消化内科专业9个病种临床路径

贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

（2011年版）

一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。

2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。

3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。 2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。 3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。 4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。 （四）标准住院日为6–7天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

1

（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度； （3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）； （4）胸片、心电图、腹部超声检查；

（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；

（2）胸腹CT。

以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。 （七）治疗方案和药物选择。

1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。

2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。

3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。 4.抗生素（必要时）。 （八）出院标准。 1.诊断已明确。 2.治疗后症状减轻。 （九）变异及原因分析。

1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。

2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。

3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。

4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。

5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管

2

压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。

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二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0） 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3: 42.9204）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6–7天 日期 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排化验检查 住院第1天 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时） □ 血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） □ 胸片、心电图、腹部超声 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） 主要 □ 入院护理评估：二级护理 护理 □ 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食） 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名

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日期 住院第2天 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 完善生化检查及心电图 □ 完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书 住院第3天 □ 完成三级医生查房记录 □ 内镜下治疗 □ 术后密切监测并发症 □ 完成术后病程记录 □ 进一步完善相关检查 长期医嘱： □ 内科特级/一级护理常规 □ 内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症 □ 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周 临时医嘱： □ 术后静脉输液，使用抑酸剂 □ 如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食 □ 抗生素（必要时） □ 内科特级/一级护理常规 □ 注意事项，观察进食情况 □ 观察并发症 □无 □有，原因： 1． 2． 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、 盐水清洗食管 □ 明日早禁食水 □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 明日行内镜下治疗 □ 对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂 □ 食管压力测定（必要时） □ 上消化道造影 □ 胸片、腹部超声（必要时） □ 內镜下超声（必要时） □ 注意事项，进少量清流食 主要 护理 工作 □无 □有，原因： 病情 1． 变异 2． 记录 护士 签名 医师 签名

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日期 住院第4–5天 □ 上级医师查房 □ 观察疗效 □ 密切监测并发症 □ 完成病程记录 住院第6–7天 （出院日） □ 继续观察疗效 □ 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 半流食或普食 □ 患者既往基础用药 □ 抑酸剂和粘膜保护剂 临时医嘱： 长期医嘱： □ 内科三级护理常规 □ 普食 □ 患者既往基础用药 □ 继续口服抑酸剂和粘膜保护剂 临时医嘱： □ 今日出院 □ 常规护理 主要 □ 观察进食情况 护理 工作 □无 □有，原因： 病情 1． 变异 2． 记录 护士 签名 医师 签名 □ 常规护理 □ 观察进食情况 □ 出院医嘱：出院后饮食注意事宜 □无 □有，原因： 1. 2.

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肝硬化并发肝性脑病临床路径

（2011年版）

一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。 1.肝硬化病史。

2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。

3.有引起肝性脑病的诱因。

4.排除其他引起神经精神症状的原因。 （三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。 1.去除诱因。 2.对症及支持治疗。 3.针对发病机理采取措施。 4.基础疾病的治疗。

（四）标准住院日为13–14日。 （五）进入路径标准。 1.

第

一

诊

断

必

须

符

合

ICD-10

：

K72.903

伴

K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。

2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

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（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析； （3）胸片、心电图、腹部B超。

2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。 3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。 （七）治疗方案与药物选择。

1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2.对症及支持治疗。

（1）经口、鼻饲或静脉营养。

（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。

（3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。

（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。

3.针对发病机理采取措施：

（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：

①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；

②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；

③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；

④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。 （2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。

①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。

③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。 4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。

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（八）出院标准。

1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。 2.停止静脉输液，至少3天。 （九）变异及原因分析。

1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。

2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

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二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K

71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第1–2 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 □ 确定发病诱因开始治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 签署自费药品使用同意书 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 特级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 乳果糖口服或鼻饲 □ 肠道益生菌制剂 □ 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） □ 支链氨基酸静脉输注 □ 保肝药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时） □ 脑脊液检查（必要时） □ 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量） □ 弱酸灌肠（必要时） □ 乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时） □ 其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸 必要时） □ 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时） □ 其他医嘱：心脏监护等 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 10

