井巷工程验收表

基岩掘进分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检验项目 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 上 左 中 -30～+200 下 上 右 中 下 左 2高度（腰线至顶、底板距离） （包括软岩、破碎带） 3井巷掘进坡度 -30～+200 顶 中 右 底 中 设计值 高度 宽度 长度 宽度 深度 宽度 深度 ±1‰ 2 3 4 5 合格率 合格率 1基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆 破图表齐全，爆破参数选择合理 2光面爆破的施工应符合作业规程规定 齐全合理 符合规定 符合规定 3临时支护必须符合作业规程的规定 主控1宽度（中线至任一帮距离） 项（包括软岩、破碎带） 目 检查点检查记录 检验项目 合格标准 0～100 -50～+200 -25～+150 -25～+150 0～+150 -50～+100 -30～+150 -30～+150 测点 部位 1 2 3 4 5 一般项2设备基础 目 1壁座（或支撑圈） 中心位置 3水沟（含管线沟槽） 施工 单 位 项目专业技术负责人： （签字） 检 验 年 月 日 结论

验收结论 监理工程师： （签字） 年 月 日

基岩掘进工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米 设计值 检查点检查记录 合格标准 齐全合理 符合规定 符合规定 测点 部位 1 上 左 中 -30～+200 下 上 右 中 下 左 3高度（腰线至顶、底板距离） （包括软岩、破碎带） 5井巷掘进坡度 -30～+200 顶 中 右 底 中 设计值 高度 宽度 长度 宽度 深度 宽度 深度 ±1‰ 2 3 4 5 合格率 合格率 检验项目 1基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆破图表齐全，爆破参数选择合理 2光面爆破的施工应符合作业规程规定 3临时支护必须符合作业规程的规定 主控2宽度（中线至任一帮距离） 项（包括软岩、破碎带） 目 检查点检查记录 检验项目 一般项2设备基础 目 1壁座（或支撑圈） 合格标准 0～100 -50～+200 -25～+150 -25～+150 0～+150 -50～+100 -30～+150 -30～+150 测点 部位 1 2 3 4 5 中心位置 3水沟（含管线沟槽） 施工单位 检查评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师：（签字） 年 月 日

斜井、平硐、巷道模板工程分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检查点检查记录 检验项目 主控项目 1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 设计值 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 -30 检查点检查记录 1 2 3 4 5 合格率 合格标准 检验项目 设计值 主要 一般 测点 巷道 巷道 部位 1基础深度 -30～+100 ±10 左 右 2轴线位移 一3底模上表面标高 般项基础 目 4截面内部尺寸 墙 5垂直度 6相邻模板表面高差 7表面平整度 ≤5 ±10 ±10 ≤10 ≤5 ≤5 施工单 位 检项目专业技术负责人： （签字） 验 年 月 日 结论

验 收 结监理工程师（建设单位代表）： （签字） 论 年 月 日

混凝土分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检验项目 1水泥的品种、级别、出厂日期等进场时应进行检查 2其强度、安定性及其他必要的性能指标进行复检 3混凝土中掺用化学外加剂 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合GB175 符合GB8076,50119 符合GB/T18736 符合GB50204,JGJ52 符合JGJ63 4掺用矿用掺合料 主控5混凝土用砂、石、骨料 项6混凝土用水 目 7混凝土配合比 符合JGJ55 8首次使用的混凝土配合比应由具备相应资质的实验室试验后确定 达到设计要求 9混凝土强度符合设计要求 检验符合规范规定 一般养护 不掺用外加剂 项时间 目 掺用外加剂 检验项目 设计值 检查点检查记录 合格标准 ≥7d ≥14d 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 施工 单位 项目专业技术负责人： （签字） 检验 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师： （签字） 年 月 日

表C.0、2 锚杆支护分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 4、锚杆的抗拔力最低值不得小于设计值的90% 1、杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求。 2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。 3、锚杆安装应牢固、托板紧贴壁面、不 ≥100 设计值 合格 标准 符合设计要求 符合设计要求 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 1 1 2 3 合格率 4 5 合格率 松动。锚杆的拧紧扭矩不得小于100N.m ≥90% 2 3 检查点检查记录 检验项目 设计值 合格标准 主要巷道 0～+150 一般巷道 测点 部位 上 左 中 下 上 1 2 3 4 5 一般1净宽 -50～+150 右 中 下 主要巷道 0～+150 左 顶 中 右 底 中 项目 2净高 一般巷道 -50～+150 3间距 4排距 5孔深 6角度 7外露长度 ±100 ±100 0～+50 ≥75 ≤50 0 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

