战期动脉血压可轻度上升，是外周血管收缩，阻力增加，心率加快，使心输出量增加的结果。在高峰期由于外周血管舒张，动脉血压轻度下降。但体温骤降可因大汗而失液，严重者可发生失液性休克。 应激反应对机体是有利还是有害？为什么？

[答案要点] 在机体遇到有害因素时发生应激反应，可提高机体的准备状态，有利于机体进行战斗或逃避，有利于在变动环境中维持机体的自稳态，增强机体的适应能力。但应激原作用过强或持续时间过长，可导致机体发生疾病，甚至死亡。 试述全身适应综合征的概念和分期。

[答案要点] GAS是对应激反应所导致各种各样的机体损害和疾病的总称。可分为警觉期、抵抗期、衰竭期三期。

⑴ 警觉期：是机体保护防御机制的快速动员期，以交感-肾上腺髓质系统的兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的分泌增多。 ⑵ 抵抗期：表现为以肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应，对特定应激原的抵抗程度增强，但同时机体的防御贮备能力消耗，对其他应激原的抵抗力下降。

⑶ 衰竭期：表现为肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降，机体的抵抗能力耗竭，应激反应的负效应陆续出现。

1.应激时下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴兴奋的基本效应有哪些？

[答案要点] ⑴ 中枢效应：HPA轴兴奋释放的中枢介质为CRH和ACTH，特别是CRH，它可能是应激时最核心的神经内分泌反应。CRH的功能：①刺激ACTH的分泌进而增加GC的分泌；②调控应激时的情绪行为反应，适量的CRH增多可促进适应，使机体兴奋或有愉快感；但大量的CRH的增加，特别是慢性应激时的持续增加则造成适应机制障碍，出现焦虑、抑郁、食欲性欲减退等；③促进内啡肽的释放；④促进蓝斑-交感-肾上腺素能神经元的活性。

⑵ 外周效应：糖皮质激素（GC）的分泌增多是应激的一个最重要的反应，对机体抵抗有害刺激起着极为重要的作用；但慢性应激的GC的持续增加也对机体产生不利影响。有利影响：①升高血糖；②维持循环系统对儿茶酚胺的反应性；③抗炎、抗过敏。不利影响：①抑制免疫反应；②抑制生长发育；③抑制性腺轴；④抑制甲状腺轴。 1.热休克蛋白的来源和功能有哪些？

[答案要点] 来源：应激原诱导生成，或作为细胞的结构蛋白在应激原作用下生成增加。

功能：主要用于帮助新生蛋白质的正确折叠、移位和受损蛋白质的修复或移除，可增强机体对多种应激原的耐受能力，如HSP合成的增加可使机体对热、内毒素、病毒感染、心肌缺血等多种应激原的抵抗能力增强。 1.什么是急性期反应蛋白？其生物学功能如何？

[答案要点] 应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白。其生物学功能为：⑴ 抑制蛋白酶；⑵ 清除异物或坏死组织；⑶ 抗感染、抗损伤；⑷ 结合、运输功能。 1.试述应激性溃疡的发生机制。

[答案要点] ⑴ 胃粘膜缺血，这是应激性溃疡形成的最基本的条件；⑵ 胃腔内H+向粘膜内的反向弥散，这是应激性溃疡形成的必要条件；⑶ 其他：如酸中毒；胆汁返流等。

7．如何理解应激时免疫系统除受神经内分泌的调控外，又反过来参与对应激的调控？

[答案要点] 免疫系统受应激时的神经内分泌的调控（免疫细胞上有参与应激反应的大部分激素及神经递质的受体）：急性应激反应时，免疫功能增强；持续强烈的应激反应造成免疫功能抑制等。免疫系统参与对应激时神经内分泌的调控主要是通过免疫细胞产生的各种神经内分泌激素和细胞因子而发挥作用。

1.失血性休克早期机体有哪些代偿适应性改变？并简述其产生机理。

[答案要点]

（1）微静脉、肝储血库收缩、增加回心血量、维持动脉血压：自我输血

（2）组织液返流入血↑：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感，导致γa>γv→capH.P↓→自我输液。 （3）醛固酮、ADH↑,钠水重吸收，增加循环血量 （4）A—V短路开放，保证血液及时回心

（5）全身血液重分布：皮肤、腹腔脏器和肾血管收缩、脑动脉、冠状动脉无明显改变→保证心脑血供。

1.试述休克缺血性缺氧期微循环改变的机制及临床特点。

[答案要点]（1）在休克缺血性缺氧期全身小血管（心、脑除外）如小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，其中主要是毛细血管前阻力增加显著，大量真毛细血管网关闭，组织灌流量减少，出现少灌少流，灌少于流的情况。（2）导致微循环持续痉挛的始动因素是休克动因引起交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺的释放增加；其他体液因子如血管紧张素II、加压素、血栓素A2、内皮素、心肌抑制因子等也促使血管收缩。（3）临床特点：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、烦燥不安，血压不会下降但脉压差减小。

2.试述休克淤血性缺氧期微循环及组织灌流变化的特点。

[答案要点]（1）休克期时，微动脉和后微动脉的痉挛较休克初期有所减轻，此时毛细血管后阻力大于毛细血管前阻力，微循环多灌少流，灌大于流，血液淤滞。（2）现认为休克期微静脉往往扩张而并非持续收缩，微循环的淤滞是由于微静脉端血流缓慢，红细胞聚集，白细胞滚动，粘附，贴壁嵌塞，血小板聚集等而致毛细血管后阻力大于前阻力，此时组织处于严重低灌流状态，缺氧更为加重。 1.试述休克淤血性缺氧期微循环淤滞的机制。

[答案要点]（1）酸中毒：缺血缺氧→酸中毒→血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低。（2）局部代谢产物↑：组胺、激肽，K+等增多，导致血管扩张。（3）内毒素：引起血管扩张、持续低血压。（4）血液流变学改变：休克期白细胞滚动，贴壁，粘附于内皮细胞上，增加了毛细血管后阻力。此种粘附受细胞表面粘附分子所介导。此外还有血液浓缩，粘度增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集等都造成微循环血流变慢。

1.为何称休克晚期为难治期，并简述其机制。

[答案要点]休克进入晚期即微循环衰竭期，由于发生DIC及生命重要器官功能衰竭，故而难治。（1）DIC：原因由于血流动力学的改变即血细胞血小板聚集，血液粘度增高，血液处于高凝状态；和休克动因直接启动凝血系统如感染、创伤等。后果：微栓塞致回心血量减少，出血加重循环障碍，器官栓塞加重功能障碍等。（2）重要器官功能衰竭：微栓塞以及持续低血压引起心、脑、肝、肺、肾功能障碍，尤其是许多体液因子如溶酶体酶加重重要生命器官的不可逆损伤。 2.休克时细胞会发生哪些损害？

[答案要点]（1）细胞膜的变化：出现离子泵功能障碍，水、Na+和Ca++内流，细胞内水肿。（2）线粒体变化：线粒体肿胀、氧化磷酸化障碍、能量物质进一步减少。（3）溶酶体变化：溶酶体酶释放，引起细胞自溶，激活激肽系统形成MDF。 1.休克一旦发生DIC，为什么会使病情恶化？

[答案要点]（1）DIC时微血栓阻塞了微循环通道，使回心血量锐减。（2）凝血及纤溶过程中的产物例如激肽、FDP等，增加了血管通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱。（3）DIC时出血，导致循环血量进一步减少，加重了循环障碍。

（4）DIC时器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。 1.试述休克时，心功能障碍的发生机制

[答案要点]（1）冠状动脉血供减少：由于血压降低以及心率加快致心舒期缩短。（2）交感-肾上腺髓质系统兴奋→心率加快→心肌耗氧增加。（3）酸中毒、高血钾使心肌收缩性减弱。4）MDF对心肌的抑制。（5）心肌内的DIC使心肌受损。 （6）细菌毒素（如内毒素）对心肌的损伤。 1.休克的正确补液原则是什么？并简述其机理。

[答案要点]（1）休克正确的补液原则是：需多少补多少。（2）机理：所谓需多少应包含：向体外丧失的部分体液，由于血管床容量扩大的部分，微循环淤滞的部分以及血浆外渗的部分。

1.

动脉血压高低可否作为判断休克发生与否的指标？为什么？

[答案要点]休克的本质是微循环灌流量的急剧减少而引起的微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍。在休克早期，虽然微循环障碍已产生，但机体通过各种代偿使动脉血压不降低，但此时休克已发生。因此动脉血压高低不能作为判断休克发生与否的指标，但可作为判断休克严重程度的指标。 2.在休克治疗中，使用血管活性药物的原则是什么？

[答案要点]（1）使用血管活性药物的目的是提高组织微循环的灌流量。（2）必须在纠正酸中毒的基础上使用。 （3）对低排高阻型休克或应用缩血管药物后血管高度痉挛的患者，可选用血管扩张剂，但一定要在充分扩容的基础上使用。

（4）对过敏性休克、神经源性休克或高动力型休克的病人可选用缩血管药物。

1．DIC的临床特征。

（1）出血（2）休克（3）器官功能障碍（4）微血管病性溶血性贫血 2．试说明休克与DIC之间的相互关系。 （1）休克可引起DIC

①休克动因的作用：如内毒素、创伤等启动内、外凝系统 ②缺氧、酸中毒→损伤血管内皮

③血液流变学改变：流速↓、血粘度↑血细胞血小板聚集 ④应激反应→高凝状态⑤TXA2与PGI2失衡⑥MC障碍 （2）DIC可引起休克

①回心血量↓

a.微血栓阻塞微血管b.出血c.微血管通透性↑ ②冠脉内血栓形成引起心功能障碍 ③外周阻力↓

a.缓激肽↑b.补体↑c.FDP↑

3．试述感染性休克的病人易伴发DIC的可能机制。 [答案要点]

在感染性疾病中，内毒素可通过多途径引起DIC

（1）致血管内皮受损： a.激活XII，启动内凝b.表达TF，启动外凝

（2）激活血小板导致血小板粘附、活化、聚集 （3）损伤白细胞，诱导TF表达

（4）本身作为异物颗粒，激活XII，启动内凝 4．试述DIC的发生机制。

（1）组织严重破坏、组织因子大量入血、启动外凝 见于：产科意外、外科手术及创伤、肿瘤组织大量破坏等 （2）血管内皮受损，激活XII，启动内凝

见于：感染性疾病（细菌、病毒、原虫等感染）休克和高热、中暑等。 （3）血小板被激活，血细胞大量破坏 血小板被激活引起血小板聚集

红细胞破坏释放出ADP和红细胞膜磷脂 白细胞破坏释放出组织因子 （4）促凝物质入血： 例如：异物颗粒、蛇毒等。

5．试述肝功能严重障碍患者为何易诱发DIC

肝功能严重障碍患者体内凝血、抗凝血、纤溶等发生紊乱所以易诱发DIC即：

（1）肝脏合成抗凝血酶III↓、PC↓、纤溶酶原↓

（2）肝C灭活Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa,Ⅻa能力↓（5）处理乳酸能力↓，形成酸中毒。

（3）肝炎病毒等激活凝血因子（4）肝C大量坏死，释放组织凝血活酶（因子III）样物质 6．试述DIC患者发生出血的机制：

（1）各种凝血因子、血小板因大量消耗而明显减少

（2）纤溶系统同时被激活，纤溶酶增加，使得纤维蛋白凝块溶解，同时纤溶酶还可水解因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅱ，Ⅻa等使之进一步减少。（3）FDP形成：可抑制纤维蛋白单体的聚合、抑制血小板粘附、聚集和抗凝血酶作用。

7．为什么机体酸中毒的病人容易发生DIC？

（1）酸中毒可损伤血管内皮细胞，启动内源性和外源性凝血系统引发DIC；

（2）血液PH↓，可引起凝血因子的酶活性↑，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集性加强，使血液处于高凝状态，易引起DIC。

8．在DIC这一病理过程中，可能出现哪些类型的缺氧？并简述其缺O2的原因和机制。 （1）低张性缺氧：

a.DIC→休克→休克肺→肺的顺应性↓→限制性通气功能障碍

b.肺血管微血栓形成→部分肺泡血流↓→V/Q↑→死腔样通气

（2）血液性缺氧：微血管病性溶血性贫血，使血红蛋白数量↓，血液携氧减少而致缺氧（3）循环性缺氧：

a.可由于冠脉DIC→心功能障碍而发生全身性循环性缺氧 b.局部DIC而致局部循环性缺氧

（4）组织性缺氧：DIC→休克→细胞损伤→线粒体呼吸功能障碍 9．产科意外为何易引起DIC

（1）产科意外（胎盘早剥、宫内死胎等）时，损伤组织或细胞表面暴露出组织因子，可通过传统通路激活X因子或选择通路激活IX因子而启动外凝系统

（2）孕妇血液呈高凝状态：妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等）逐渐增多，而AT-Ⅲ、tpA、u-pA↓，胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（PAI）增多，妊娠末期最明显。