应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。

5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。

6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。

（八）出院标准。

1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。

2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。

3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。

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二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成“入院记录”及“首次病程记录” □ 完善常规及相关检查 □ 上级医生查房 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 □ 监测生命体征、出入量，禁食水 □ 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 □ 给予药物止血 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 □ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） □ 放置鼻胃管并记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） □ 深静脉插管术（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 □ 入院护理评估 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 17

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 继续药物止血治疗 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 □ 完善必要的相关科室会诊 □ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 □ 输血医嘱（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时） 重 点 医 嘱 □ 基本生活和心理护理 主要 □ 静脉输液 护理 □ 并发症观察 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 18

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第3–4天 □ 上级医师查房(至少一次) □ 完成查房记录 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管） □ 基本生活和心理护理 主要 □ 静脉输液 护理 □ 并发症观察 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第5–6天 □ 上级医师查房（一次） □ 完成查房记录 □ 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 逐步恢复饮水 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食不禁水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 腹部B超（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功） □ 基本生活和心理护理 主要 □ 并发症观察 护理 □ 静脉输液 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 20

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第7–8天 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮水饮食宣教，并指导恢复流食 □ 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 必要时拔除鼻胃管 住院第9–10天 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 半流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 必要时拔除深静脉插管 □ 利尿药（必要时） □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 □无 □有，原因： 1. 2. □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 主要 □ 静脉输液 护理 □ 并发症观察 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 21

日期 住院第11–12天 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症 □ 继续指导恢复少渣软食 □ 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂） □ 停用静脉用抑酸药物 □ 停止静脉输液 住院第13–14天 （出院日） 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属今日出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，不适时及时就诊； □ 饮食宣教，服药注意事项宣教 □ 指导继续二级预防方案 □ 预约复诊时间 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 口 服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 临时医嘱： □ 出院带药（如果建议患者药物预防，则带相应药物） □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 □无 □有，原因： 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 22

经内镜胆管支架置入术临床路径

（2011年版）

一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）。 行内镜胆管支架臵入术（ICD-9-CM-3:51.87）。 （二）诊断依据。

根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年，第12版）。

1.病史及体格检查。

2.实验室检查提示梗阻性黄疸，或GGT和ALP升高，或肿瘤标记物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。

3.影像学检查（B超、CT或MRI）提示: （1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）； （2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）；

（3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二指肠乳头癌和胰头癌）。 （三）治疗方案的选择。

根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南》（Gastrointestinal Endoscopy，2005，62(1):1–8）。

1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症。 2.患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。 3.年龄<65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。 4.能耐受ERCP操作且无相关禁忌症。 5.无碘过敏。

（四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K83.1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码。 2.实验室检查符合梗阻性黄疸或GGT和ALP升高。

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3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查需2–3天（工作日）。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、肿瘤标记物筛查（如CEA,CA19–9,CA242）；

（3）胸片、心电图、腹部B超； （4）碘过敏试验；

（5）患者家属签署经内镜胆管支架臵入术知情同意书。 2.根据病情必要时行腹部CT或MRI（MRCP）。 3.抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天。 （七）治疗开始于明确诊断第1–2天。 （八）治疗方案与药物选择。

1.碘过敏试验阴性者，使用泛影葡胺造影；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

2.操作前常规应用镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 3.必要时静脉或全身麻醉。

4.根据病变情况选择合适的胆道支架，必要时胆道支架臵入前进行乳头括约肌切开或扩张。

5.术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶，根据病情选择使用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。

（九）出院标准。

1.经治疗后患者症状、体征好转，胆红素水平明显下降，其他常规检验指标基本正常。

2.无操作相关并发症。 （十）变异及原因分析。

1.出现操作相关并发症（如注射性/ERCP）胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）进入其他相应路径。