表C.0、1 锚杆支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 4、锚杆的抗拔力最低值不得小于设计值的90% 1、杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求。 2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。 3、锚杆安装应牢固、托板紧贴壁面、不 ≥100 设计值 合格 标准 符合设 计要求 符合设 计要求 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 1 1 2 3 合格率 4 5 合格率 松动。锚杆的拧紧扭矩不得小于100N.m ≥90% 2 3 检查点检查记录 检验项目 设计值 合格标准 主要巷道 0～+150 一般巷道 测点 部位 上 左 中 下 上 1 2 3 4 5 一般1净宽 -50～+150 右 中 下 主要巷道 0～+150 左 顶 中 右 底 中 项目 2净高 一般巷道 -50～+150 3间距 4排距 5孔深 6角度 7外露长度 ±100 ±100 0～+50 ≥75 ≤50 0施工单位 检查评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

预应力锚杆、锚索支护分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主1、预应力锚杆（锚索）的材质、设计值 合格标准 ≤3 0检查点检查记录 测点 部位 1 2 1 2 1 2 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控规格、承载力必须符合设计要求 2、预应力锚杆（锚索）的锚固材 项料、锚固方式必须符合设计要求 3、预应力锚杆（锚索）的钻孔方 目 向的偏斜角应不大于设计值的30 4、预应力锚杆（锚索）安装的有 效深度应不小于设计值的95% 5、预应力锚杆（锚索）锁定后的 预应力应不小于设计值的90% 一般项1间距 目 2排距 ≥95% ≥90% 检查点检查记录 检验项目 设计值 合格标准 ±100 ±100 1 2 3 4 5 合格率 施工 单位 检验 结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

预应力锚杆、锚索支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主1、预应力锚杆（锚索）的材质、设计值 合格标准 ≤3 0检查点检查记录 测点 部位 1 2 1 2 1 2 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控规格、承载力必须符合设计要求 2、预应力锚杆（锚索）的锚固材 项料、锚固方式必须符合设计要求 3、预应力锚杆（锚索）的钻孔方 目 向的偏斜角应不大于设计值的30 4、预应力锚杆（锚索）安装的有 效深度应不小于设计值的95% 5、预应力锚杆（锚索）锁定后的 预应力应不小于设计值的90% 检验项目 一般项1间距 目 2排距 设计值 ±100 ≥95% ≥90% 检查点检查记录 合格标准 1 2 3 4 5 合格率 ±100 施工单位 检查评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。

表C.0、2 喷射混凝土分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1、喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计的要求 2、喷射混凝土的配合比和外加剂掺量应符合国家现行标准的有关规定 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合设计要求 主3、喷射混凝土的抗压强度应符合设计要求 符合设计要求 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 1 2 主要巷 道 0～+150 控4净宽 一般-50～+150 0～+150 -50～+150 项目 5净高 巷 道 主 要巷 道 一般巷 道 6、喷厚 ≥90% 3 一级 不渗水，表面无湿渍 7、井下硐室的防水要求应符合规范的规定 二级 不滴水，表面有少量小水珠、偶见湿渍 3三级 有少量漏水点，不得有线流，总漏水量0.1m四级 有漏水点，不得有线流，总漏水量0.2m3/d /d 合格率 检验项目 一般1表面平整度 项目 设计值 检查点检查记录 合格标准 ≤50 测点 部位 左 1 2 3 4 5 2基础深度 ≤10% 右 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

表C.0、1 喷射混凝土工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1、喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计的要求 2、喷射混凝土的配合比和外加剂掺量应符合国家现行标准的有关规定 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合设计要求 主3、喷射混凝土的抗压强度应符合设计要求 符合设计要求 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 1 2 主要巷 道 0～+150 控4净宽 一般-50～+150 0～+150 -50～+150 项目 5净高 巷 道 主 要巷 道 一般巷 道 6、喷厚 ≥90% 3 一级 不渗水，表面无湿渍 7、井下硐室的防水要求应符合规范的规定 二级 不滴水，表面有少量小水珠、偶见湿渍 3三级 有少量漏水点，不得有线流，总漏水量0.1m四级 有漏水点，不得有线流，总漏水量0.2m3/d /d 合格率 检查点检查记录 检验项目 设计值 一般项1表面平整度 目 2基础深度 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 合格标准 ≤50 ≤10% 测点 部位 左 右 1 2 3 4 5 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