10．DIC患者为何会出现贫血？

DIC病人伴发的是一种特殊类型的贫血即微血管病性溶血性贫血

（1）纤维蛋白在微血管腔内形成细网，当红细胞流过网孔时，引起红细胞破裂 （2）微血流通道受阻，红细胞可由微血管内皮细胞间的裂隙挤出血管，致红细胞破碎 （3）DIC病因（如内毒素等）可使红细胞变形性降低，易碎 11．试述影响DIC发生发展的因素

（1）单核吞噬细胞系统功能受损：清除能力↓（2）血液凝固的调控失调：即PC、PS↓、AT-III↓

（3）肝功能严重障碍：使凝血、抗凝、纤溶过程失调

（4）血液高凝状态：见于孕妇和机体酸中毒病人（5）微循环障碍 1.影响缺血再灌注损伤发生及严重程度的因素有哪些？

[答案]：(1) 缺血时间的长短，（2）侧支循环；（3）组织需氧程度；（4）再灌注条件 2.缺血再灌注时氧自由基生成增多的机制是什么？

[答案]：缺血期组织含氧量减少，作为电子受体的氧供不足，再灌注恢复组织氧供，也提供了大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性增多。主要通过以下途径生成：（1）黄嘌呤氧化酶形成增多；（2）中性粒细胞呼吸爆发；（3）线粒体功能障碍；（4）儿茶酚胺自身氧化。

3.简述自由基的损伤作用。

[答案]：自由基具有极为活泼的化学性质，一旦生成，即可与各种细胞成分发生反应，具体表现在以下几方面：（1）膜脂质过氧化增强，造成多种损害：①破坏膜的正常结构；②间接抑制膜蛋白的功能；③促进自由基及其它生物活性物质生成；④减少ATP生成。（2）蛋白质功能抑制（3）破坏核酸及染色体。 1.论述缺血-再灌注损伤细胞内Ca2+超载的机制？

[答案]：缺血再灌注损伤时Ca2+超载主要发生在再灌注期，且主要原因是由于钙内流增加。（1）Na+/Ca2+交换异常：①细胞内高Na+对Na+/Ca2+交换蛋白的直接激活；②细胞内高H+对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活；③蛋白激酶C活化对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活；（2）生物膜的损伤：①细胞膜的损伤，对Ca2+通透性增加；②线粒体及肌浆网膜损伤，造成ATP生成减少，肌浆网膜上Ca2+泵功能障碍，摄Ca2+减少。

论述Ca2+超载引起缺血-再灌注损伤的机制?

[答案]：细胞内Ca2+浓度增加，造成组织细胞功能和代谢障碍：（1）线粒体功能障碍；（2）激活磷脂酶；（3）缺血再灌注性心律失常；（4）促进自由基生成（5）肌原纤维过度收缩

缺血再灌注损伤时氧自由基的增多与钙超载的关系如何？

[答案]：氧自由基产生增多引起钙超载，钙超载又能促进氧自由基生成，两者形成恶性循环，加重细胞损伤。

(1)氧自由基增多引起钙超载的机制：①通过膜脂质过氧化反应破坏正常细胞膜结构，使细胞膜通透性增加，钙内流增加；②抑制膜蛋白如钙泵、钠泵及Na+/Ca2+交换系统等的功能，导致胞浆Na+、Ca2+浓度升高造成钙超载；③抑制线粒体功能，使ATP生成减少，细胞膜和肌浆网钙泵能量供应不足，促进钙超载的发生。(2)钙超载促进自由基生成的机制：①线粒体摄钙过多而功能障碍，进入细胞内的氧经单电子还原形成的氧自由基增多；②增强Ca2+依赖性蛋白酶活性，加速黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，促进自由基生成。

论述缺血再灌注损伤时微血管损伤和白细胞的作用．

[答案]：缺血再灌注损伤时血管内皮细胞和白细胞激活，释放细胞粘附分子、多种炎症介质等多种生物活性物质，造成微血管和细胞损伤。

微血管损伤:①微血管血液流变学异常；白细胞粘附，微血管阻塞②微血管口径的改变：内皮细胞肿胀，管腔狭窄，阻碍血液灌流；③微血管通透性增高。细胞损伤:激活的血管内皮细胞和白细胞释放的多种生物活性物质如自由基、蛋白酶、细胞因子等，损伤组织细胞。

简述无复流现象的发生机制。

[答案]：无复流现象是指实验中结扎冠状动脉造成局部缺血后，在开放结扎动脉重新恢复血流，部分缺血区并不能得到充分血液灌注的现象。其发生机制主要与下列因素有关：（1）中性粒细胞粘附、阻塞微血管；（2）血管内皮细胞肿及缩血管物质的作用导微血管管腔狭窄；（3）微血管通透性增高引起的间质及心肌细胞损伤、肿胀均使微血管受压，阻碍血流。 试述心肌顿抑的发生机制。

[答案]：缺血再灌注损伤时自由基生成异常增多和钙超载是心肌顿抑的主要发病机制。（1）自由基与膜磷脂、蛋白质、核酸等发生脂质过氧化反应，破坏心肌细胞浆和膜上的各种蛋白质的功能，抑制酶的活性，使心肌舒缩功能障碍；（2）自由基与钙超载均可损伤线粒膜，使线粒体功能障碍，ATP生成减少；（3）细胞内钙超载使肌原纤维过度收缩，严重者损伤细胞骨架结构，引起心肌纤维断裂，抑制心肌收缩功能；（4）自由基破坏细胞膜结构，使质膜通透性增加，抑制膜蛋白活性，使肌浆网钙泵活性降低，引起钙超载，钙超载又能促进自由基的产生，两者互为因果加重心肌细胞损伤，进一步抑制心肌功能。

1．

试述缺血再灌注损伤的防治原则。

(1)减轻缺血性损伤，控制再灌注条件。减轻缺血性损伤是防治再灌注损伤的基础；控制再灌注条件，采用低压、低流、低温、低pH、低钠及低钙液灌注可减轻再灌注损伤。(2)改善缺血组织的代谢。适当补充糖酵解底物和外源性ATP。 (3)清除自由基。(4)减轻钙超载。 1．请简述GPCR介导的信号转导通路。

[答案要点]：⑴通过刺激型G蛋白（Gs），激活腺苷酸环化酶（AC），并引发cAMP-PKA通路。⑵通过抑制型G蛋白（Gi），抑制AC活性，导致cAMP水平降低，导致与Gs相反的效应。⑶通过Gq蛋白，激活磷脂酶C（PLCβ），产生双信使DAG和IP3。⑷G蛋白-其他磷脂酶途径：如激活磷脂酶A2，促进花生四烯酸、前列腺素、白三烯和TXA2的生成；激活磷脂酶D，产生磷脂酸和胆碱。⑸激活MAPK家族成员的信号通路。⑹PI-3K-PKB通路⑺离子通道途径，已证明多种GPCR与配体结合后，还能直接或间接地调节离子通道的活性，从而参与对神经和心血管组织的功能调节。 2．试述Graves病与桥本病的发病机制的异同。

[答案]：两种疾病均属自身免疫性甲状腺病，相同点是由于血液中存在多种抗甲状腺激素受体的自身抗体引起甲状腺功能改变。但由于自身抗体的性质不同，患者的临床表现各异。Graves病血液中存在刺激性TSH受体抗体时，抗体与TSH受体结合能模拟TSH的作用，通过激活的信号转导通路促进甲状腺素分泌和甲状腺腺体生长，故表现出甲状腺功能亢进和甲状腺肿大。桥本病血液中存在的是阻断性TSH受体抗体，抗体与TSH受体的结合减少了TSH与受体的结合，减弱或消除了TSH的作用，从而抑制甲状腺素分泌造成甲状腺功能减退。

3．试述霍乱的信号转导异常。

[答案]：霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。霍乱弧菌通过分泌活性极强的外毒素—霍乱毒素干扰细胞内信号转导过程。霍乱毒素选择性催化Gsa亚基精氨酸201核糖化，使Gsa的GTP酶活性丧失，使GTP不能水解成GDP，造成Gsa处于不可逆性激活状态，不断刺激AC生成cAMP，胞浆中的cAMP含量大量增加，导致小肠上皮细胞膜蛋白构型改变，大量氯离子和水分子持续转运入肠腔，引起严重的腹泻和脱水，患者可因循环衰竭而死亡。

4．试述导致肿瘤细胞过度增殖的信号转导异常。

[答案]：肿瘤细胞信号转导的改变是多成分、多环节的。1）促细胞增殖的信号转导过强

⑴生长因子产生增多：已证明多种肿瘤组织能分泌生长因子，如TGFα、PDGF、FGF等，且肿瘤细胞通常具有上述生长因子的受体，因此肿瘤细胞可通过自分泌方式刺激自身增殖。

⑵受体的改变：①某些生长因子受体异常增多：某些癌基因可以表达生长因子受体的类似物，通过模拟生长因子受体的功能起到促增殖的作用；如已在多种人的肿瘤细胞中发现有编码EGFR的原癌基因c-erb-B的扩增及EGFR的过表达。②突变使受体组成型激活：使受体处于配体非依赖性的持续激活状态，持续刺激细胞的增殖转化。③细胞内信号转导蛋白的改变：如小G蛋白Ras的12位甘氨酸、13位甘氨酸或61位谷氨酰胺为其他氨基酸所取代，导致GTP酶活性下降，Ras蛋白持续活化，导致促增殖信号增强而发生肿瘤。除此之外，某些编码蛋白激酶的癌基因的表达增强，也可促进细胞增殖。

2）抑制细胞增殖的信号转导过弱 由于生长抑制因子受体的减少，丧失以及受体后的信号转导通路异常，使细胞的生长负调控机制减弱或丧失。如TGFβⅡ型受体突变和Smad的失活、突变或缺失，均可使TGFβ的信号转导障碍，使细胞逃脱的增殖负调控从而发生肿瘤。

1.简述细胞凋亡与坏死的区别。

坏死是随机发生的强烈刺激引起的病理性细胞死亡过程，生化特点是被动的不耗能；细胞结构全面溶解，肿胀、破裂；由于溶酶体破坏，局部可有炎症反应。凋亡是由较弱诱导刺激触发细胞内预存死亡程序的生理或病理性死亡过程；其生化特点主动、耗能，有新蛋白质合成；细胞膜、器相对完整，核固缩、凋亡小体形成；DNA片段化断裂，电泳呈“梯状条带”； 溶酶体相对完整，局部无炎症反应。

试述细胞凋亡的生理意义。

(1)保持正常生长发育：清除多余的，失去功能价值的细胞；（2）维持组织器官的正常形态和内环境稳态：清除异常的、突变的、衰老的细胞；（3）保卫机体免遭损害：破坏入侵病毒的DNA，消灭为病毒所感染的细胞和肿瘤细胞。 简述细胞凋亡信号转导系统的特点。

1）多样性：不同细胞具有不同的信号转导系统；（2）偶联性：死亡/增殖分化的转导系统在某些环节有交叉、偶联；（3）同一性：不同的凋亡诱导因素可经同一信号转导系统触发凋亡；（4）多途性：同一的凋亡诱导因素可经多种信号转导系统触发凋亡 细胞凋亡的相关基因有哪些？

（1）抑制凋亡基因：Bcl-2，EIB，IAP等；Bcl-2在线粒体的内膜，可阻止多种凋亡诱导因素所引发的细胞凋亡。（2）促凋亡基因：Fas，P53，Bax，ICE等；Fas主要表达一种细胞表面受体，促进细胞的凋亡。 P53基因编码的蛋白是一种DNA结合蛋白负责检查DNA是否损伤，若发现缺陷的DNA，则刺激CIP表达，阻止细胞进入细胞周期，启动DNA修复机制，若修复失败，则启动凋亡。（3）双向调控基因：C-myc , Bcl-x；C-myc基因表达时有足够生长因子则细胞增殖，生长因子不够则细胞凋亡；Bcl-x基因表达Bcl-xL蛋白，抑制细胞凋亡，表达Bcl-xS蛋白，促进细胞凋亡。 简述线粒体跨膜电位下降与细胞凋亡的关系。

当线粒体内膜跨膜电位下降，能量合成减少；凋亡诱导因素引起跨膜电位下降，使内外膜之间的通透性转换孔（PTP）开放，线粒体内膜通透性增加，通过释放凋亡启动因子细胞色素C、凋亡蛋白酶激活因子（Apaf）和凋亡诱导因子（AIF）触发细胞凋亡。 心肌缺血再灌注损伤细胞凋亡的特点及机制。

心肌缺血再灌流损伤的细胞特点：（1）缺血早期，轻度慢性缺血以凋亡为主；（2）心

肌梗死病灶的周边部位以凋亡为主；（3）在一定时间范围内，缺血-再灌注损伤发生的细胞凋亡比同时间的单纯缺血更严重。可能机制：（1）心肌缺血再灌流损伤引起氧化应激，自由基增加、细胞内Ca2+超载，诱导细胞凋亡；（2）缺血缺氧引起死亡受体Fas上调，通过与FasL反应导致凋亡；（3）缺氧增加p53 基因的转录，促进细胞凋亡。 简述HIV感染引起淋巴细胞凋亡的有关因素。

