市政基础设施（道路、桥梁）资料统一用表下册 - secret

目 录（下册）

G类 施工质量验收用表……………………………………………………………………………………1 一、质量验收表格通用填写说明……………………………………………………………………………2 二、施工质量验收通用表格（G1）……………………………………………………………………………7

（一）市政道路工程质量验收通用表…………………………………………………………………8 路G1-1 检验批主控项目计数检验记录表…………………………………………………………9 路G1-2 检验批一般项目计数检验记录表………………………………………………………10 路G1-3 检验批质量检验记录……………………………………………………………………11 路G1-4 分项工程质量检验记录…………………………………………………………………12 路G1-5 分部（子分部）工程质量检验记录………………………………………………………13 路G1-6 单位工程分部工程质量检验记录汇总表………………………………………………14 路G1-7 单位（子单位）工程质量竣工验收记录………………………………………………15 路G1-8 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录……………………………………………16 路G1-9 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录…………………18 路G1-10 单位（子单位）工程观感质量检查记录…………………………………………………19 路G1-11 市政道路道路工程验收批划分方案……………………………………………………21 （二）市政桥梁工程质量验收通用表…………………………………………………………………24 桥G1-1 检验批主控项目计数检验记录表…………………………………………………………25 桥G1-2 检验批一般项目计数检验记录表…………………………………………………………26 桥G1-3 检验批质量验收记录表……………………………………………………………………27 桥G1-4 分项工程质量验收记录……………………………………………………………………28 桥G1-5 分部（子分部）工程质量验收记录………………………………………………………29 桥G1-6 单位（子单位）工程质量竣工验收记录表…………………………………………………30 桥G1-7 单位（子单位）工程观感质量检查记录表…………………………………………………31 桥G1-8 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表……………………………………………33 桥G1-9 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表…………………35 桥G1-10 市政桥梁工程验收批划分方案…………………………………………………………37 三、施工质量验收专用表格（G2）………………………………………………………………………42

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（一）市政道路工程检验批质量验收记录……………………………………………………………43 路G2-1 土方（基槽）开挖施工检验批质量检验记录表…………………………………………44 路G2-2 土方路基（路床）检验批质量检验记录表………………………………………………47 路G2-3 石方路基（挖方）检验批质量检验记录表………………………………………………49 路G2-4 石方路基（填方）检验批质量检验记录表………………………………………………51 路G2-5 路肩检验批质量检验记录表……………………………………………………………53 路G2-6 软土地基（砂垫层处理）施工检验批质量检验记录表………………………………55 路G2-7 软土地基（反压护道处理）施工检验批质量检验记录表………………………………57 路G2-8 软土地基（土工材料处理）施工检验批质量检验记录表………………………………59 路G2-9 软土地基（袋装砂井处理）施工检验批质量检验记录表………………………………61 路G2-10 软土地基（塑料排水板处理）施工检验批质量检验记录表……………………………63 路G2-11 软土地基（砂桩处理）施工检验批质量检验记录表…………………………………65 路G2-12 软土地基（碎石桩处理）施工检验批质量检验记录表………………………………67 路G2-13 软土地基（粉喷桩处理）施工检验批质量检验记录表………………………………69 路G2-14 湿陷性黄土路基强夯处理施工检验批质量检验记录表………………………………71 路G2-15 石灰稳定土、石灰粉煤灰稳定砂砾（碎石）、石灰粉煤灰稳定钢渣基层及底基层施工