金属网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1设计值 合格标准 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 各种金属网和塑料网的材质、 规格、品种应符合设计要求 2钢筋网的网格应焊接、钢丝网 的网格应压接或绑扎牢固，网与网的搭接长度应符合设计要求 3金属网、塑料网喷射混凝土所 用的水泥、水、骨料、外加剂的 主质量验收应符合规范的规定 4配合比和外加剂掺量应符合 规范的规定 控5抗压强度应符合规范的规定 合格标准 设计值 项 主 要 巷 道 一 般 巷 道 主 要巷 道 一 般 巷 道 0～+150 -50～+150 0～+150 -50～+150 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 1 2 3 合格率 目 6净宽 7净高 8喷厚 ≥90% 检查点检查记录 一般1表面平整度 项2基础深度 目 3保护层厚度 检验项目 设计值 合格标准 ≤50 ≤10% ≥20 测点 部位 左 右 1 2 3 4 5 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

金属网喷射混凝土支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1设计值 合格标准 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 各种金属网和塑料网的材质、 规格、品种应符合设计要求 2钢筋网的网格应焊接、钢丝网 的网格应压接或绑扎牢固，网与网的搭接长度应符合设计要求 3金属网、塑料网喷射混凝土所 用的水泥、水、骨料、外加剂的 主质量验收应符合规范的规定 4配合比和外加剂掺量应符合 规范的规定 控5抗压强度应符合规范的规定 合格标准 设计值 项 主 要 巷 道 一 般 巷 道 主 要巷 道 一 般 巷 道 0～+150 -50～+150 0～+150 -50～+150 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 1 2 3 合格率 目 6净宽 7净高 8喷厚 ≥90% 检查点检查记录 一般1表面平整度 项2基础深度 目 3保护层厚度 检验项目 设计值 合格标准 ≤50 ≤10% ≥20 测点 部位 左 右 1 2 3 4 5 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）（签字）： 年 月 日 钢架喷射混凝土分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1钢架及其构件、配件的材质、规格 2钢架的背板和充填材料的材质、规格 3水平巷道中钢架的前倾、后仰 4倾斜巷道中钢架的迎山角 5钢架的撑（拉）杆和垫板的安设 6钢架的背板安设 7钢架的柱窝深度或底梁铺设 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 主控项8喷射砼用的水泥、水、骨料、外加剂 9喷射混凝土的配合比和外加剂掺量 10抗压强度 设计值 合格标准 主要巷道 一般巷道 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 1 2 3 合格率 目 11净宽 0～+150 -50～+150 主要巷道 0～+150 一般巷道 -50～+150 12净高 13喷厚 ≥90% 合格标准 检查点检查记录 测点 部位 左 右 1 2 3 4 5 检验项目 一1表面平整度 设计值 主要巷道 ≤50 ≤10% ≤40 ≤50 ±50 ≤1 0 0一般巷道 般2基础深度 项3钢架梁水平度 4钢架梁扭矩 目 5支架间距 6立柱斜度 7棚梁接口离合错位 ≤50 ≤80 ±50 ≤1 ≤5 验收 结论 0 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 钢架喷射混凝土工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1钢架及其构件、配件的材质、规格 2钢架的背板和充填材料的材质、规格 3水平巷道中钢架的前倾、后仰 4倾斜巷道中钢架的迎山角 5钢架的撑（拉）杆和垫板的安设 6钢架的背板安设 7钢架的柱窝深度或底梁铺设 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 主控项8喷射砼用的水泥、水、骨料、外加剂 9喷射混凝土的配合比和外加剂掺量 10抗压强度 设计值 合格标准 主要巷道 一般巷道 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 1 2 3 合格率 目 11净宽 0～+150 -50～+150 主要巷道 0～+150 一般巷道 -50～+150 12净高 13喷厚 ≥90% 合格标准 检查点检查记录 测点 部位 左 右 1 2 3 4 5 检验项目 一1表面平整度 设计值 主要巷道 ≤50 ≤10% ≤40 ≤50 ±50 ≤1 0 0一般巷道 般2基础深度 项3钢架梁水平度 ≤50 ≤80 ±50 ≤1 ≤5 0 4钢架梁扭矩 目 5支架间距 6立柱斜度 7棚梁接口离合错位 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 冲积层掘进分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 3高度（腰线至顶、底板距离） 2宽度（中线至任一帮距离） 1冲积层掘进及临时支护必须必须符合施工组织设计和作业规程的有关规定 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合施工组织设计和作业规程的规定 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 合格率 0～300 0～400 检验项目 一般1井口明槽开挖标高 项2井口明槽开挖长度 目 3井口明槽开挖宽度 4井口明槽开挖边坡坡度 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日