免疫缺陷病毒（HIV）感染可选择性的使CD4+ T淋巴细胞凋亡。（1）感染HIV的宿主细胞，表达一种糖蛋白（gp120）与CD4+ T细胞上受体结合；产生tat蛋白诱导CD4+ 细胞氧自由基增加；（2）感染HIV的CD4+ T细胞形成合胞体，Fas基因表达上调，增强未感染的CD4+ 细胞对凋亡的敏感性；（3）感染HIV的巨噬细胞分泌TNF增多，启动死亡程序。

说明如何利用凋亡相关因素防治有关疾病。

（1）合理利用凋亡相关因素，（2）干预凋亡信号转导，（3）调节凋亡相关基因，（4）控制凋亡相关的酶学机制，（5）防止线粒体跨膜电位的下降。如：对肿瘤通过化疗、放疗、基因治疗诱导靶细胞凋亡，利用TNFα抑制bcl-2的抗凋亡作用，激活ICE促凋亡细胞解体，引发氧化应激，增强P53的促凋亡作用；高温高热诱导因素可引发肿瘤细胞的大量凋亡；补充促生长因子、神经营养因子、抗氧化剂等提高细胞凋亡阈值，减少细胞凋亡，治疗神经退行性疾病等。野生型p53（wt p53）是一种高度磷酸化的核抗癌蛋白能抑制肿瘤细胞，可将Wt P53导入发生突变的肿瘤细胞内，诱导肿瘤细胞凋亡（转基因疗法）；阿霉素可刺激肿瘤细胞表达Fas/FasL，促进肿瘤细胞相互作用、交联、凋亡；核酸内切酶的激活需Ca2+ 和Mg2+，降低其细胞内浓度可抑制和延缓细胞凋亡过程；SPP转导增殖信号拮抗细胞凋亡，可防治AIDS，AD；免疫抑制剂环胞霉素A，具有阻抑△ψm下降，从而防止细胞的凋亡。

常见心力衰竭的基本病因有哪些？

（1）原发性心肌舒/缩功能障碍：心肌损害：心肌炎、心肌病，克山病，心肌中毒，心肌梗死，心肌纤维化；代谢障碍；维生素B1缺乏，缺血缺氧。（2）心脏负荷过重：容量负荷过重：动脉瓣关闭不全，动-静脉瘘，室间隔缺损，甲亢，严重贫血；压力负荷过重：主动脉瓣狭窄，高血压病，肺动脉高压，肺栓塞，肺源性心脏病。

简述酸中毒诱发心力衰竭的机制。

酸中毒时（1）H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合，抑制Ca2+内流和肌浆网Ca2+释放，使心肌收缩力下降。（2）H+抑制肌球蛋白ATP酶活性使心肌收缩障碍。（3）使毛细血管前括约肌松弛，微循环淤血，回心血量减少，心输出量下降。（4）酸中毒并发高血钾抑制动作电位二期Ca2+内流，心肌收缩性下降；高钾血症可引起心肌传导阻滞，心律失常。从而诱发心力衰竭的发生。

心衰时发生心肌细胞凋亡的因素

氧化应激：心衰发生发展过程中，氧自由基生成过多和/或抗氧化功能减弱导致氧化应激发生，可引起心肌细胞凋亡。（2）细胞因子：心衰时某些细胞因子的产生增多，如TNF、IL-1、IL-6、干扰素等不但可抑制心肌收缩，也可促进神经酰胺的合成和产生氧自由基来诱导心肌细胞的凋亡。（3）钙稳态失调：心衰时能量代谢紊乱ATP生成减少，或自由基过多损伤细胞膜等可引起钙稳态失调，诱发心肌细胞的凋亡。（4）线粒体功能障碍：心衰时由于缺氧和能量代谢紊乱，线粒体跨膜电位下降引起凋亡启动因子和凋亡诱导因子的释放，导致心肌细胞的凋亡。

简述氧化应激与心衰的关系

（1）心力衰竭可导致氧化应激的发生：心衰发生发展过程中氧自由基生成过多和抗氧化功能减弱，①心输出量下降，组织灌流减少，CA、AgⅡ分泌增多，交感神经兴奋，缺血缺氧引起线粒体功能异常和Ca2+超载导致氧自由基生成增多；②心衰时TNF, IL-1,IL-6等细胞因子分泌增加，引起白细胞呼吸爆发，氧自由基生成增多；③心输出量下降，组织灌流减少引起内源性抗氧化物质减少导致氧自由基清除减少，氧化应激发生。（2）氧化应激可促进和加重心力衰竭：大量氧自由基引起DNA损伤激活p53基因和核酸内切酶引发心肌细胞凋亡，加重心衰；氧自由基可损伤细胞膜和线粒体膜，引起钙超载和能量代谢障碍，导致心肌细胞功能进一步受损。

简述Ca2+在心衰发病中的作用

Ca2+是心肌兴奋-收缩偶联的偶联因子，任何影响转运、分布、储存和释放的因素都会影响心肌的舒张收缩功能，从而诱发和加重心力衰竭。（1）胞外Ca2+内流障碍，细胞浆Ca2+浓度下降，引起肌质网Ca2+释放受阻，心肌兴奋-收缩偶联障碍。（2）肌质网Ca2+处理障碍：过度肥大的心肌，NE减少，β受体下调，肌质网ATP酶的活性下降，Ca2+泵受抑，肌质网摄Ca2+减少，Ca2+复位延缓，使心肌舒张不全；肌质网Ca2+储存和释放减少，使心肌收缩性减弱。（3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍，心肌缺血缺氧时ATP不足和酸中毒，肌钙蛋白与Ca2+困难，心肌兴奋-收缩偶联中断，心肌收缩难以正常启动。（4）细胞内钙超载，心肌缺血缺氧时ATP不足，“钠泵”受抑，大量Ca2+进入胞内造成钙超载，使心肌孪缩、断裂、收缩性减弱，大量Ca2+进入线粒体，使线粒体氧化磷酸化进一步受损，心肌收缩性下降。

简述心肌肥大的不平衡生长的病生机制。

心肌肥大是维持心功能的重要代偿方式，但过度肥大的心肌其重量增长与心功能增强不成比例而发生衰竭，其机制是：（1）心肌重量增长超过心脏交感神经元轴突的增长交感神经分布的密集，NE合成减少，而消耗增多。（2）线粒体数量的增长相对不足，生物氧化作用相对减弱，ATP生成减少。（3）肥大心肌毛细血管数目增加不足，MC灌注不良，血供不足。（4）肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障碍。（5）肌浆网Ca2+释放减少，Ca2+内流相对不足。

简述心肌肥大的产生机制及其意义。

心衰过程中心肌细胞和间质细胞受生长因子和激素的刺激而发生肥大，表现为心肌纤维和间质细胞数量、体积、重量的增加。其机制是：（1）压力/牵张刺激通过磷酸酯酶系统激活蛋白激酶C；（2）儿茶酚胺通过α/β受体激活G蛋白经cAMP和蛋白激酶A发挥作用；（3）血管紧张素Ⅱ通过磷酯酶C激活蛋白激酶C和钙调蛋白依赖的蛋白激酶起作用；上述信号经一系列基因反应引起心肌肥大。心肌肥大具有积极的代偿作用；可增加心肌收缩力，有助于维持心输出量，并可降低室壁张力，降低心肌耗氧量减轻心脏负担。但肥大心肌可发生不同程度的缺氧，能量代谢障碍，心肌收缩性减弱等。

简述心衰时神经体液代偿反应的负面效应。

心脏负荷增加：由于CA、AgⅡ、ET的作用使外周阻力增加，后负荷增大；血容

量增大使回心血量增多，前负荷增大。（2）心肌耗氧增加：心率加快、收缩增强，回心血量增多使右室扩张、室壁张力增加使心肌耗氧增加。（3）心律失常：交感神经强烈兴奋，CA分泌增多，纤维增生，冠状动脉灌注减少等诱发心律失常。（4）细胞因子的作用：缺血缺氧使TNF、IL-1和IL-6等产生增多，如TNF可抑制心肌收缩，刺激白细胞呼吸爆发， 氧自由基增多引发细胞凋亡。（5）氧化应激：心衰时氧自由基增多和抗氧化能力减弱导致氧化应激的产生，使心肌损伤。（6）心肌重构：心竭时为适应负荷增加，心肌及间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性变化，肌球蛋白重链表达β–MHC为主，心肌收缩减弱。（7）水钠潴留：代偿反应使血容量增加导致水钠潴留，可发生心性水肿。

简述心源性肺水肿的发生机制。

肺水肿是急性左心衰竭的最严重表现，其发生机制主要是：（1）肺毛细血管压升高：当急性左心衰发展达一定程度，肺毛细血管压升高超过4kPa，而肺抗水肿代偿能力不足或输液不当，则肺水肿发生；（2）肺毛细血管通透性加大：由于肺循环淤血，通气/血流比值失调，PaO2下降，使肺毛细血管通透性加大，血浆渗入肺泡形成肺泡水肿。

简述心输出量明显下降时主要表现及其机制。

心输出量下降心衰时最特征性的血液动力学变化，主要表现为：（1）皮肤苍白或发绀，由于心输出量不足、交感神经兴奋，皮肤血管收缩，皮肤的血流量减少，引起皮肤苍白，皮温下降；由于循环时间延长，组织摄氧过多静脉血氧含量下降，可出现发绀。（2）无力，失眠，嗜睡：心输出量明显下降，脑供血不足，中枢神经系统功能紊乱。（3）尿量减少：心输出量下降，交感神经的兴奋，肾血管收缩，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收加强，可使尿量减少。（4）心源心休克：急性、严重的心力衰竭，心输出量急剧减少，动脉血压下降，微循环灌流减少，机体陷入休克状态。

1.一侧肺叶不张和一侧肺叶切除何者更易引起呼吸衰竭，道理何在？

[答案] 一侧肺叶不张易引起呼吸衰竭，是因为一侧肺叶不张无通气但有血流，这样混合静脉血的氧分压和血氧饱和度降低，导致组织缺氧；而一侧肺叶切除患者只是减少了肺泡毛细血管膜面积，静息时血氧分压和血氧饱和度正常。 2.试述肺源性心脏病的发病机制。

[答案] 慢性呼吸衰竭引起的右心肥大与衰竭称为肺源性心脏病，发病机制如下：

①肺泡缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒使肺小动脉收缩，增加右心后负荷； ②肺小动脉长期收缩可引起肺血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大和增生，弹性蛋白和胶原蛋白合成增加导致肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄从而形成稳定的肺动脉高压；③长期缺氧引起代偿型红细胞增多症可使血液的粘度增加，而加重右心负荷； ④肺部病变使肺毛细血管床大量破坏如肺小动脉炎、肺栓塞也促进肺动脉高压的形成；⑤缺氧和酸中毒也可降低心肌的收缩或舒张功能；⑥呼吸困难时，用力吸气或呼气可以使胸内压异常波动，从而影响到心脏的收缩或舒张功能。 1.试述肺性脑病的发病机制。

[答案]由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病，其发病机制如下： ①酸中毒和缺氧对脑血管的作用

脑血管扩张，脑血流增加、脑充血； 血管内皮受损，通透性增加 ，脑间质水肿； ATP生成减少， 钠泵功能障碍 导致脑细胞水肿；都会使 颅内压升高 ， 压迫脑血管加重缺氧，形成恶性循环，最终促进脑疝的形成。

②缺氧和酸中毒对脑细胞的作用I 酸中毒使谷氨酸脱羧酶活性增加，GABA生成增加，使中枢抑制；II 酸中毒增强磷脂酶活性，膜磷脂降解，溶酶体酶释放，造成神经和组织细胞的损伤。

1.呼吸衰竭在氧疗时应注意什么问题，为什么？

[答案] 呼吸衰竭时病人的氧分压下降，吸入氧气十分必要，但对于不同类型的呼吸衰竭其氧疗策略不同： 1)对于I型呼衰：可吸入较高浓度的氧，一般不超过50％；

2)对于II型呼衰：持续吸入较低浓度的氧，一般不超过30％，将氧分压提高到6.65～7.98 kPa（50～ 60 mmHg）即可，这样既可以给组织必要的氧，又能维持低氧血症对外周化学感受器的兴奋作用，因为II型呼衰时二氧化碳浓度过高抑制了呼吸中枢，所以此时的呼吸主要靠低氧血症刺激外周化学感受器维持，如果过快纠正缺氧会使呼吸运动进一步减弱，加重二氧化碳潴留而产生二氧化碳麻醉。

1.试述ARDS的发病机制。

[答案] ARDS是急性肺泡毛细血管膜损伤引起的急性呼吸衰竭，发病机制为 ①肺泡毛细血管膜损伤产生渗透性肺水肿，致弥散功能障碍；②肺泡表面活性物质生成减少或消耗增加，顺应性下降，造成肺不张；③水肿液阻塞、支气管痉挛导致肺内分流；④肺内DIC形成及炎性介质引起的肺血管收缩可导致死腔样通气增加。