检验批质量检验记录表………………………………………………………………73

路G2-16 水泥稳定土类基层及底基层施工检验批质量检验记录表 …………………………76 路G2-17 级配砂砾及级配砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录表……………………79 路G2-18 级配碎石及级配碎砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录表…………………82 路G2-19 沥青混合料（沥青碎石）基层施工检验批质量检验记录表……………………………85 路G2-20 沥青贯入式基层及底基层施工检验批质量检验记录表………………………………88 路G2-21 热拌沥青混合料检验批质量检验记录表………………………………………………91 路G2-22 热拌沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表……………………………………93 路G2-23 冷拌沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表……………………………………96 路G2-24 粘层、透层和封层施工检验批质量检验记录表………………………………………99 路G2-25 沥青贯入式面层施工检验批质量检验记录…………………………………………101 路G2-26 沥青表面处治面层施工检验批质量检验记录………………………………………104 路G2-27 水泥混凝土面层原材料检验批质量检验记录表……………………………………107 路G2-28 水泥混凝土面层施工模板安装检验批质量验收记录表……………………………109

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路G2-29 水泥混凝土面层施工钢筋加工及安装检验批质量验收记录表 ……………………111 路G2-30 水泥混凝土面层施工检验批质量检验记录表………………………………………114 路G2-31 料石面层施工检验批质量检验记录表………………………………………………117 路G2-32 预制混凝土砌块面层施工检验批质量检验记录表…………………………………120 路G2-33 广场与停车场料石面层施工检验批质量检验记录表………………………………123 路G2-34 广场与停车场预制混凝土砌块面层施工检验批质量检验记录表…………………126 路G2-35 广场与停车场沥青混合料面层施工检验批质量检验记录表………………………129 路G2-36 广场与停车场水泥混凝土面层检验批质量检验记录表……………………………132 路G2-37 料石铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表…………………………………135 路G2-38 混凝土预制砌块铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表……………………138 路G2-39 沥青混合料铺砌人行道面层施工检验批质量检验记录表…………………………141 路G2-40 现浇人行地道（挡土墙）结构钢筋混凝土基础模板安装检验批质量验收记录表…144 路G2-41 现浇人行地道（挡土墙）结构钢筋混凝土侧墙与顶板模板安装检验批质量验收记录表

………………………………………………………………………………………148

路G2-42 现浇钢筋混凝土结构钢筋加工及安装检验批质量验收记录表……………………152 路G2-43 现浇钢筋混凝土人行地道结构施工检验批质量检验记录表………………………156 路G2-44 预制安装钢筋混凝土人行地道结构施工检验批质量检验记录表…………………159 路G2-45 砌筑墙体、钢筋混凝土顶板结构人行地道施工检验批质量检验记录表…………163 路G2-46 现浇钢筋混凝土挡土墙施工检验批质量检验记录表………………………………166 路G2-47 装配式钢筋混凝土挡土墙施工检验批质量检验记录表……………………………170 路G2-48 砌体挡土墙施工检验批质量检验记录………………………………………………173 路G2-49 加筋挡土墙施工检验批质量检验记录表……………………………………………176 路G2-50 路缘石安砌施工检验批质量检验记录表……………………………………………180 路G2-51 雨水支管与雨水口施工检验批质量检验记录表……………………………………182 路G2-52 排水沟或截水沟施工检验批质量检验记录表………………………………………184 路G2-53 倒虹管及涵洞施工检验批质量检验记录表…………………………………………187 路G2-54 护坡施工检验批质量检验记录表……………………………………………………190 路G2-55 隔离墩施工检验批质量检验记录表…………………………………………………193 路G2-56 隔离栅施工检验批质量检验记录表…………………………………………………195 路G2-57 护栏施工检验批质量检验记录表……………………………………………………197