设计值 检查点检查记录 合格标准 ±50 0～300 0～300 不大于设计 验收 结论 测点 部位 1 2 3 4 5 左 右 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

冲积层掘进工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 3高度（腰线至顶、底板距离） 2宽度（中线至任一帮距离） 1冲积层掘进及临时支护必须必须符合施工组织设计和作业规程的有关规定 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合施工组织设计和作业规程的规定 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 合格率 0～300 0～400 检验项目 一般1井口明槽开挖标高 项2井口明槽开挖长度 目 3井口明槽开挖宽度 4井口明槽开挖边坡坡度 设计值 检查点检查记录 合格标准 ±50 0～300 0～300 不大于设计 测点 部位 1 2 3 4 5 左 右 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 水沟、沟槽、台阶模板工程分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主控项目 1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 检查点检查记录 合格标准 检验项目 1中心位移 设计值 水沟、沟槽 ±20 ±30 ±20 ±30 30 台阶 30 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 一般项2上平面标高 目 3截面尺寸（长、宽） 4深度 ±30 － 施工 单位 项目专业技术负责人： （签字） 检验 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程分项工程质量验收记录表 单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检查点检查记录 检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程设计值 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对 有设计 发生异常情目 模板及其支架进行观察和维护。况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 合格率 一般1基础 检验项目 中心位移 上平面标高 截面尺寸（长、宽） 深度 中心位移 设计值 合格标准 ±20 0～20 ±20 0～50 ±10 0～20 ≤5 验收 结论 1 2 3 4 5 项目 2螺栓孔 模板长度 垂直度 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日

斜井、平硐、巷道模板工程工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及 有设计 目 其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 1 2 3 4 5 合格率 合格标准 检验项目 一1基础深度 3底模上表面标高 4截面内部尺寸 基础 墙 设计值 主要巷道 一般巷道 -30～+100 ≤5 ±10 ±10 ±10 ≤10 ≤5 ≤5 左 右 般2轴线位移 项目 5垂直度 6相邻模板表面高差 7表面平整度 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

水沟、沟槽、台阶模板工程工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及 有设计 目 其支架进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 1 2 3 4 5 合格率 合格标准 一般1中心位移 项2上平面标高 目 3截面尺寸（长、宽） 4深度 施工单位 检查评定结果 检验项目 设计值 水沟、沟槽 30 ±20 ±30 ±30 台阶 30 ±30 ±20 － 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论