所有这些病理生理改变最终会造成肺内通气血流比例失调，是ARDS病人呼吸衰竭的主要发病机制。氧分压下降、肺充血、水肿对化学感受器的刺激和对J感受器的刺激，呼吸加深加快，产生呼吸窘迫及促进二氧化碳的排出，所以这类病人通常发生I类呼吸衰竭。

1．

肺泡通气/血流比例失调的表现形式及其病理生理意义？

[答案] ①肺泡通气/血流比例大于0.8，可形成死腔样通气，常见于肺动脉栓塞、肺内DIC、肺血管收缩肺泡毛细血管床大量破坏； ②肺泡通气/血流比例小于0.8，形成功能性分流，即静脉血掺杂，常见于慢性阻塞性肺病患者（COPD）。

以上两种形式的通气/血流比例失调都会导致血氧分压和血氧饱和度降低，为呼吸衰竭的主要发病机制。 2．

试述肺水肿引起呼吸衰竭的机制。

[答案]①肺间质水肿使弥散面积减少和弥散距离扩大而造成弥散障碍；

②肺泡水肿使通气减少而血流量未相应减少，使通气/血流比例下降，即静脉血掺杂，引起呼吸衰竭。 ③水肿液稀释肺泡表面活性物质及阻塞气道，分别可产生限制性通气和阻塞性不足 3．

试述COPD与呼吸衰竭的关系

[答案] COPD是引起慢性呼吸衰竭最常见的原因

①阻塞性通气障碍：因炎细胞浸润、充血、水肿、黏液腺及杯状细胞增殖、肉芽组织增生引起的支气管壁肿胀；因气道高反应性、炎症介质作用引起的支气管痉挛；因黏液分泌多、纤毛细胞损伤引起的支气管堵塞；因小气道阻塞、肺泡弹性回缩力降低引起的气道等压点上移；

②限制性通气障碍：因型上皮细胞受损及表面活性物质消耗过多引起的肺泡表面活性物质减 少；因营养不良、缺氧、酸中毒、呼吸肌疲劳引起呼吸肌衰竭；

③弥散功能障碍：因肺泡壁损伤引起的肺泡弥散面积减少和肺泡膜炎性增厚；

④肺泡通气与血流比例失调：因气道阻塞不均引起的部分肺泡低通气，因微血栓形成引起的 部分肺泡低血流。

1.试述肠源性内毒素血症的发生机制:严重肝病时往往出现肠源性内毒素血症，其发生机制为：

1)肝硬化肝小叶正常结构受到破坏，肝窦走行和排列失去常态，又由于门脉高压形成，侧枝循环的建立开放，都使通过肝窦的血流量减少，部分血液不能充分接触枯否细胞，这样进入体循环的内毒素增加；2)肝内淤积的胆汁酸和结合胆红素可抑制枯否细胞功能，使内毒素清除不足；3)门脉高压，结肠壁淤血水肿，漏入腹腔的内毒素增加；P)严重肝病时，肠粘膜屏障功能受损致使内毒素吸收增加。

1．

为什么说氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展？

[答案] 氨基酸失衡学说认为脑内的假性神经递质不仅仅来自肠道，当血浆中AAA水平升高时，通过血脑屏障的AAA增加，脑组织可以利用这些AAA自身合成假性神经递质，并抑制真性神经递质 （去甲肾上腺素和多巴胺）的合成，因此肝性脑病的发生可能是由于假性神经递质取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。

请说明高血氨和氨基酸失衡在肝性脑病发生机制中的相互关系。临床在治疗肝功能衰竭患者时，为什么强调降低血氨的同时要纠正氨基酸失衡？

①

高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，导致来自氨基酸的糖异生与产氨的进一步增加。为了保持血糖的正常水平，这时胰岛

素分泌也相应增加，可以促进肌肉和脂肪组织摄取BCAA，使血浆中BCAA水平下降，同时胰高血糖素使分解代谢作用加强，使AAA水平升高，共同促进了氨基酸失衡的发生；

②

高血氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺，谷氨酰胺的增加可促进中性氨基酸（此时主要为AAA）通过血脑屏障入脑，

或减少中性氨基酸从脑内流出；

所以说高血氨与血浆氨基酸失衡是相互依赖，互为因果，共同促进肝性脑病的发生，主要通过它们的代谢、转化而密切联系在一起。给肝功能衰竭的患者注射BCAA溶液，将有助于控制高血氨的毒性作用。这是因为BCAA的分解可形成谷氨酸，后者与氨结合形成谷氨酰胺，加强了对氨的利用，而使血氨降低，所以说对于肝功能衰竭患者不仅要降低血氨水平，更要强调防治氨基酸失衡。

2．

简述肝性脑病诱因的作用机制，并以上消化道出血为例说明。

[答案]肝性脑病诱因的作用机制为：氨的负荷增加；使血脑屏障的通透性增加；提高脑组织对神经毒质的敏感性； 肝硬化，门脉高压使消化道粘膜淤血水肿，以及胆汁的分泌减少，使食物消化、吸收和排空障碍，肠道菌群丛生，当发生上消化道出血时，血液蛋白在肠道细菌的作用下产生大量的氨；大出血使有效循环血量减少，而发生肾功能障碍，尿素肝肠循环增加，产氨↑；大量失血引起低血压，休克，导致脑组织缺血缺氧，对毒性物质的敏感性↑；以及血脑屏障通透性增加，而诱发脑病的发生。

3．

试述肝性功能性肾衰的发生机制。

[答案] 大都数肝硬化晚期患者和少数爆发性肝炎患者都会伴有功能性肾衰，但肾脏并没有器质性病变。肾血流减少、GFR降低，肾小管功能基本正常，这种肾血流量与GFR的严重降低目前认为是肾血管持续收缩的结果，原因主要有以下两个方面：

① ②

肝功能严重障碍时不能有效清除循环中的有毒物质，如内毒素和假性神经递质以及ET、TXA2等； 门脉高压、低血容量都会引起有效循环血量减少；

两者通过使交感—肾上腺髓质系统和肾素—血管紧张素系统活性增强，引起肾血管收缩，再加上肾内血液的重分布（皮质肾单位血管收缩更为明显）肾皮质缺血、GFR降低，而发生功能性肾衰。

4．

试述假性神经递质的形成及在肝性脑病发生中的作用。

[答案]食物蛋白中的芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸在肠道细菌脱羧酶的作用下可生成苯乙胺和酪胺。当肝功能严重障碍，经肠道吸收的这些生物胺不能被充分清除；或者由于门-体分流的形成使生物胺绕过肝脏进入体循环，透过血脑屏障后在脑细胞内非特异性-β羟化酶的作用下形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，它们的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极其相似，但生理效能远较真性神经递质为弱，故称为假性神经递质（假性神经递质）。当脑干网状结构中假性神经递质大量蓄积，则竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取、储存，导致网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的冲动受阻，而出现意识障碍甚至昏迷。

1、试述急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭产生多尿的机制有何不同。

[要点]：ARF多尿期产生多尿的机制：新生的肾小管上皮细胞的浓缩功能未恢复；蓄积的大量尿素经肾小球滤出而导致渗透性利尿；肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。

CRI时，（1）由于多数肾单位遭到破坏，流经残留的肥大的肾小球的血量呈代偿性增 加，滤出的尿量超过正常量；

（2）同时原尿中溶质多，流速快，通过肾小球时未能及时重吸收，从而出现多尿； （3）当肾小管髓绊受损时，髓质的高渗环境破坏，尿浓缩障碍。 2、试述慢性肾功能衰竭时尿渗透压有何改变。

[要点]CRI早期，肾浓缩功能减退而稀释功能正常，因而出现低密度尿，尿相对密度最高只能到1.020，即为低渗尿，随病情发展，肾浓缩、稀释功能均告丧失，终尿渗透压接近血浆晶体渗透压，尿相对密度固定在1.008~1.012，即为等渗尿。

3、试以钙磷代谢为例阐述矫枉失衡学说。

[要点]矫枉失衡是指机体肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。当肾损伤时引起肾单位减少，机体内血磷排出减少，刺激PTH 释放，抑制磷的重吸收，PTH增多还可影响机体其他系统的功能如：神经传导障碍，皮肤瘙痒等，因此这种矫枉失衡使肾功能衰竭进一步加剧。

4、慢性肾功能衰竭患者，为什么纠酸可引起手足抽搐？

[要点]慢性肾功能衰竭患者常有酸中毒，使血中结合钙解离，维持血钙浓度，同时氢离子对神经肌肉的应激性具有直接抑制作用，若过快纠酸，使游离钙转为结合钙，使血钙浓度降低而出现手足搐溺。

5、试比较急性和慢性肾功能衰竭时钾代谢的特点。 [要点]急性肾功能衰竭少尿期可出现高钾血症，原因为

P)钾排出减少P)组织分解代谢增强，钾从细胞内释出P)酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移P)低血钠时，肾小球滤过液中钠减少，致使远曲小管中钾与钠交换减少。在多尿期，由于尿量增多，肾浓缩功能尚未恢复，钾丢失过多，常有低钾血症。

慢性肾功能衰竭患者，只要尿量不减少，血钾可长期维持正常，尿中排钾量固定，与摄入量无关，因此当摄入量超过排泄速度可出现高钾血症，反之，如患者进食甚少或有腹泻则可出现严重的低钾血症。

6、试述慢性肾功能衰竭时钙磷代谢障碍及肾性骨营养不良的发生机制。 [要点]慢性肾功能衰竭时，有血磷增高，血钙降低。

高血磷：肾小球滤过率下降，血磷上升，刺激甲状旁腺分泌PTH，后者可抑制肾小管对磷的重吸收，使磷排出增多，当GFR极度下降，继发性PTH分泌增多，不能使磷充分排出，故血磷水平显著升高，PTH增多又加强溶骨活动使骨磷释放，导致血磷水平升高。

低血钙：（1）血磷升高（2）维生素D代谢障碍3）降钙素分泌增多4）毒性物质滞留使肠黏膜受损。 7、慢性肾功能衰竭肾单位功能丧失的机制。

[要点]⑴原发病的作用：各种慢性肾疾患可通过炎症反应、缺血、免疫反应、大分子沉积、尿路梗阻等各种机制，造成肾实质进行性破坏，但即便主导病因已经解除，慢性肾衰患者肾功能丧失仍进行性发生；

⑵继发性进行性肾小球硬化

肾小球疾病是临床上最重要的肾脏疾患，其共同特征是系膜细胞过度生长和细胞外基质（ECM）蛋白过分积累。系膜细胞为调节GFR的主要决定因素，其病变可导致肾小球硬化、肾小球毛细血管闭塞和GFR下降。高血压病、肾小球毛细血管压升高、质者代谢紊乱、促炎细胞因子和生长因子上调、血小板浸润、肾小球系膜细胞增殖、ECM积聚等，都参与了肾小球硬化和间质纤维化的发生。相关因素有：①RAS激活，AngⅡ生成增加，AngⅡ不仅是血管活性肽，而且是调节细胞生长、炎症和纤维化的细胞因子；②氧化应激（主要为自由基生成增加的结果）③蛋白尿：滤出的蛋白形成管型阻塞肾小管，损伤小管上皮细胞及间质；滤过蛋白的重吸收将激活近曲小管上皮，发生蛋白应激反应，表现为炎症和血管活性基因表达的上调④醛固酮水平过高促进肾间质纤维化和肾小管萎缩。 1.简述MSOF的发生机制。

［要点］（１）全身炎症反应的失控。感染、损伤等均可促进机体产生炎症介质，引起ＳＩＲＳ，随促炎介质的增多，体内开始产生内源性的抗炎介质，产生抗炎反应，适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定，但抗炎介质过量，可产生免疫功能抑制及对感染的易感性，导致CARS。炎症反应和抗炎反应若保持平衡，则维持内环境稳定，无论哪一方过强，均会导致炎症反应失控，最终形成对机体损伤更强的免疫失衡。（2）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位（3）器官微循环灌注 2.MSOF的发病形式有哪些类型？并简述它们的不同点。

[要点]MSOF的发病形式有两种：单相速发型和双相速发型，前者的特点是发病迅速，很快出现多系统器官功能衰竭，病变的进程只有一个时相即一个高峰，后者在创伤、出血、休克后1~2天内，病人经处理有一缓解期，但以后很快出现败血症，相继发生多系统器官衰竭，病情呈双相，有两个高峰。

1．

简述MSOF时各器官功能代谢的改变。

[要点]（1）肺功能衰竭表现为进行性呼吸困难、紫绀、低氧血症（2）肾功能衰竭主要表现为少尿或无尿、氮质血症、水、电解质平衡紊乱（3）肝功能衰竭主要表现为黄疸、白蛋白合成减少、肝灭活解毒功能障碍（4）胃肠道功能改变表现为胃肠黏膜损害、应激性溃疡、肠缺血（5）免疫功能低下

a)