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路G2-58 声屏障施工检验批质量检验记录表…………………………………………………199 路G2-59 防眩板施工检验批质量检验记录表…………………………………………………202 路G2-60 缘石坡道分项工程检验批质量验收记录……………………………………………204 路G2-61 盲道分项工程检验批质量验收记录…………………………………………………205 路G2-62 轮椅坡道分项工程检验批质量验收记录……………………………………………206 路G2-63 无障碍通道分项工程检验批质量验收记录…………………………………………207 路G2-64 无障碍停车位分项工程检验批质量验收记录………………………………………208 路G2-65 楼梯和台阶分项工程检验批质量验收记录…………………………………………209 （二）市政桥梁工程检验批质量验收记录…………………………………………………………210 桥G2-1 模板制作检验批质量验收记录表………………………………………………………211 桥G2-2 模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表………………………………………213 桥G2-3 钢筋加工检验批质量验收记录表……………………………………………………… 216 桥G2-4 钢筋网检验批质量验收记录表…………………………………………………………218 桥G2-5 钢筋成形和安装检验批质量验收记录表………………………………………………220 桥G2-6 钢筋闪光对焊接头检验批质量验收记录………………………………………………223 桥G2-7 钢筋电弧焊接头检验批质量验收记录…………………………………………………226 桥G2-8 钢筋电渣压力焊接头检验批质量验收记录……………………………………………229 桥G2-9 钢筋气压焊接头检验批质量验收记录…………………………………………………231 桥G2-10 钢筋机械连接接头检验批质量验收记录………………………………………………233 桥G2-11 混凝土检验批质量验收记录表…………………………………………………………235 桥G2-12 预应力混凝土检验批质量验收记录表…………………………………………………239 桥G2-13 砌体检验批质量验收记录表……………………………………………………………243 桥G2-14 基坑开挖检验批质量验收记录表………………………………………………………245 桥G2-15 回填土方地基处理检验批质量验收记录表……………………………………………247 桥G2-16 现浇混凝土基础检验批质量验收记录表……………………………………………… 249 桥G2-17 砌体基础检验批质量验收记录表………………………………………………………251 桥G2-18 预制桩检验批质量验收记录表…………………………………………………………253 桥G2-19 钢管桩检验批质量验收记录表 …………………………………………………………255 桥G2-20 沉桩检验批质量验收记录表……………………………………………………………257 桥G2-21 灌注桩检验批质量验收记录表…………………………………………………………259

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桥G2-22 沉井制作检验批质量验收记录表………………………………………………………261 桥G2-23 沉井安装检验批质量验收记录表………………………………………………………263 桥G2-24 地下连续墙检验批质量验收记录表……………………………………………………265 桥G2-25 现浇混凝土承台检验批质量验收记录表………………………………………………267 桥G2-26 砌筑墩台检验批质量验收记录表………………………………………………………269 桥G2-27 现浇混凝土墩台检验批质量验收记录表………………………………………………271 桥G2-28 现浇混凝土柱检验批质量验收记录表…………………………………………………273 桥G2-29 现浇混凝挡土墙检验批质量验收记录表………………………………………………275 桥G2-30 预制混凝土柱制作、安装检验批质量验收记录表……………………………………277 桥G2-31 现浇混凝盖梁检验批质量验收记录表…………………………………………………279 桥G2-32 人行天桥制作、安装检验批质量验收记录表…………………………………………281 桥G2-33 台背填土检验批质量验收记录表………………………………………………………283 桥G2-34 支座检验批质量验收记录表……………………………………………………………285 桥G2-35 支架上浇筑梁（板）检验批质量验收记录表……………………………………………287 桥G2-36 预制梁、板检验批质量验收记录表……………………………………………………289 桥G2-37 梁、板安装检验批质量验收记录表…………………………………………………… 291 桥G2-38 悬臂浇筑预应力混凝土梁检验批质量验收记录表…………………………………… 294 桥G2-39 悬臂拼装预制梁段检验批质量验收记录表……………………………………………296 桥G2-40 悬臂拼装预应力土梁检验批质量验收记录表 …………………………………………298 桥G2-41 顶推施工预应力土梁检验批质量验收记录表………………………………………… 300 桥G2-42 钢板梁制作检验批质量验收记录表 ……………………………………………………302 桥G2-43 钢桁梁节段制作检验批质量验收记录表……………………………………………… 306 桥G2-44 钢箱形梁制作检验批质量验收记录表…………………………………………………309 桥G2-45 钢梁安装检验批质量验收记录表………………………………………………………312 桥G2-46 结合梁现浇混凝土结构检验批质量验收记录表………………………………………314 桥G2-47 砌筑拱圈检验批质量验收记录表………………………………………………………316 桥G2-48 现浇混凝土拱圈检验批质量验收记录表……………………………………………… 318 桥G2-49 劲性骨架制作及安装检验批质量验收记录表………………………………………… 320 桥G2-50 劲性骨架混凝土拱圈检验批质量验收记录表…………………………………………322 桥G2-51 预制拱圈检验批质量验收记录表………………………………………………………324