监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程工序质量验收记录表 单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检查点检查记录 检验项目 主1模板及其支架应根据工程结构形式、工程设计值 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 控项类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许误差等条件进行设计 2在浇筑混凝土之前，应对模板工程进行验收。模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对 有设计 发生异常情目 模板及其支架进行观察和维护。况时，应按施工技术方案及时进行处理 3支模石应保证混凝土厚度 -30 测点 部位 检查点检查记录 合格率 一般1基础 检验项目 中心位移 上平面标高 截面尺寸（长、宽） 深度 中心位移 设计值 合格标准 ±20 0～20 ±20 0～50 ±10 0～20 ≤5 1 2 3 4 5 项目 2螺栓孔 模板长度 垂直度 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 钢筋分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1钢筋和钢筋加工件的品种、规格、质量、性能必须符合设计要求和规范 2立模前，应进行钢筋隐蔽工程验收，其内容为 纵向、横向钢筋的品种、规格、数量、位置 钢筋的连接方式、接头位置、接头数量、接头面积百分率 箍筋的品种、规格、数量、间距 预埋件的规格、数量、位置 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 主控项目 符合设计要求 符合设计要求 3钢筋和钢筋加工件进场时应对品种、 规格、出厂日期等进行检查，并应对强度及其它必要的性能指标进行复检，其质量应符合现行国家标准的相关规定 4焊条、焊剂的牌号和性能应符合设计要求和规范的有关规定 5钢筋加工的规格质量必须符合设计要求 6钢筋搭接长度应符合设计要求，搭接接头应错开 7钢筋和钢筋网片的绑扎质量应符合设计要求 8钢筋和钢筋网片的焊接质量应符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 检查点检查记录 设计值 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 一般项1受力钢筋 目 2箍筋、构造筋间距 3受力钢筋保护层 检验项目 间距 排距 合格标准 ±20 ±10 ±30 ±10 验收 结论 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 施工 单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 钢筋工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1钢筋和钢筋加工件的品种、规格、质量、性能必须符合设计要求和规范 2立模前，应进行钢筋隐蔽工程验收，其内容为 纵向、横向钢筋的品种、规格、数量、位置 钢筋的连接方式、接头位置、接头数量、接头面积百分率 箍筋的品种、规格、数量、间距 预埋件的规格、数量、位置 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 主控项目 符合设计要求 符合设计要求 3钢筋和钢筋加工件进场时应对品种、 规格、出厂日期等进行检查，并应对强度及其它必要的性能指标进行复检，其质量应符合现行国家标准的相关规定 4焊条、焊剂的牌号和性能应符合设计要求和规范的有关规定 5钢筋加工的规格质量必须符合设计要求 6钢筋搭接长度应符合设计要求，搭接接头应错开 7钢筋和钢筋网片的绑扎质量应符合设计要求 8钢筋和钢筋网片的焊接质量应符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 检查点检查记录 设计值 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 一般项1受力钢筋 目 2箍筋、构造筋间距 3受力钢筋保护层 检验项目 间距 排距 合格标准 ±20 ±10 ±30 ±10 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 刚性支架支护分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1支架及其构件、配件的材质、规格质量必须符合设计要求 2背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 上 左 中 下 上 0～50 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合设计要求 主控3净宽（中线至任一帮距离） 项目 4净高（腰线至顶梁底面、底板距离） 5水平巷道支架的前倾、后仰 6倾斜巷道支架的迎山角 7撑拉杆和垫板的位置、数量 8背板排列位置和数量 9支架柱窝和底粱 设计值 合格标准 主要巷道 一般巷道 合格率 -30～+50 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 主要巷道 一般巷道 -30～+50 -30～+50 设计值 ±1 符合规范规定 两架之间不合格的≤2处 80%以上的背板背紧背牢 见实底深度≥30 0一般项目 合格标准 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 4 5 检验项目 1支架梁水平度 2支架梁扭距 3支架间距 4立柱斜度 5棚梁接口离合错位 主要巷道 一般巷道 ≤40 ≤50 ±50 ≤1° 0 ≤50 ≤80 ±50 ≤1° ≤5 验收 结论 施工单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 刚性支架支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1支架及其构件、配件的材质、规格质量必须符合设计要求 2背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 上 左 中 下 上 0～50 1 2 3 4 5 合格率 符合设计要求 符合设计要求 主控3净宽（中线至任一帮距离） 项目 4净高（腰线至顶梁底面、底板距离） 5水平巷道支架的前倾、后仰 6倾斜巷道支架的迎山角 7撑拉杆和垫板的位置、数量 8背板排列位置和数量 9支架柱窝和底粱 设计值 合格标准 主要巷道 一般巷道 合格率 -30～+50 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 主要巷道 一般巷道 -30～+50 -30～+50 设计值 ±1 符合规范规定 两架之间不合格的≤2处 80%以上的背板背紧背牢 见实底深度≥30 0一般项目 合格标准 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 4 5 检验项目 1支架梁水平度 2支架梁扭距 3支架间距 4立柱斜度 5棚梁接口离合错位 主要巷道 一般巷道 ≤40 ≤50 ±50 ≤1° 0 ≤50 ≤80 ±50 ≤1° ≤5 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