为什么说胃肠道是MOSF的发源地？

[要点]（1）休克或严重感染时全身微循环血液灌注量下降，肠黏膜微循环血流锐减，造成肠黏膜的变性、坏死或通透性升高（3）长期静脉高营养，引起胃肠黏膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易入血（3）细菌经肠道入门脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子（TNF-a、ＩＬ－１等）增加，加重休克或败血症（４）大量使用抗生素使肠道菌群失调（５）机体免疫、防御功能低下。

五.论述题

1.试就病因和尿液变化(尿比重、尿渗透压、尿钠含量、尿肌酐／血肌酐比值、尿蛋白量及尿镜检)的不同，对急性功能性与器质性肾功能衰竭进行比较。

[答案]

急性功能性肾功能衰竭 急性器质性肾功能衰竭 病因 急性肾血液供应↓ 急性肾小管坏死(ATN) 尿钠 ↓ 尿比重 ↑ 尿渗透压 ↑

↑ ↓ ↓

尿肌酐／血肌酐 >40 <20 尿蛋白 一 +

尿镜检 正常 蛋白尿、颗粒和细胞管型、坏死上皮细胞和红、白细胞 2.用矫枉失衡学说来阐明慢性肾功能衰竭患者晚期磷代谢障碍的发生机制。

[答案] 慢性肾功能不全早期，由于肾小球滤过率下降，血磷暂时升高，由于血中钙磷乘积为一常数，血中游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)，后者可抑制肾小管对磷的重吸收，使磷排出增多，血磷水平趋于正常，这可对高血磷有效的矫正。但是PTH除了影响肾小管功能外，长期超量还可影响机体其它系统功能，例如溶骨。因此在慢性肾功能衰竭后期，由于肾小球滤过率极度下降，继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷水平明显升高；加上PTH的溶骨作用，使骨磷释放增多，形成恶性循环，使血磷水平不断上升。因此矫枉失衡造成慢性肾功能衰竭后期血磷水平进一步明显升高。

4.慢性肾功能衰竭患者往往有贫血，贫血与肾功能衰竭病情呈正比，请分析其发生机制，并提出处理原则。

[答案] 造成慢性肾功能衰竭患者贫血的机制可能有：①促红细胞生成素生成减少：由于肾实质破坏，使肾脏促红细胞生成素生成减少，从而使红细胞生成减少。②毒物抑制红细胞生成：血液中的毒性物质如甲基胍可以抑制红细胞生成。③红细胞破坏增加：严重肾功能衰竭时，红细胞膜钠泵能量不足，使红细胞内高渗，红细胞脆性增加，故易于溶血。④铁的再利用障碍：由于铁从单核吞噬细胞系统释放受阻所致。⑤出血：可以加重贫血。

对于慢性肾功能衰竭贫血的处理原则重在防治慢性肾功能衰竭。

5.肾功能衰竭时血钙有何变化?试述其发生机制。这些变化对机体有何影响?

[答案] 慢性肾功能衰竭时血钙下降。其产生机制包括：①肾实质损伤，使1,25(0H)2一维生素D3合成减少；②毒物损伤小肠导致吸收钙减少；③酸中毒使小肠吸收钙减少；④血磷升高，肠道排磷增多，妨碍肠道吸收钙；⑤继发性甲状旁腺功能亢进，骨磷释放增多，形成恶性循环，使血磷进一步升高，血钙进一步降低。

慢性肾功能衰竭时血钙降低对机体最大的影响是引发肾性骨营养不良。 6.急性肾功能衰竭少尿期患者的处理原则是什么?应采取哪些措施?

[答案] 对急性肾功能衰竭少尿期患者的处理原则是维持内环境衡定。具体可以采用以下措施：①积极防治原发病；②控制液体出入量，防止水中毒；③防治高血钾；④纠正酸中毒；⑤控制氮质血症；⑥应用利尿脱水药以增加肾小球滤过率和尿量；⑦透析治疗。

7.某患者发生汞中毒一天后出现：尿量250 ml／24h，血BUN 35.7 mmol／L，血钾6.1 mmol／L，血pH值7.0，尿钠43 mmo1／L，尿／血肌酐=18：1。该患者出现了何种病理过程?发生机制是什么?为什么会出现上述血、尿生化指标变化?应该如何处理?

[答案] 鉴于该患者表现为少尿、氮质血症、高血钾、酸中毒、尿钠增高和尿／血肌酐比值降低，该患者出现了急性肾小管坏死引起的器质性急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死的发生是由于汞中毒，毒物损伤肾小管所致。

引起少尿的机制是由于肾小管坏死使原尿返流及肾小球滤过率下降所致；氮质血症的发生是由于肾小球滤过率下降所致；血钾增高由尿量下降、组织破坏、酸中毒、摄入钾过多等原因引起；酸中毒主要由于肾小球滤过率下降使固定酸排泄下降及肾小管排酸、重吸收碱减少引起；肾小管重吸收钠下降引起尿钠增高；而肾小管坏死，分泌肌酐下降，使尿肌酐下降，造成尿肌酐／血肌酐比值下降。

对该患者处理应注意：①控制液体出入量，防止水中毒；②防治高钾血症及酸中毒；③控制氮质血症；④可采用透析治疗。

8.试述少尿型急性肾小管坏死(ATN)的发病机制中肾血管因素的作用。

[答案] 肾血管在ATN发病中的作用主要与肾缺血有关。导致肾缺血的机制有：1)肾灌注压下降：肾动脉血压约为全身血压的60％，在缺血时血液重分布，肾脏最早受到影响；2)肾血管收缩：其发生机制有①体内儿茶酚胺增加，②肾素一血管紧张索系统激活，③肾内前列腺素产生减少；3)肾缺血再灌注损伤：可导致细胞内钙超载和氧自由基的大量产生，损伤血管内皮细胞，造成内皮肿胀而发生无复流现象，并致毛细血管通透性增加，血液浓缩，血液粘度增加.血细胞堵塞，及线粒体损伤和功能障碍。这些均可导致急性肾小管坏死。

9. 试述肾性贫血的发生机制。

①肾脏合成促红细胞生成素减少, 使骨髓干细胞形成红细胞受抑制，红细胞生成减少；②红细胞破坏速度加快；③肠道对铁的吸收减少(铁的再利用障碍)；③血液中毒性物质，如甲基胍抑制红细胞生成或引起溶血、出血，加重贫血；④患者出血倾向与出血，加重贫血；⑤铁的再利用障碍：患者血清铁浓度和铁结合力降低，促进贫血发生；出血。

10.试述慢性肾功能肾衰时钙磷代谢紊乱的特点及其机制。 [答案] 慢性肾衰时钙磷代谢紊乱的特点是：高血磷、低血钙。

血磷升高的机制为：慢性肾功能肾衰早期，由于肾小球滤过率下降，血磷升高；后期，则由于继发性甲状旁腺素分泌增多造成的溶骨使血磷进一步升高。

血钙降低的机制为：①肾实质损伤，使1,25(0H)2一维生素D3合成减少；②毒物损伤小肠导致吸收钙减少；③酸中毒使小肠吸收钙减少；④血磷升高，肠道排磷增多，妨碍肠道吸收钙；⑤继发性甲状旁腺功能亢进，骨磷释放增多，形成恶性循环，使血磷进一步升高，血钙进一步降低。

11.为什么临床上对急性功能性(肾前性)肾功能衰竭和急性器质性(肾小管坏死)肾功能衰竭需加以鉴别，两者如何鉴别? [答案] 急性功能性(肾前性)肾功能衰竭和急性器质性(肾小管坏死)肾功能衰竭，两者临床表现均有少尿和无尿、高钾血症、氮质血症、代谢性酸中毒等，但两者的治疗截然相反，前需充分补液，而后者应严格限制液体入量，故需加以鉴别。

急性功能性肾功能衰竭 急性器质性肾功能衰竭 病因 急性肾血液供应↓ 急性肾小管坏死(ATN) 尿钠 ↓ 尿比重 ↑ 尿渗透压 ↑

↑ ↓ ↓

尿肌酐／血肌酐 >40 <20 尿蛋白 一 +

尿镜检 正常 蛋白尿、颗粒和细胞管型、坏死上皮细胞和红、白细胞 1．试述夜间阵发性呼吸困难的发生机制。

[答案] 心衰患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳嗽后缓解，入睡后自然滑向卧位，患者呼吸困难又发生，如此反复发作，称夜间阵发性呼吸困难。其发生机制是：①端坐呼吸的患者入睡后往往滑向平卧位，因而下半身静脉血回流增多，且在白天因重力关系积聚在下垂部位组织间隙中的水肿液吸收入血增多，使肺淤血、水肿加重；加上膈肌上移，肺活量减少，发生呼吸困难。②入睡后迷走神经将兴奋性相对增高，使支气管收缩，通气道阻力增大；③入睡后中枢神经系统处于抑制状态，神经反射的敏感性降低，只有当肺淤血比较严重、PaO2降到一定水平时，才足以刺激呼吸中枢，使患者突感呼吸困难而被憋醒。

2．中央气道阻塞产生何种呼吸困难?为什么?

[答案] 中央性呼吸道阻塞为气管分叉处以上的呼吸道阻塞，阻塞若位于胸外部位，吸气时气体流经病灶狭窄处引起压力降低，使呼吸道内压明显低于大气压。导致呼吸道狭窄加重，产生吸气性呼吸困难；阻塞若位于胸内部位，呼气时由于胸膜腔内压升高而压迫气道，使呼吸道狭窄加重，表现为呼气性呼吸困难。

3．导致气体弥散障碍的因素有哪些?

[答案] ①弥散面积减少：见于肺不张、肺叶切除和肺实变。②弥散膜厚度增加：见于间质性肺炎、肺纤维化、肺泡透明膜形成、矽肺和稀血症等。

4．低钾血症可引起呼吸衰竭，其机制如何？常见发生哪一型呼吸衰竭?其血气会有怎样的变化?

[答案] 低钾血症引起呼吸衰竭的机制是骨骼肌兴奋性降低，出现超极化阻滞(即血清钾降低一→细胞内外浓度差一→静息电位负值增大一→与阈电位差距增大一→兴奋性降低)，从而使呼吸肌麻痹。II型呼衰，PaO2 ↓；PaCO2↑。

5．低氧血症时机体有哪些代偿反应?

[答案] 呼吸中枢的代偿反应：PaO2下降一→刺激颈动脉体及主动脉体化学感受器一→呼吸加深加快。循环系统的代偿反应：心率加快、心肌收缩性增强以及静脉回流加快均使心排血量升高，血流重新分布以供应重要器官的血液供氧要求；肺血管收缩以维持肺泡VA／Q比例正常；毛细血管增生以增加对组织细胞的供氧。血液系统代偿反应：红细胞生成增加，红细胞内2,3-DPG增加使氧合Hb解离曲线右移。组织细胞的适应反应：组织细胞利用氧的能力加强，无氧酵解增强，肌红蛋白增加。

6．患者52岁，患支气管炎30年，因发热和神志不清1天入院。其血气分析报告：pH 7.34， 60mmHg，PaO2 50mmHg，[HCO3

一

]34mmol／L．请回答：

(1)该病人存在何种类型的呼吸衰竭? (2)病人发生呼吸衰竭的原因和机制是什么? (3)对该病人进行氧疗的注意事项是什么?为什么?

[答案] 该病人发生了II型呼吸衰竭。因为病人有慢性支气管炎，可有支气管狭窄和支气管内分泌物，使气道狭窄，引起阻塞

性通气障碍。慢性支气管炎病人可能有肺气肿，进而导致限制性通气障碍。因为有效通气量减少而发生1I型呼吸衰竭。此时应给病人吸低浓度氧，其原理见相关问答题答案。

1.试分析代谢性酸中毒时机体的代偿调节

[答案] 代谢性酸中毒时机体的代偿调节表现为：①血浆的缓冲作用：血浆中增多的H+可被血浆缓冲系统的缓冲碱所缓冲，导致HCO3-及其它缓冲碱减少。②肺的调节：血浆H+浓度增高或pH降低，可刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，肺通气量明显增加，CO2排出增多，PaCO2代偿性降低。③细胞内外离子交换和细胞内缓冲：细胞外液中增多的H+向细胞内转移，被细胞内缓冲碱所缓冲，而细胞内K+向细胞外转移，使血K+浓度升高。④肾的调节：血浆pH降低使肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性增强，肾泌H+增加，重吸收HCO3-增加；磷酸盐的酸化加强，增加H+的排出；肾小管上皮细胞中的谷氨酰胺酶活性增强，泌NH3增多，NH3与H+结合成NH4-，铵盐的排出增多。

2.试比较慢性肾功能不全早期与晚期发生代谢性酸中毒的主要机制及类型的异同

[答案] 慢性肾功能不全早期，肾小球滤过率在正常值的25％以上，HPO42-、SO42-等阴离子尚不致发生潴留，此时因肾小管受损，其泌H+、泌NH3能力降低，重吸收HCO3-减少而引起AG正常型代谢性酸中毒。慢性肾功能不全晚期，除肾小管泌H+功能障碍外，更重要的是肾小球滤过率降低到正常值的20~25％以下，体内代谢过程中生成的磷酸、硫酸等不能充分随尿排出，血中固定酸增加，引起AG增大型代谢性酸中毒。

3.简述呼吸性酸中毒时，机体是如何进行代偿调节的?