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（5）无此项内容的打“/”来标注。 4、施工单位检查结果

施工单位自行检查合格后，应注明“主控项目全部合格，一般项目满足标准规定要求”。 专业工长（施工员）栏目由本人签字，以示承担相关责任。专业质量检查员代表企业逐项检查，填写检查结果，签字后，交监理工程师或建设单位项目专业技术负责人验收。 5、监理（建设）单位验收结论

主控项目、一般项目验收合格后，混凝土、砂浆试件强度待试验报告出来后判定合格，并且其余相关项目也全部验收合格后。注明“同意验收”。专业监理工程师或建设单位的专业技术负责人签字。

（二）分项工程质量验收记录表

分项工程验收由监理工程师组织项目专业技术负责人员进行验收。分项工程验收在检验批验收合格的基础上进行。验收时应注意：检查检验批是否覆盖了整个分项工程，有无漏掉的部位；检查各检验批混凝土、砂浆强度到龄期后是否已达到标准规定；将各检验批的资料汇总，登记管理。

表的填写：表名填写所验收分项工程的名称，表头及检验批部位区段栏，施工单位检查结果栏，由施工单位项目专业质量检验员填写，检查结论栏由施工单位项目专业技术负责人检查并签字，施工单位自检合格后交监理单位或建设单位验收。

监理单位验收结论栏由监理单位专业监理工程师或建设单位技术负责人逐项审查填写，同意填写“合格或符合要求”，不同意本栏暂不填写，待处理后再验收，并应标记。验收结论栏注明验收和不验收意见，如同意验收则签字确认，若不同意验收则请指出存在问题，明确处理意见和完成时间。

（三）分部（子分部）工程质量验收记录表

分部（子分部）工程的各分项工程验收合格后，施工单位填写该表，并由项目经理交监理单位或建设单位，总监理工程师组织施工项目经理及有关勘察、设计单位项目负责人进行验收，并按表的要求进行记录。 1、表名及表头部分

（1）表名：分部（子分部）工程名称，写在分部（子分部）工程前边，并分别划掉分部或子分部。

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（2）表头部分的工程名称填写工程全称，应与检验批、分项工程、单位工程验收表的工程名称一致。

施工单位填写单位全称。与检验批、分项工程、单位工程验收表填写的相一致。技术部门负责人及质量部门负责人多数情况下填写项目的技术及质量负责人，只有重要分部（子分部）工程应填写施工单位技术部门及质量部门负责人。

分包单位（有分包单位时才填写）名称要写全称，且与合同签章名称一致。分包单位负责人及分包单位责任人及分包单位技术负责人栏，填写本项目的项目负责人及项目技术负责人。 2、验收内容 （1）分部工程

按分部工程施工先后顺序，填写分项工程名称，在检验批数栏内填写对应各分项工程实际的检验批数量，并将各分项工程检验批验收表按顺序附在表后。

施工单位检查验收栏。填写施工单位自检结果。核查各分项工程是否都通过验收，符合要求的打“√”标注。否则打“╳”标注。有“╳”的项目时不能交给监理单位或建设单位验收，应进行返修达到合格后再提交验收。监理单位或建设单位由总监理工程师或建设单位项目专业技术负责人组织审查，在符合要求后，在验收意见栏内签注“同意验收” （2）质量控制资料