2.如年龄>65岁，且伴有其他重要脏器功能障碍进入相应路径。

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3.经内镜胆管支架臵入术操作失败则退出该路径。

二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单

适用对象：第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）

行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10 天 日期 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者及家属告知病情及其注意事项 □ 完善ERCP术前准备 □ 抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 低脂普食 □ 对症支持治疗 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 其他医嘱 住院第2–3天 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 追查入院检查结果 □ 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书 长期医嘱： □ 继续对症支持治疗 □ 根据检查结果调整治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 必要时腹部CT或MRI（MRCP） □ 必要时复查胆红素 □ 碘过敏试验 □ 其他医嘱 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 宣教 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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□ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2.

日期 住院第3–4天 （经内镜胆管支架置入术当日） □ 上级医师查房 主 要 诊 疗 工 作 □ 根据检查结果，明确诊断和适应症 □ ERCP及经内镜胆管支架置入术 □ 术中根据病情确定是否需要心电、血氧及血压监测 □ 术后严密观察患者病情变化 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 禁食水 □ 特级护理 □ 静脉输液支持治疗 □ 根据病情确定是否应用抗生素 □ 根据病情确定是否应用生长抑素及其类似物 重 点 医 嘱 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 必要时复查血常规 □ 必要时复查胆红素、胆管酶 □ 术后即刻、2小时、6小时和24小时监测淀□ 必要时立位腹平片或腹部CT检查 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 □ ERCP术后护理常规 护理 □ 术后严密观察患者病情变化 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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住院第4–5天 （术后第1天） □ 上级医师查房 □ 术后继续严密观察患者病情变化 □ 根据检查结果判断是否出现并发症 □ 出现并发症应转入其他路径 □ 根据检查结果调整术后治疗 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情由禁食水向清流食过渡 □ 根据病情确定是否继续应用抗生素 □ 根据病情确定是否停用生长抑素及其类似物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能、电解质 □ 复查淀粉酶和脂肪酶 □ 其他医嘱 粉酶和脂肪酶（有条件），必要时再次复查 □ 对症支持 □ 继续严密观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2.

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第5–9天 □ 上级医师查房 □ 根据检查结果继续调整术后治疗 □ 根据检查结果判断治疗是否有效，是否可以出院或进行其他进一步治疗 □ 完成病程记录 出院日 （住院第7–10天） □ 上级医师查房，进行评估，确定病情缓解情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 定期监测胆红素和胆管酶 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡 □ 根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查肝肾功能、电解质 □ 复查胆红素和胆管酶 □ 复查淀粉酶和脂肪酶 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 □ 观察患者病情变化 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2.

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溃疡性结肠炎（中度）临床路径

（2011年版）

一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。

（二）诊断依据。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935–9）。 1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4–6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；

（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；

（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 3.钡剂灌肠检查主要改变为： （1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；

（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 （1）活动期：

1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

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（2）缓解期：

1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； 4）潘氏细胞化生。

5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 （2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。 （3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。

（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

临床严重程度的判断：

（1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；

（2）中度：介于轻度和重度之间；

（3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

（三）治疗方案的选择。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935-9）。

中度溃疡性结肠炎活动期：

1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。

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2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

（四）标准住院日为17–18日。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。

2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

3.临床病程符合慢性复发型。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）粪便培养、粪便找寄生虫；

（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;

（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超； （5）结肠镜检查并活检。

2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测； （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；

（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）； （4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）； （5）肿瘤标志物；

（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。

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（七）治疗方案与药物选择。 1.水杨酸制剂：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。

（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。 2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。 （1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。

（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。 4.肠道益生菌制剂。 5.促肠粘膜修复药物。 （八）出院标准。

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。 （九）变异及原因分析。

经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。

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二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单