[答案] 急性呼吸性酸中毒时机体的代偿调节主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲。表现为：①C02弥散入红细胞：血浆中潴留的C02可迅速弥散入红细胞，在碳酸酐酶作用下C02和H20生成H2CO3，再进一步解离成H+和HC03-，H+被Hb-和Hb02-所缓冲，HC03-与血浆中C1-交换释放入血，使血浆HC03-浓度升高。②C02在血浆中转变成HC03-：血浆中潴留的C02和H2O生成H2CO3，解离成H+和HC03-，HC03-留在血浆中，使血浆HC03-浓度升高，而H+与细胞内K+交换，进入细胞内的H+再被细胞内的缓冲碱缓冲。

慢性呼吸性酸中毒时，主要靠肾脏代偿。酸中毒则血H+浓度升高，可刺激肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰胺酶的活性，使肾小管泌H+、泌NH4+排酸和重吸收HCO3-增加，H+随尿排出，血浆HCO3-浓度代偿性增高，使HCO3-／H2CO3接近20／1，以维持血浆pH相对恒定。但肾脏的调节需12～24小时开始、2～3天才达最大作用。因此，对于急性呼吸性酸中毒，肾脏代偿调节往往来不及发挥作用，故常失代偿；但对持续较久的慢性呼吸性酸中毒则常有效。

4.试比较代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒时中枢神经系统功能障碍的表现及发生机制的异同。

[答案] 代谢性酸中毒时中枢神经系统功能障碍的主要表现是抑制，如反应迟钝、嗜睡等，严重时可出现昏迷。呼吸性酸中毒尤其是急性呼吸性酸中毒时，中枢神经系统功能障碍往往比代谢性酸中毒更为明显、更为突出。

两者的共同机制：①H+增多抑制生物氧化酶类活性，使氧化磷酸化过程减弱，ATP生成减少，脑组织能量供应不足；②H+增多使脑内谷氨酸脱羧酶活性增强、γ-氨基丁酸转氨酶活性减弱，中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸生成增多。

而急性呼吸性酸中毒时，①脑脊液pH的降低较血液pH降低更为明显，中枢酸中毒更明显，以上变化亦更为严重；②C02潴留可使脑血管明显扩张，脑血流量增加，引起颅内压增高；③C02潴留往往伴有明显的低氧血症，故急性呼吸性酸中毒时中枢神经系统功能障碍更为突出。

5.频繁呕吐可引起何种酸碱平衡紊乱?其机制如何?

[答案] 频繁呕吐可引起代谢性碱中毒，其机制：①胃液大量丢失使H+大丢失。来自胃壁的和肠液的HC03-得不到足够的H+中和而被吸收入血，导致血浆HC03-浓度升高。②Cl-也大量丢失，机体缺氯可使肾泌H+和重吸收HC03-增多，引起低氯性碱中毒；③大量胃液丢失可致缺钾，机体缺钾使肾小管H+一Na+交换增强，肾脏泌H+和重吸收HC03-增加；同时，细胞内K+外移，细胞外H+内移，导致低钾性碱中毒；④大量胃液丢失可致细胞外液容量缩小，可刺激肾素一血管紧张素一醛固酮系统，肾小管排H+、泌K+和HC03-重吸收增加。以上均可导致血浆HC03-浓度升高，引起代谢性碱中毒。

6.试比较代谢性碱中毒与呼吸性碱中毒时中枢神经系统功能障碍的表现及其发生机制的异同。

[答案] 代谢性碱中毒时中枢神经系统功能紊乱的主要表现是兴奋，如烦躁不安、精神错乱、谵妄等。呼吸性碱中毒尤其是急性呼吸性碱中毒时，中枢神经系统功能障碍往往比代谢性碱中毒更为明显。机制：血浆pH升高时，脑内谷氨酸脱羧酶活性降低而γ一氨基丁酸转氨酶活性增高，使γ一氨基丁酸生成减少而分解增强，γ一氨基丁酸含量减少，其对中枢神经系统的抑制作用减弱，导致中枢兴奋。急性呼吸性碱中毒时除上述碱中毒对脑细胞的损伤外，PaC02降低还可使脑血管收缩，脑血流量减少，引起脑组织缺氧，故使中枢功能障碍更为明显。

7.试分析酸中毒与血钾变化的相互关系。

[答案] 酸中毒与高血钾互为因果。酸中毒时，细胞外液H+浓度升高，H+进入细胞内被缓冲，为了维持细胞电中性，细胞内的K+向细胞外转移，引起血K+浓度升高；肾小管上皮细胞内H+浓度升高，使肾小管H+一Na+交换增强，而K+—Na+交换减弱，肾排H+增多而排K+减少，导致血K+浓度升高。

高钾血症时，细胞外K+进入细胞，细胞内H+则转移到细胞外，使细胞外液H+浓度增高；肾小管上皮细胞内K+浓度增高，H+

浓度降低，使肾小管K+一Na+交换增强，H+一Na+交换减弱，肾排K+增多而排H+减少，导致细胞外液H+浓度增高，发生酸中毒。故酸中毒与高钾血症可以互为因果。

8.试分析碱中毒与血钾变化的相互关系

[答案] 碱中毒与低血钾互为因果。碱中毒时，细胞外液H+浓度降低，细胞内H+向细胞外转移，而细胞外K+向细胞内转移，引起血K+浓度降低；肾小管上皮细胞内H+浓度降低，使肾小管H+一Na+交换减弱，K+一Na+交换增强，肾排H+减少而排K+增多，导致血K+浓度降低。

低钾血症时，细胞内K+向细胞外转移，而细胞外H+则进入细胞，使细胞外液H+浓度降低；肾小管上皮细胞内K+浓度降低，H+

浓度增高，使肾小管K+一Na+交换减弱而H+一Na+交换增强，肾排K+减少而排H+增多，导致细胞外液H+浓度降低，发生碱中毒。故碱中毒与低钾血症可互为因果。

9.在判断酸碱平衡紊乱时，除作血气检测外，一般应同步检测哪些电解质？为什么？

[答案] 一般应同步检测Na+、K+、C1-。因为：①计算AG值的需要，AG = Na+一(HCO3- + C1-)。②酸碱平衡紊乱可引起血C1-浓度的变化，如AG正常型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒时血C1-浓度升高，代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒时血C1-浓度降低。③酸碱平衡紊乱和血钾变化关系密切，酸中毒与高钾血症、碱中毒与低钾血症均可互为因果。

10.某糖尿病患者呼吸深快，血气检测结果为pH 7.20，AB 14mmol／L，PaC02 2.13kPa(16mmHg)。试问：①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱?根据是什么?②为什么出现呼吸深快?有何意义?

[答案] 该患者发生了失代偿性代谢性酸中毒。根据：①pH降低为7.20，为酸中毒。②AB降低为14mm01／L，PaCO2降低为2.13kPa(16mmHg)。根据病史，患者是糖尿病，因葡萄糖利用障碍使脂肪分解加速，产生大量酮体，血中固定酸增加，血浆中HC03-因缓冲H+而被消耗，故AB降低为原发性变化，PaCO2降低为代偿性变化，符合代谢性酸中毒的特征。而且PaCO2值在代偿范围内，故为单纯性失代偿性代谢性酸中毒。

呼吸深快的机制和意义：血浆H+浓度升高，刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，引起呼吸加深加快，肺通气量增加，CO2

排出增多，使PaCO2代偿性降低，以使HC03-／H2CO3浓度比接近20／1，维持血pH稳定。

11.某休克患者的血气及电解质检测结果为pH 7.29，AB l0 mmo1／L，PaC02 3.19kPa(24mmHg)，Na+140 mmol／L，Cl- 104 mmol／L，K+6.5 mm01／L。 试问：①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱?根据是什么?②该患者发生了何种电解质紊乱?其机制如何? [答案] 该患者发生了失代偿性代谢性酸中毒。根据：①pH降低为7.29，为酸中毒。②AB降低为10mm01／L，PaCO2降低为3.19kPa(24mmHg)。根据病史，患者发生了休克，休克时微循环灌流量减少，组织缺氧，使葡萄糖无氧酵解增强，产生大量乳酸，血中固定酸增加，HCO3-因缓冲H+而被消耗，故AB降低为原发性变化，PaCO2降低为代偿性变化，符合代谢性酸中毒的特征。而且PaCO2值在代偿范围内，故为单纯性失代偿性代谢性酸中毒。③计算AG：AG = [Na+]一([HCO3-]+[Cl-]) = 140一(10+104)=26mmol／L。AG

增大，反映血中固定酸含量增加，表明存在代谢性酸中毒。故患者发生了失代偿性AG增大型代谢性酸中毒。

患者血K+浓度为6.5mmol／L，高于5.5mm01／L，发生了高钾血症。机制：细胞外液H+浓度升高，H+进入细胞内被缓冲，细胞内K+向细胞外转移；肾小管上皮细胞内H+浓度升高，使肾小管H+一Na+交换增强，K+一Na+交换减弱，肾排H+增多而排K+减少，导致血K+浓度升高。

12.某呼吸衰竭患者呈昏睡状，血气检测结果为pH 7.00，PaCO2 10.64kPa(80mmHg)，AB 40 mmol／L。试问：①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱?根据是什么? ②为什么出现昏睡?

[答案] 该患者发生了失代偿性呼吸性酸中毒。根据：①pH降低为7.25，为酸中毒。②PaCO2增高为10.64kPa(80mmHg)，AB增高为40mmol／L。根据病史，患者发生了呼吸衰竭，故PaCO2增高为原发性变化，AB增高为代偿性变化，符合呼吸性酸中毒的特征。而且AB值在代偿范围内，故为单纯性失代偿性代谢性酸中毒。

昏睡的机制：H+增多抑制生物氧化酶活性，使氧化磷酸化过程发生障碍，ATP生成减少，脑组织能量供应不足；H+增多使脑内谷氨酸脱羧酶活性增强、γ一氨基丁酸转氨酶活性降低，γ- 氨基丁酸生成增多，引起中枢神经系统抑制，出现昏睡。

13.某频繁呕吐患者的血气及电解质检测结果为pH 7.59，AB 50 mmo1／L，PaC02 8.0kPa(60mmHg)，Na+140 mmo1／L，K+ l2.5 mmo1／L，C1-74 mmol／L。 试问：①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱?根据是什么? ②该患者发生了何种电解质紊乱?为什么?

[答案] 该患者发生了失代偿性代谢性碱中毒。根据：①pH升高为7.59，为碱中毒。②AB升高为50mmol／L，PaC02升高为8.0kPa(60mmHg)。根据病史，患者因幽门梗阻致频繁呕吐，随着大量胃液丢失而丢失大量H+，故AB升高为原发性变化，PaCO2升高为代偿性变化，符合代谢性碱中毒的特征。而且PaCO2值在代偿范围内，故为单纯性代谢性碱中毒。

患者血K+浓度为2.5mmol／L，低于3.5mmo1／L，发生了低钾血症；血C1-浓度为74mmol／L，低于正常范围，发生了低氯血症。机制：因为胃液中的K+浓度和C1-浓度均明显高于血浆K+和C1-浓度，随着胃液大量丢失，必然丢失大量K+和C1-，导致低钾血症和低氯血症，成为引起代谢性碱中毒的因素。

14.某患者癔症发作1小时，出现呼吸浅慢，血气检测结果为PH 7.52，PaCO23.19kPa(24mmHg)，AB 20 mmo1／L。试问：①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱?根据是什么? ②为什么会出现呼吸浅慢?

[答案] 该患者发生了失代偿性呼吸性碱中毒。根据：①pH升高为7.59，为碱中毒。②PaCO2降低为3.19kPa(24mmHg)，AB 20mmo1／L略有降低。根据病史，患者癔症发作1小时，引起通气过度，CO2排出增加，故PaCO2降低为原发性变化，AB受PaCO2降低影响，略有降低，AB值在代偿范围内，故符合急性呼吸性碱中毒的特征。

呼吸浅慢的机制和意义：PaCO2降低和血浆H+浓度降低，会引起呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，肺的通气量减少，CO2排出也减少，使PaCO2有所升高。

15．患者，男，37岁，肝性脑病入院。血液检查发现pH 7.74，PaCO2 3.54kPa(26.6mmHg)，HCO3- 19.3mmol／L。试分析该患者发生何种酸碱平衡紊乱。

[答案] 对该患者可以采用一划五看简易判断法进行判别。该患者血气变化特点为pH↑、[HCO3-]↓、[H2CO3]↓。 ①pH大于7.45，为碱中毒。

②该患者患肝性脑病，有可能出现通气过度，也有可能并发肝肾综合征。PaCO2小于5.32kPa(40mmHg)、HCO3-小于24mmol／L，可能是单纯型呼吸性碱中毒，也可能是呼吸性碱中毒并发代谢性酸中毒。

③采用呼吸性碱中毒公式计算代偿预计值。 △[HCO3-] = 0.5△PaCO2±2.5 = [0.5×(26.6－40)]±2.5 = —6.7±2.5 mmol／L

预计HCO3- =｛正常HCO3-值+△[HCO3-]｝±2.5 =｛24—6.7｝±2.5 = 17.3±2.5mmol／L = 14.8～19.8mmol／L

此病例的实测值为19.3mmol／L.，在上述范围内，所以是单纯型呼吸性碱中毒。

16.患者，女，70岁，肺心病入院。经过治疗后血液检查如下：pH 7.4，PaCO2 7.58kPa(57mmHg)，HCO3- 40mmol／L。该患者发生何种酸碱平衡紊乱?