应按单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表中的相关内容来验收分部（子分部）工程的质量控制资料项目。能基本反映工程质量情况，达到保证结构安全和使用功能要求的项目，即可通过验收。全部项目都通过后，即可在施工单位检查验收栏内打“√”标注检查合格。然后送监理单位和建设单位验收，监理单位总监理工程师组织审查，符合要求后，在验收意见栏内签注“同意验收”意见。由于工程性质不同，可按分部或子分部工程进行资料验收，不强求统一。 （3）安全和功能检验（检测）报告

该项目指竣工抽样检测的项目，能在分部或（子分部）工程中检测的，尽量放在分部（子分部）工程中检测。每个检测项目的检测方法、程序符合有关标准规定，检测结果达到标准要求，检测报告审批程序签字完整时，可在施工单位检查验收栏内打“√”标注检查合格。由项目经理送监理单位或建设单位验收，监理单位总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织审查，符合要求后，在验收意见栏内签注“同意验收”意见。 （4）观感质量验收

先由施工单位项目经理组织现场检查，检查合格后，施工单位在检查验收栏内打“√”标注验收合格。由项目经理交监理单位或建设单位，总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织验收。将验

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收结论填写在单位（子单位）工程观感质量验收意见栏格内。 3、验收单位

由表列参与工程建设责任单位的有关人员签名，以示负责，明确质量责任。

（四）单位（子单位）工程质量验收记录表

单位工程（子单位）工程质量验收质量由建设单位（项目）负责人组织施工（含分包单位）、设计、监理等单位（项目）负责人进行验收。 1、表名及表头

（1）表名：单位（子单位）工程名称，写在单位（子单位）工程的前边，并划掉表名中单位或子单位字样。

（2）表头：工程名称栏填写工程全称，应与分项工程、分部（子分部）工程验收表的工程名称一致。施工单位栏填写单位全称，应与分项工程、分部（子分部）工程验收表填写的名称一致。 2、验收项目

验收项目共有5项内容 （1）分部工程

由施工单位项目经理组织，按照分部（子分部）工程逐个进行检查，各分部（子分部）工程检查合格后，填写验收记录栏，并由项目经理提交验收。总监理工程师或建设单位项目负责人组织验收，审查验收的分部工程全部符合要求后，监理单位在验收结论栏内，写上“同意验收”的结论。 （2）质量控制资料核查

单位（子单位）工程质量控制资料核查，按分部（子分部）工程逐项检查和审查。各分部（子分部）核查完成后，按照该单位（子单位）工程质量控制类别划成项目，一个项目填写一份表格，并将其作为封面与相关质量控制资料一次装订成册。然后将该工程所有核查项目审查的资料逐项进行统计，填入单位（子单位）工程质量竣工验收记录表验收记录栏内。如有核定项目时，待其检测报告出来后，再统计填写。

质量控制资料核查，先由施工单位检查合格，再提交监理单位验收。总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在“单位（子单位）”工程质量控制资料核查记录表验收结论栏内，写上“同意验收”的意见。同时在“单位（子单位）工程质量竣工验收记录表”中质量控制资料核查项的验收结论栏内填“同意验收”。 （3）安全和主要使用功能核查及抽查

主要检查两方面的内容，一是在分部（子分部）工程中进行了安全和功能项目检测报告，二是

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在单位工程中进行的安全和功能抽测项目。在单位工程中进行的安全和功能抽测项目，主要核查其是否与设计内容一致，抽测程序、方法是否符合有关规定，抽测报告结论是否达到设计要求及有关规定。

单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽检，按分部（子分部）工程逐项检查和审查，并按照该单位（子单位）工程安全和功能标准划分的项目，一个项目填写一份“单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表”，然后，将该表作为封面与相关的安全和功能核查资料一次装订成册。各项目核查完成后，将该工程所有核查项目审查的资料逐项进行统计，填入单位（子单位）工程质量竣工验收记录表验收记录栏内。

安全和功能检查，先由施工单位检查合格，再提交监理单位验收。总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在“单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表”验收结论栏内，写上“同意验收”的意见。同时在“单位（子单位）工程质量竣工验收记录表”中安全和主要使用功能核查及抽检结果项的验收结论栏内填“同意验收”。