可缩性支架支护分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1可缩性支架及其附件的材质和加工 2可缩性支架的装配附件 3背板和充填材料的材质、规格 设计值 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合设计现行规定 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 合格率 齐全无锈蚀螺纹涂油 符合设计要求 合格标准 主要巷道 一般巷道 上 左 中 下 上 主控项 3净宽（中线至任一帮距离） 0～100 -30～+100 右 中 下 主要巷道 -30～+100 目 4净高（腰线至顶梁底面、底板距离） 一般巷道 -30～+100 左 顶 中 右 底 中 5水平巷道支架的前倾、后仰 6倾斜巷道支架的迎山角 7撑拉杆和垫板的位置、数量 8背板排列位置和数量 9支架柱窝和底粱 设计值 ±1 符合规范规定 两架之间不合格的≤2处 80%以上的背板背紧背牢 见实底深度≥30 0合格标准 检查点检查记录 测点 部位 1 2 3 4 5 一般项目 检验项目 1搭接长度 2卡缆螺栓扭矩 3支架间距 4支架梁扭距(限值) 5卡缆间距 7底梁深度 主要巷道 ±30 ≤5% ±50 ≤80 ±20 ±20 一般巷道 ±40 ≤10% ±100 ≤100 ±30 ±30 验收 结论 施工单位 检验 项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 可缩性支架支护分项工程质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 1可缩性支架及其附件的材质和加工 2可缩性支架的装配附件 3背板和充填材料的材质、规格 设计值 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合设计现行规定 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 合格率 齐全无锈蚀螺纹涂油 符合设计要求 合格标准 主要巷道 0～100 左 一般巷道 上 中 下 上 主控项目 4净高（腰线至顶梁底面、底板距离） 5水平巷道支架的前倾、后仰 6倾斜巷道支架的迎山角 7撑拉杆和垫板的位置、数量 8背板排列位置和数量 9支架柱窝和底粱 3净宽（中线至任一帮距离） -30～+100 右 中 下 一般巷道 -30～+100 主要巷道 -30+100 ～左 顶 中 右 底 中 设计值 ±1 符合规范规定 两架之间不合格的≤2处 80%以上的背板背紧背牢 见实底深度≥30 0合格标准 主要巷道 一般巷道 ±30 ≤5% ±50 ≤80 ±20 ±20 ±40 ≤10% ±100 ≤100 ±30 ±30 测点 部位 1 检查点检查记录 2 3 4 5 一般项目 1搭接长度 检验项目 2卡缆螺栓扭矩 3支架间距 4支架梁扭距(限值) 5卡缆间距 7底梁深度 施工单位 检查评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

混凝土工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 设计值 检查点检查记录 合格标准 符合设计要求 符合GB175 符合GB8076,50119 符合GB/T18736 符合GB50204,JGJ52 符合JGJ63 符合JGJ55 测点 部位 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 主控项1水泥的品种、级别、出厂日期等进场时应进行检查 2其强度、安定性及其他必要的性能指标进行复检 3混凝土中掺用化学外加剂 4掺用矿用掺合料 5混凝土用砂、石、骨料 6混凝土用水 目 7混凝土配合比 8首次使用的混凝土配合比应由具备相应资质的实验室试验后确定 达到设计要求 9混凝土强度符合设计要求 一般检验项目 项目 养护 不掺用外加剂 时间 掺用外加剂 检验符合规范规定 设计值 检查点检查记录 合格标准 ≥7d ≥14d 1 2 3 4 5 合格率 施工单位 检查评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

单位工程中间验收证书

单项工 程名称 单位工程名称 验收 人员 验收日期 质量评定 验收工程量 验收负责人 工程 简要 内容 及工 程量 工程 验收 鉴定 意见 施工单位： （章） 负责人： 年 月 日 监理单位： （章） 负责人： 年 月 日 建设单位: （章） 负责人： 年 月 日

表C.0.3 分部（子分部）工程质量验收记录表

工程名称： 部位： 工程量： （m） 序 号 分项工程名称 项数 施工单位检查结果 验收核查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工单位 检查结论 项目经理：（签字） 年 月 日 综合核定结论 总监理工程师（建设单位代表）（签字）： 年 月 日

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