[答案] 该患者血气变化特点为：pH在正常范围、[HCO3-]↑、[H2CO3]↑。

①pH 7.4，可能并未出现酸碱平衡紊乱；但是HCO3-和PaCO2显著增加，提示存在代偿性单纯型酸碱平衡紊乱或混合型酸碱平衡紊乱。

②该患者为治疗后的肺心病患者，HCO3-和PaCO2增加提示该患者可能为代偿性呼吸性酸中毒，或呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒。

③采用慢性呼吸性酸中毒公式计算代偿预计值。 △[HCO3-]↑= [0.4△PaCO2]±3 =[0.4×(57—40)]±3 =6.8土3 mmol／L 预计HCO3-应为：

HCO3-=｛△[HCO3-]+正常HCO3-值｝土3 = ｛6.8+24｝士3 = 30.8±3

= 33.8～27.8 mmol／L

而实测值为40mmol／L，超出代偿范围，说明该患者不是单纯型呼吸性酸中毒，应诊断为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒。 17.某肺心病并发腹泻患者，pH 7.12，PaCO211.25kPa(84.6 mmHg)，HCO3- 26.6mmo1／L，Na+137 mmol／L，CI- 85mmol／L。该患者发生何种酸碱平衡紊乱?

[答案] 该患者血气变化特点为pH↓、[HCO3-]↑、PaCO2↑。 ①pH小于7.35，提示患者出现酸中毒

②该患者为肺心病并发腹泻。肺心痛患者由于肺通气不足，导致呼吸性酸中毒，可表现为PaCO2和HCO3-都增高。但本例并发腹泻，不能除外经肠道丢失HCO3-造成代谢性酸中毒。本患者pH明显降低，有可能出现呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒。

③计算AG值：

AG = Na+一(HCO3- +Cl-) = 137一(26.6+85) = 25.4mmol／L

实际AG值大于AG正常值上限14mmo1／L，表明有代谢性酸中毒存在。故本例诊断为慢性呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒。 18．试分析休克时发生代谢性酸中毒的机制、类型及对休克发展过程的影响。

[答案] 休克时发生代谢性酸中毒的机制：休克时微循环灌流量减少，组织缺氧，乳酸生成增多；如并发急性肾功能衰竭，肾小球滤过率明显降低导致少尿，磷酸、硫酸等固定酸在血中堆积。

代谢性酸中毒的类型为AG增大型代谢性酸中毒。

对休克发展过程的影响：①酸中毒时血管对儿茶酚胺的反应性降低；②酸中毒时心肌收缩力减弱、心律失常，使心排出量减少，两者均使微循环障碍加重，形成恶性循环。

19.为什么严重代谢酸中毒的病人易并发休克、D1C、心力衰竭和心律失常?

[答案] ①酸中毒可使毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性降低而松驰，但小静脉依然收缩，结果毛细血管网大量开放，回心血量减少，严重时可引起休克；酸中毒可使心肌收缩力减弱和心律失常，使心排出量减少，也可引起休克。

②酸中毒可使微血管内皮细胞受损，激活内凝系统；还可使组织细胞受损，释放出组织因子，激活外凝系统；加上休克时血液浓缩、血流减慢，故易并发DlC。

③酸中毒时，H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合；生物氧化酶活性受抑制，ATP生成减小；血钾升高，抑制Ca2+内流；H+

升高时，Ca2+与肌浆网的结合较牢固；诱发产生心肌抑制因子等，故易致心衰。

④酸中毒时，细胞内K+ 和细胞外H+ 交换，加上肾小管排H+↑而排↓，引起高钾血症，高钾血症可引起心肌传导性降低而发生包括心室纤颤在内的心律失常。

20.试述幽门梗阻引起代谢性碱中毒的机理。

[答案] 幽门梗阻时，由于频繁呕吐，会导致大量胃液丧失。

①胃液中HCI浓度很高，胃液丢失导致H+大量丧失，同时HCO3-大量吸收入血；

②胃液大量丧失时，CI-也大量丢失，引起低氯血症，低氯血症进一步引起肾脏排H+增多，重吸收的HCO3-增加；

③大量胃液丧失可致缺钾，缺钾时细胞内K+向细胞外转移，而细胞外} H+则向细胞内转移，同时肾小管排H+增多和重吸收HCO3-增强；

④大量胃液丢失可致细胞外液容量缩小，醛固酮分泌增多。肾小管排H+、泌K+ 增多，HCO3-重吸收增加。所有这些均导致了代谢性碱中毒的发生。

21.某患者慢性肾小球肾炎20余年急性发作入院。入院检查，内生肌酐清除率为正常值的24％，pH 7.39，PaC02 5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3- 26 mmo1／L，Na+ 142mmol／L，Cl- 96 mmol／L。试分折该患者有无酸碱平衡索乱?判断依据是什么?

[答案] 表面上看，该患者似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH、HCO3-、PaC02均在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史、内生肌酐消除率仅为正常值的24％，可见已发生肾功能衰竭，可引起代谢性酸中毒。该患者AG = [Na+]一([HCO3-]+[ Cl-] = 142—(26+96) = 20mmol／L(>14mmol／L)，该患有AG增大型代谢性酸中毒。

22.简述代谢性酸中毒对机体的主要影响。

[答案] 1)心血管系统：①血管对儿茶酚胺的反应性降低；②心肌收缩力降低；③高钾血症导致心律失常。 2)中枢神经系统：主要表现是抑制，患者疲乏、感觉迟钝、嗜睡甚至神志不清、昏迷。 3)呼吸系统：出现大而深的呼吸。糖尿病性酸中毒患者呼出的气体中带有烂苹果味。， 4)电解质代谢：血K+↑、Cl-↑或正常、 Ca2+↑。 5)骨骼：骨骼破坏，导致骨质疏松或肾性佝偻病。 1试述休克与DIC的关系及其机理。

2为什么说低血压不是休克的同义语？在临床监护休克中如何对待血压这一指标？ 3试述休克晚期导致休克不可逆甚至死亡的可能原因，为什么？ 4为什么革兰氏阴性细菌感染的休克患者容易发生心力衰竭？ 5何谓休克肺？为什么休克肺是休克病人重要的死亡原因？

6休克引起的肾功能衰竭分为几种类型？它们在发病机制、病理变化、临床表现及预后方面有何异同？ 7试述感染性休克与失血性休克的特点，并指出二者的不同点。 8根据休克的微循环学说，如何合理使用血管活性药物？ 9试述休克时细胞损害的防治措施及其病理生理基础。

1.一般情况下，休克与DIC互为因果。休克不断发展，可以出现DIC，即休克晚期的表现；DIC发生后，则会导致顽固的低血压，引起休克；这样形成恶性循环，使原有的病情不断恶化。但是，这种因果关系也不是绝对的，感染性休克、烧伤性休克和创伤性休克常出现DIC，而失血性休克时DIC出现晚，且发生率低。急型DIC常发生休克，且低血压出现早于出血表现，但也有20%左右的DIC不引起休克。

休克导致DIC的发生机制是：

（1）休克不断发展使血液呈高凝状态：由于微循环严重淤血及毛细血管通透性增高，血浆渗出，使血液粘滞性增高，血细胞比积增大，纤维蛋白原浓度增加，血液呈高凝状态。

（2）多种因素激活内外源性凝血系统：感染性休克的内毒素和各种休克的严重缺氧、酸中毒，均可损伤血管内皮细胞，激活Ⅻ因子而启动内源性凝血系统；创伤性休克、烧伤性休克时组织损伤使大量组织因子入血，感染性休克时的中性粒细胞增多和破坏，也释放大量组织因子，均可激活外源性凝血系统。

（3）血细胞聚集和破坏促进凝血酶原激活物形成：血流缓慢和血液浓缩，使血小板聚集、活化，释放PF3；红细胞呈缗线状进而破坏、释出红细胞素，均是凝血酶原激活物的主要组成部分，促进DIC发生。

DIC导致休克的发生机制，主要从微血栓及FDP、激活的激肽、补体系统导致微循环障碍，以及出血使血容量减少等方面论述，详见DIC章。

2. 休克时常有动脉血压的降低，但是不能以血压是否降低来判断休克的有无。这是因为：

（1）休克的概念不是低血压：从休克的现代概念看 ，休克是以组织有效血液灌流量急剧减少为特征的急性全身性病理过程，

其发病机制的核心是组织低灌流，本质问题不是血压，把休克的概念简单建立在血压高低的基础上是不妥的。

（2）休克早期血压维持正常：休克早期由于各种代偿机制的共同作用，血压维持在正常范围，但组织器官已有明显的缺血缺氧；某些休克的原始病因可直接引起细胞损伤，如内毒素性休克，在血压下降之前，已有骨骼肌细胞膜电位的降低和细胞氧化过程受抑制，因此，不能以血压下降判断是否发生休克。

（3）休克治疗后，血压回升可与病情不平行：部分休克患者经输血补液治疗后，血压虽已回升，组织恢复灌注，但引起了缺血/再灌注损伤，器官出现严重病变，休克继续进行。

（4）低血压也不全是休克：血压是判断血流动力学的一个综合指标，不仅反映心泵功能、外周阻力，还受心率、循环血量等的影响，当发现病人血压低时，应进行全面检查，综合分析，做出客观判断。

（5）血压是决定微循环灌注压的重要因素，当血压低于一定数值时，心脑血管将丧失自身调节能力，重要器官因得不到充足的血液供应而出现功能障碍或衰竭。因此，低血压是休克的一个严重问题，由于检测方法简便，临床常作为监护休克的重要指标之一。在分析休克的血压变化时，应与组织器官有效血液灌流不足结合起来，治疗中也应采取综合措施保证组织灌流和保护细胞，而不是以单纯追求血压正常为目的。

3. 休克晚期微循环障碍进一步加重，出现微循环衰竭，可以通过下列途径导致休克不可逆甚至死亡。

（1）DIC：一旦发生DIC，则对微循环和各器官功能发生严重影响：①促进微循环衰竭。微血栓的机械性堵塞，使微循环不灌不流，血流停滞，进一步减少回心血量，促进器官的缺氧性损害；②出血。一方面可降低有效循环血量，加重休克；另一方面，重要器官的出血导致器官衰竭。

（2）器官功能障碍或衰竭：随着微循环严重障碍，肾、肺、心、脑、胃肠道等器官均可出现功能不全或衰竭。其主要发生机制有：①组织严重低灌流，使重要器官的实质细胞出现缺氧性损伤、代谢障碍和细胞损害；②溶酶体酶释放，使组织细胞自溶、坏死。

（3）肠源性内毒素血症和菌血症：休克晚期肠屏障作用降低，肠腔内的内毒素或细菌入血，引起TNF、IL-1、IL-6等一系列炎症介质释放，可加重微循环障碍，或促进多器官功能障碍综合征及衰竭。

（4）微血管低反应性及无复流：由于酸中毒、NO的作用及ATP敏感性K+通道开放使血管平滑肌细胞膜超极化、钙内流减少等，使血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应性，虽加大缩血管药的给药浓度，仍不能奏效。此外，由于微血栓及血细胞的嵌塞聚集，虽大量输血补液，仍难以使微血管再通，呈毛细血管无复流现象。微循环衰竭使组织灌流不能恢复，加重了细胞损害，促进器官功能衰竭。

4. 革兰氏阴性细菌的细胞壁外层结构是内毒素，当菌体破坏时释放内毒素，引起内毒素血症，后者通过多种机制，导致心力衰竭。

（1）冠脉血流量减少：内毒素有拟交感作用，促使儿茶酚胺释放，导致心率加快、舒张期缩短，使心肌供血不足。内毒素还促进TXA2、内皮素、加压素、血管紧张素II等释放，使微血管强烈收缩，加重冠脉供血减少。

（2）心肌耗氧量增加：内毒素刺激儿茶酚胺大量释放，引起心跳加快、心肌收缩力增强，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧。 （3）促进产生多种炎症介质和血管活性物质：内毒素刺激单核巨噬细胞等多种炎症细胞，产生TNFα、IL-1、IL-6等一系列炎症介质，TNFα可激活中性粒细胞产生PAF、LTB4、溶酶体酶和氧自由基等，激活内皮细胞产生NO和内皮素，激活血小板、肥大细胞，产生TXA2、组胺、5-羟色胺等血管活性物质，导致血管舒缩功能紊乱、微血管通透性增高及血液流变学改变，共同加重心肌微循环障碍。