如果个别项目的抽测结果达不到设计要求，则可以进行返工处理，待符合要求后，监理单位才能填写“同意验收”结论。如果返工处理仍达不到设计要求，就要按不合格处理程序进行处理。 （4）观感质量验收

观感质量验收方法与安全和主要使用功能核查及抽查方法相同，只是采用“单位（子单位）观感质量检查记录表”而已。主要复查各分部（子分部）工程验收后到单位工程竣工的质量变化以及分部（子分部）工程验收时还没有形成部分的观感质量。 （5）综合验收结论

综合验收是指在前四项内容均验收符合要求后进行验收，按单位（子单位）工程质量竣工进行验收。

施工单位项目经理组织对验收内容逐项进行验收，并将表格中应填写的内容进行填写，自检合格后，交建设单位组织验收。验收时，由建设单位相关专业人员及监理单位专业监理工程师和设计单位、施工单位相关人员分别核查验收有关项目，并由总监理工程师组织进行现场观感质量检查。经各项目审查符合要求，各栏均为同意验收，并经各参加检验方共同商定同意后，由建设单位填写“综合验收结论”为“通过验收”。 （6）参加验收单位签名

设计单位、施工单位、监理单位、建设单位都同意验收时，其各单位的单位项目负责人要签字并加盖单位公章，注明签字验收的年月日。

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G1）

二、施工质量验收通用表格（

（一）市政道路工程质量验收通用表

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路G1-1

检验批主控项目计数检验记录表 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 制表人 交方班组 项目经理 施工负责人 接方班组 检验依据或 允许偏差（mm） 分部工程名称 验收部位 技术负责人 质量检验员 检验日期 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检 查 项 目 说 明 记录人： 年 月 日

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路G1-2

检验批一般项目计数检验记录表 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 制表人 交方班组 项目经理 施工负责人 接方班组 分部工程名称 验收部位 技术负责人 质量检验员 检验日期 检 查 项 目 检验依据或 允许偏差（mm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 合格率平均值（%） 记录人： 年 月 日

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路G1-3

检验批质量检验记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 制表人 交方班组 检 查 项 目 1 主控2 项3 目 4 项目经理 施工负责人 接方班组 检验依据或 允许偏差（mm） 分部工程名称 验收部位 技术负责人 质量检验员 检验日期 监理（建设）单位验收记录 应合合测格 格8 点点率数 数 % 检 查 结 果 检查结果/实测点偏差值或实测值 检 查 项 目 允许偏差或 允许值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 1 一2 般3 项目 4 5 一般项目 合格率平均值（%） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验 收 意 见 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日

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路G1-4

分项工程质量检验记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合格率平均值（%） 项目技术负责人： 年 月 日 验收结论 检验批部位、区段 项目技术负责人 分部工程名称 检验批数 制表人 施工单位自检情况 合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查结果 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日

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路G1-5

分部（子分部）工程质量检验记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 项目经理 施工负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 外观质量验收 分部(子分部) 工程检验结果 建设单位 参加 验收 单位 年 月 日 施工单位 监理单位 设计单位 勘察单位 项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 设计负责人： 年 月 日 勘察负责人: 年 月 日 分项名称 项目技术负责人 质量检查员 检验批数 合格率平均值（%） 合格率（%） 分部工程名称 制表人 日 期 质量情况 项目负责人 年 月 日

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路G1-6

单位工程分部工程质量检验记录汇总表 工程名称 施工单位 单位工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率平均值（%） 检验结果 施工负责人 质量检查员 项目技术负责人 外 观 检 查 分部(子分部)工程名称 日期 合格率（%） 制表人 质 量 情 况 质量情况