适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：17–18日 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步拟定诊断 □ 对症支持治疗 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成入院常规检查 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 继续对症支持治疗 □ 申请必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 大便常规＋潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫 □ 其他医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 少渣饮食 □ 记大便次数及便量 □ 维持原治疗方案/酌情调整 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌 □ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体 □ ANCA、ASCA（有条件） □ 粪便难辨梭菌毒素（有条件） □ 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超 □ 其他医嘱 主要□ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 宣教 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者病情变化 □ 监测患者生命体征 □ 教会患者准确记录出入量 □无 □有，原因： 1. 2. 32

日期 住院第3–4天 □ 上级医师查房 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属签署结肠镜检查同意书 住院第5–7天 □ 上级医师查房 □ 观察肠道清洁情况 □ 继续对症支持治疗 □ 完成结肠镜检查 □ 完成结肠镜检查当日病程纪录 □ 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 大便常规＋潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫 □ 对症支持 □ 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 □ 肠道准备 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 对症支持 □ 结肠镜检查 □ 其他医嘱 □ 观察患者病情变化 主要 □ 观察患者肠道准备情况 护理 □ 做好结肠镜检查前的宣教 工作 □ 告知患者清洁肠道的重要性 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者病情变化 □ 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状 □ 注意监测结肠镜检查后的生命体征 □无 □有，原因： 1. 2. 33

日期 住院第8–9天 □ 上级医师查房 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病 □ 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录 长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）： □ 直肠型、直乙型： ◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 ◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日 □ 左半结肠型、广泛型、全结肠型： ◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 ◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d □ 抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规 □ 复查大便常规＋潜血 □ 对症支持 □ 其他医嘱 住院第10–16天 □ 上级医师查房 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 □ 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 直肠型、直乙型： ◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 ◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日 □ 左半结肠型、广泛型、全结肠型： ◆ 柳氮磺胺吡啶 1g Qid或 美沙拉嗪 1g Qid ◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d □ 停用抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP □ 复查大便常规＋潜血 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 护理 □ 向患者讲解有关口服用药的注意事项 □ 向患者讲解有关口服用药的注意事项 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 34

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第17–18天 （出院日） □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规 主要□ 指导患者办理出院手续 护理 □ 做好出院后的用药及生活指导 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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上消化道出血临床路径

（2011年版）

一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.有呕血和/或黑便。

2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物、抑酸药物。

3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

（四）标准住院日为3–4日。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。

2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响

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第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；

（3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目： （１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查； （２）DIC相关检查； （３）超声心动图。

（七）治疗方案与药物选择。

1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。

2.建立快速静脉通道，补充血容量。

3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应臵入胃管。 4.输血指征：

（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。 （2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。 5.抑酸药物：

（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。 6.生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。 7.必要时可以选用止血药。 8.内镜检查：

（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。 （2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

（八）出院标准。

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经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。

1.生命体征平稳，尿量正常。 2.恢复饮食，无再出血表现。 （九）变异及原因分析。

1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。 2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。

3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。

4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。

5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。

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二、上消化道出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3–4日 日期 住院第1天 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完成内镜检查，必要时内镜下止血 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 抗生素（必要时） □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 询问病史及体格检查 主 □ 完成病历书写 要 □ 安排入院常规检查 诊 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 疗 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 工 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科作 室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 生长抑素/垂体后叶素（必要时） □ 抗生素（必要时） 重 □ 止血药（必要时） 点 □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） 医 □ 吸氧（必要时） 嘱 □ 监测中心静脉压（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸片、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 □ 血气分析 □ 吸氧（必要时） 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 39

□ 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识） □无 □有，原因： 1. 2.

日期 住院第3–4天 （出院日） □ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 □ 观察有无胃镜检查并发症 □ 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 □ 住院医师完成病程记录 □ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □ 继续监测重要脏器功能 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 静脉抑酸药 □ 既往用药 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： □ 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） □ 止血药（必要时） □ 抗生素（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 血常规、肝肾功、电解质 □ 记24小时出入量 □ 上腹部CT（必要时） □ 吸氧（必要时） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 观察患者病情变化 主要 □ 心理与生活护理 护理 □ 指导患者饮食 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 40

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