（4）内毒素损伤血管内皮细胞，激活凝血、纤溶、激肽和补体系统，促进DIC形成，微血栓堵塞冠脉微血管，因缺氧而损伤心肌。

（5）内毒素可直接损伤心肌。

（6）内毒素的LPS具有致热性，可激活产内源性致热原细胞，引起发热。发热使机体代谢率增高，心率加快，增加心肌耗氧量。

（7）休克本身对心脏的损害：随着休克的发展，特别是到休克晚期，机体的多种改变可促进心肌损害，主要有：①血压进行性下降使冠状动脉灌注压降低，心率过快使心室舒张期缩短，影响冠脉充盈，从而使冠状动脉血液供应减少，与心肌耗氧量增加形成了尖锐的矛盾，结果使心肌严重缺氧，甚至引起心肌灶性坏死和心内膜下出血；②酸中毒、高血钾和心肌抑制因子的产生，使心肌收缩性减弱；③出现DIC时，心肌微血管内广泛的微血栓形成，使相应心肌血供中止，心肌受损。

5. 休克晚期，部分病人出现以进行性低氧血症和严重呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭称休克肺，属于成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

据统计，休克肺约占休克死因的1/3。其高病死率是由于病人的肺泡-毛细血管膜急性损伤，使肺脏出现严重的病变，表现为严重的间质性和肺泡性肺水肿、肺淤血、肺出血、局限性肺不张、肺内微血栓和肺泡透明膜形成等。这些病变，严重影响外呼吸功能，导致急性呼吸衰竭。表现在：

（1）肺泡通气血流比例失调：由于病灶的局限性，局限性肺不张可导致肺内分流，肺内DIC又导致死腔样通气，从而使PaO2

降低。

（2）气体弥散障碍：肺水肿、肺淤血、肺泡膜增厚和透明膜形成影响弥散功能，由于CO2的弥散能力比氧大，故表现为严重的PaO2降低。

（3）肺的顺应性降低：肺水肿使表面活性物质失活或稀释，肺泡表面张力增高，肺的顺应性降低，又导致通气不足。 （4）极严重者，由于广泛的肺部病变，使肺的总通气量减少，除低氧血症外，也有CO2潴留。 （5）严重的低氧血症，使患者呼吸窘迫，出现严重的呼吸困难。

（6）急性呼吸衰竭带来的严重缺氧，加重休克时有效血液低灌流造成的缺氧性损害，加剧细胞损伤，导致各器官的功能障碍甚至衰竭，故休克肺的死亡率高，应积极防治。

6. 休克引起的肾功能衰竭可分为两种类型：功能性急性肾功能衰竭和器质性急性肾功能衰竭。 相同点：

（1）二者均可由休克引起，故又称休克肾。 （2）二者均可有少尿无尿的症状。

（3）二者化验检查均可有氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

不同点：由于二者的发病机制、病理变化不同，故发病时间、临床表现和预后均不同，见表8-7。

表8-7 休克引起两种急性肾功能衰竭的区别

发病时间 发病机制 肾小管病变 功能性急性肾功能衰竭 休克早期 肾血管收缩，肾小球滤过率降低 无坏死，因醛固酮及抗利尿素增多故对钠、水重吸收增强。 尿比重 尿钠（mmol/L） 尿蛋白 尿沉渣镜检 预后 >1.020 <20 阴性或微量 基本正常（可有少许透明管型） 佳，休克纠正后即恢复 <1.015 >40 阳性 透明、颗粒和RBC、WBC、上皮细胞管型 难短期恢复，休克虽纠正，只有肾小管上皮细胞修复再生后才恢复。 关于两种急性肾功能衰竭的详细鉴别及治疗原则的不同，详见肾功能不全一章。 7. 感染性休克的特点是：

（1）指因病原微生物感染引起的休克，包括脓毒症性休克和内毒素性休克。

（2）发病机制复杂，以内毒素性休克为例，主要有：①内毒素有拟交感作用，促进儿茶酚胺释放；此外还可促使TXA2、内皮素、加压素、血管紧张素II等缩血管物质释放，共同引起小动脉、微动脉收缩和动静脉吻合支开放，导致微循环缺血期的变化，进而发展至休克进展期及休克晚期。②内毒素激活白细胞、单核巨噬细胞等多种炎症细胞，产生TNFα、IL-1、IL-6等多种炎症介质，加重微循环障碍，促进休克恶化。③内毒素激活凝血、纤溶、激肽、补体系统，促进微血管扩张、毛细血管通透性增高、微循环淤滞和DIC。④内毒素可直接损害细胞，引起细胞代谢和功能变化；直接损害心肌细胞，而促进发生心力衰竭。⑤感染常伴有发热，代谢率和耗氧量的增高，进一步加剧组织低灌流所造成的缺氧性损害，促进病情恶化。

（3）易发生心力衰竭、DIC和多器官功能障碍综合征，死亡率高。

（4）根据血流动力学特点可分为两型：多数感染性休克为低动力型休克（低排高阻型休克），少数为高动力型休克（高排低阻型休克）。

（5）临床表现除休克的症状体征外，尚有感染中毒征，如高热、寒战、恶心、呕吐等，使病情更加复杂。

休克晚期 长期肾缺血和肾毒素作用 坏死，重吸收功能降低 器质性急性肾功能衰竭 失血性休克的特点是：

（1）指因机体内外失血，使血容量减少引起的休克。

（2）发病机制相对比较简单：由于血液丢失、有效循环血量减少，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器对动脉压下降敏感，反射性使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放，以及血管紧张素II、TXA2、加压素等缩血管物质的作用，使微血管收缩和动静脉吻合支开放，导致微循环缺血期的变化，进而发展至休克进展期和休克晚期。尽管休克晚期由于肠屏障功能降低，可以出现肠源性内毒素血症或菌血症，但与感染性休克早期内毒素就参与发病不同，且失血性休克的内毒素血症程度较轻。

（3）不易发生DIC，心力衰竭及多器官功能障碍综合征等合并症也较感染性休克为少。尽管失血性休克的发病率高于感染性休克，但病死率却较后者低得多。

（4）血流动力学特点属于低动力型，心输出量降低，外周阻力增高。 （5）临床表现仅有休克的症状体征，故病情不如感染性休克复杂。

8. 血管活性药物分为缩血管药物和扩血管药物，根据微循环学说，合理使用血管活性药物，应从下列四方面论述：

（1）用药目的：由于微循环障碍，休克时组织的有效血液灌流量急剧减少，选用血管活性药物的目的必须提高组织微循环血液灌流量，反对单纯追求升高血压长期大量使用血管收缩药而导致灌流量明显下降，主张合理使用。

（2）用药前提：扩血管药物应在充分补充血容量的基础上应用，否则，血管扩张使血压急剧下降，心脑血管将丧失自身调节能力而使血液供应减少；缩血管药物应在纠正酸中毒的基础上应用，否则，由于酸中毒使血管壁对血管活性药物的反应性降低，且参与微血管扩张，如果不纠正酸中毒，缩血管药难以奏效。

（3）扩血管药物的应用：适用于低排高阻型休克或使用缩血管药物引起血管高度痉挛的患者。在休克早期可解除毛细血管前阻力，提高微循环灌注量；在休克中、晚期，可解除过高的毛细血管后阻力，解决流的问题，改善微循环血液淤滞，提高组织灌流量。

（4）缩血管药物的应用：使过敏性休克和神经源性休克扩大了的血管床容量缩小，恢复血管床与血容量的平衡，纠正全身组织的血液灌注不足，是这二型休克的最佳选择药物。高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克，在综合治疗的基础上，也可应用缩血管药，防止血管床的进一步扩大和血压的进一步降低。如血压过低，降低到心脑血管丧失自身调节的临界值（7.0 kPa）以下，又无条件迅速补液时，可使用缩血管药物，暂时提升血压，保证心脑的血液灌流。

9. 休克过程中细胞的损伤既可继发于微循环障碍，也可由内毒素等休克动因直接引起，因此，改善微循环和治疗原发病，是防止细胞损伤的重要措施。此外，针对休克时细胞的病理生理变化，可以采取如下防治措施：

（1）针对细胞代谢障碍，补充能量物质：休克时的严重缺氧，使细胞有氧氧化障碍，ATP生成减少。ATP是细胞膜泵和细胞器功能的物质基础，故应补充能量物质，如极化液，ATP-MgCl2等，以改善细胞功能、防止细胞损害。

（2）针对膜损伤，应用细胞保护剂：生物膜功能和结构损伤的继续发展，可引起细胞器或细胞的损伤，特别是溶酶体膜的通透性增高和破坏，使溶酶释放，导致细胞自溶而坏死。应用细胞保护剂，如糖皮质激素，具有稳膜作用，可保护生物膜，防止细胞损伤。

（3）针对休克因子的产生，应用蛋白酶抑制剂：溶酶释放后，其中的组织蛋白酶水解细胞的结构蛋白，产生多种毒性多肽，如MDF，促进休克恶化。应用蛋白酶抑制剂，可降低蛋白水解酶的活性，防止休克因子的产生及其危害。

失血性休克的特点是：

（1）指因机体内外失血，使血容量减少引起的休克。

（2）发病机制相对比较简单：由于血液丢失、有效循环血量减少，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器对动脉压下降敏感，反射性使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放，以及血管紧张素II、TXA2、加压素等缩血管物质的作用，使微血管收缩和动静脉吻合支开放，导致微循环缺血期的变化，进而发展至休克进展期和休克晚期。尽管休克晚期由于肠屏障功能降低，可以出现肠源性内毒素血症或菌血症，但与感染性休克早期内毒素就参与发病不同，且失血性休克的内毒素血症程度较轻。

（3）不易发生DIC，心力衰竭及多器官功能障碍综合征等合并症也较感染性休克为少。尽管失血性休克的发病率高于感染性休克，但病死率却较后者低得多。

（4）血流动力学特点属于低动力型，心输出量降低，外周阻力增高。 （5）临床表现仅有休克的症状体征，故病情不如感染性休克复杂。

8. 血管活性药物分为缩血管药物和扩血管药物，根据微循环学说，合理使用血管活性药物，应从下列四方面论述：

（1）用药目的：由于微循环障碍，休克时组织的有效血液灌流量急剧减少，选用血管活性药物的目的必须提高组织微循环血液灌流量，反对单纯追求升高血压长期大量使用血管收缩药而导致灌流量明显下降，主张合理使用。

（2）用药前提：扩血管药物应在充分补充血容量的基础上应用，否则，血管扩张使血压急剧下降，心脑血管将丧失自身调节能力而使血液供应减少；缩血管药物应在纠正酸中毒的基础上应用，否则，由于酸中毒使血管壁对血管活性药物的反应性降低，且参与微血管扩张，如果不纠正酸中毒，缩血管药难以奏效。

（3）扩血管药物的应用：适用于低排高阻型休克或使用缩血管药物引起血管高度痉挛的患者。在休克早期可解除毛细血管前阻力，提高微循环灌注量；在休克中、晚期，可解除过高的毛细血管后阻力，解决流的问题，改善微循环血液淤滞，提高组织灌流量。

（4）缩血管药物的应用：使过敏性休克和神经源性休克扩大了的血管床容量缩小，恢复血管床与血容量的平衡，纠正全身组织的血液灌注不足，是这二型休克的最佳选择药物。高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克，在综合治疗的基础上，也可应用缩血管药，防止血管床的进一步扩大和血压的进一步降低。如血压过低，降低到心脑血管丧失自身调节的临界值（7.0 kPa）以下，又无条件迅速补液时，可使用缩血管药物，暂时提升血压，保证心脑的血液灌流。

9. 休克过程中细胞的损伤既可继发于微循环障碍，也可由内毒素等休克动因直接引起，因此，改善微循环和治疗原发病，是防止细胞损伤的重要措施。此外，针对休克时细胞的病理生理变化，可以采取如下防治措施：

（1）针对细胞代谢障碍，补充能量物质：休克时的严重缺氧，使细胞有氧氧化障碍，ATP生成减少。ATP是细胞膜泵和细胞器功能的物质基础，故应补充能量物质，如极化液，ATP-MgCl2等，以改善细胞功能、防止细胞损害。

（2）针对膜损伤，应用细胞保护剂：生物膜功能和结构损伤的继续发展，可引起细胞器或细胞的损伤，特别是溶酶体膜的通透性增高和破坏，使溶酶释放，导致细胞自溶而坏死。应用细胞保护剂，如糖皮质激素，具有稳膜作用，可保护生物膜，防止细胞损伤。

（3）针对休克因子的产生，应用蛋白酶抑制剂：溶酶释放后，其中的组织蛋白酶水解细胞的结构蛋白，产生多种毒性多肽，如MDF，促进休克恶化。应用蛋白酶抑制剂，可降低蛋白水解酶的活性，防止休克因子的产生及其危害。

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