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路G1-7

单位（子单位）工程质量竣工验收记录 工程名称 施工单位 道路类型 项目经理 开工日期 序号 项 目 项目技术负责人 年 月 日 验收记录 共 分部，经检查 分部， 1 分部工程 符合标准及设计要求 分部。 质量控制 资料核查 安全和主要使用功能核查及抽查结果 外观质量验收 不符合要求 项。 5 综合验收结论 建设单位 （公 章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 设计单位 （公 章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 监理单位 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合标准要求 项。 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 共抽查 项，符合要求 项， 4 竣工日期 工程造价（万元） 制表人

年 月 日 验收结论 2 3 施工单位 参 加 验 收 单 位 （公 章） （公 章） 总监理工程师： 单位负责人： 年 月 日 年 月 日

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路G1-8

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 工程 名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 施工单位 份数 核 查 意 见 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 施工组织设计、技术交底记录 工程定位测量、测量复核记录 原材料出厂合格证明文件及复试报告 成品、半成品及小型构件出厂合格证明文件及复试报告 见证取样试验 检验批、分项、分部、单位工程质量检验记录 隐蔽工程验收 路床、面层弯沉值检测报告 各结构层压实度试验记录 各结构层强度试验记录 面层厚度检测（竣工后） 新材料、新工艺、施工记录 工程质量事故记录 核查人 施工单位意见： 项目经理（签章）： 年 月 日

监理单位意见： 总监理工程师（签章）： 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人（签章）： 年 月 日

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填表说明

1、 在核查意见栏中，由施工单位专业质量检验员填写，填写“符合要求”或者“不符合要求”。施工单位意见栏由项目经理签字，施工单位自检合格后交监理单位。 2、 在核查人栏中，由监理单位核查人签名

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路G1-11 续上表 分部 工程 子分部 工 程 地基 基础（模板、钢筋、混凝土） 挡装配式钢筋混凝土挡土墙 墙板安装(含焊接) 滤层、泄水孔 回填土 帽石 栏杆 地基 基础（砌筑、混凝土） 7 挡土墙 砌体挡土墙 墙体砌筑 滤层、泄水孔 回填土 帽石 地基 基础（模板、钢筋、混凝土） 加筋挡土墙砌块与筋带安装 加筋挡土墙 滤层、泄水孔 回填土 帽石 栏杆 路缘石 雨水支管与雨水口 排（截）水沟 倒虹管及涵洞 8 附属 构筑物 护坡 隔离墩 隔离栅 护栏 声屏障（砌体、金属） 防眩板 分 项 工 程 挡土墙板预制 检 验 批 每道墙体或分段 每道墙体地基或分段 每道基础或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体地基或分段 每道基础或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体地基或分段 每道基础或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每道墙体或分段 每条路或路段 每条路或路段 每条路或路段 每座结构 每条路或路段 每条路或路段 每条路或路段 每条路或路段 每处声屏障墙 每条路或路段 拟划分 数量 施工单位（签章）： 年 月 日 监理单位（签章）： 年 月 日 建设单位（签章）： 年 月 日

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（二）市政桥梁工程质量验收通用表

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桥G1-1

检验批主控项目计数检验记录表 工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 验收部位 施工班组长 专业工长 项目经理 检查项目 检验依据或 允许偏差（mm） 1 2 3 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合格率平均值（%） 说明 记录人： 年 月 日

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桥G1-2

检验批一般项目计数检验记录表 工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 验收部位 施工班组长 专业工长 项目经理 实测值或实测偏差值 检查项目 检验依据或 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点 数 合合格格点率 数 （%） 合格率平均值（%） 说明 记录人： 年 月 日

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桥G1-3

检验批质量验收记录表

工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 主 1 控 2 项 3 目 4 验收部位 施工班组长 专业工长 项目经理 施工单位检查评定记录 第 条 实测值或实测偏差值(mm) 检查项目 一 般 项 目 允许偏差 （mm） 应测合格1 2 3 4 点数 点数 合格率（%） 监理（建设）单位验收记录 质量验收规范的规定（CJJ2-2008） 第 条 1 2 3 4 6 7 一般项目合格率平均值（％） 施工单位 检查评定结论 项目专业质量检查员: 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日

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