早期康复对脑卒中后肩_手综合征患者上肢功能的影响

?康复医学?

早期康复对脑卒中后肩-手综合征患者上肢功能的影响

张继红,李雪松,田开语,宋来军,牟小秋

(大庆油田总医院神经科,黑龙江大庆163001)

关键词:早期康复;脑卒中;肩手综合征

学科分类代码:32011410　　　　中图分类号:R493　　　　文献标识码:B

文章编号:1004-5775(2006)09-0712-03

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又称反射性交感神经性营养不良(reflex sym pathetic dystrophy,RS D),是脑卒中偏瘫患者常见的并发症,是影响上肢功能恢复的主要原因之一,目前研究认为,早期康复治疗有利于促进脑卒中后肩-手综合征患者上肢功能的恢复,提高日常生活活动能力(AD L)。

1　肩-手综合征

1.1　发病机制

SHS的发生率为12.5%～70%,常于脑卒中后1～3个月内发生。发生机制是植物神经功能紊乱,反射性交感神经营养障碍或者是前运动区的皮质和皮质下部位或传导末梢受损,血管运动神经麻痹,末梢血流增加所致〔1〕。脑卒中后,如果植物神经中枢受损,将导致瘫痪侧管运动和皮肤腺分泌功能紊乱。患者卧位或坐在轮上,常忽略腕关节长时间的屈曲,以致腕管被压,静脉、淋巴回流受阻,使手肿胀。对于关节的过度牵拉引发的应激性反应,瘫痪侧肩的不适当活动及不动、半脱位均诱发SHS〔2〕。

1.2　临床表现

SHS的临床表现以肩和手关节逐渐强直、不适和无力,手部逐渐疼痛、肿胀、感觉过敏、出汗和皮肤色泽改变、肌肉萎缩、手指挛缩为特征。

临床经过通常分为Ⅲ期〔3〕:

第Ⅰ期(早期):患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软、膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽;关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。

第Ⅱ期(后期):若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。

第Ⅲ期(末期或后遗症期):未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。腕关节屈曲伴尺侧偏,背屈受限,无水肿后,腕骨区的隆凸更加明显;前臂旋后严重受限;掌指关节不能屈曲,并几乎不能外展,虎口变小无弹性;近、远端指关节固定在微屈位上,几乎不能再进一步屈曲;手掌变平,大、小鱼际肌群明显萎缩;含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织,与肌腱和关节囊粘连,限制了关节的运动。关节软组织废用性萎缩,伴关节囊增厚;外科治疗发现,指间关节韧带已骨化。

1.3　诊断标准及功能评估

1.3.1　SHS的诊断标准为〔1〕:①神经系统疾病导致上肢瘫痪,如脑卒中偏瘫;②单侧肩手痛,皮肤潮红,皮温上升;③手指屈曲受限;④局部无外伤、感染及周围血管病。

1.3.2　上肢、手功能评估采用Brunnstrom6阶段法〔4〕。AD L 评估采用改良Barthel指数,分为良(>60分),中(59～41分),差(<40分)。

2　早期康复治疗

2.1　康复概述

脑卒中的早期介入康复治疗对患者功能的恢复具有关键性意义。目前认为,在患者生命体征稳定、神经症状不再发展后48h即可开始早期康复,此时患者G lasg ow评分应大于8分〔6〕。康复训练中抗痉挛体位、体位变换和肢体被动运动对血压无明显影响,病后马上就可开始,但以不影响临床抢救为前提〔7〕。日常生活和职业活动,多与手的精细动作有关,加强对该综合征的康复护理,促进患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活动能力的康复至关重要。已有研究表明:脑卒中后肩-手综合征对患者上肢功能、手功能和日常生活活动能力的康复均有不利影响〔4〕。因此,对SHS的预防和治疗正确与否将直接影响上肢功能的康复。

Hareau〔8〕认为,有效地治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。G eertzen〔9〕等人对SHS患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬〔10〕。

2.2　康复方法〔3〕

2.2.1　心理治疗:首先要病人明白偏瘫后出现肩、手综合征

是一种常见的、是可以改善的消除的现象,正确地、适当地活

动患侧上肢不仅不会加重肩、手综合征,而且有利于肩痛的

减轻、肩关节的复位和手部水肿的消退,让病人克服恐惧心

理,积极配合各种治疗。

2.2.2　体位摆放:床上的体位尽量取健侧卧位,患侧肩和上

肢充分向前伸,肘关节伸展,能防止肩关节受累,患者坐位217　　

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时,其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边。

2.2.3　避免腕屈曲:为改善静脉回流,防止掌指关节持久地处于伸位,每天24h保持腕关节背伸很重要。持久地伸掌指关节,常见于坐位时手置于膝上或放在桌子上或卧位时平放于床上,可用夹板达到此目的。制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第1向第5掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。患者应全天戴夹板,只有在检查皮肤、清洗及治疗时才取下,无论手放在什么地方,都应保持腕的背伸。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度。

2.2.4　压破性向心缠绕:向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效地治疗周围性水肿的方法。具体方法是:用一直径110～210mm的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环、然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一遍后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。

2.2.5　冰疗:能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为2:1,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡3次,2次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。

2.2.6　主动活动:治疗中应尽量让患者做主动运动,即使手完全瘫痪,也应进行。如:让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题。

2.2.7　被动运动:小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动,在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复。

2.2.8　物理治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激(TE NS)、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗〔11〕。

3　疗效评定

目前临床上应用的评定方法主要有:(1)采用双盲法根据简化的Fugl-Meyer评价法中的“上肢运动功能评测”及“肩关节活动度评测”运动功能积分提高18分以上,肩关节活动度提高8分以上,手肿胀消退,手部肌肉无萎缩〔12〕;(2)显效:肩、肘、指各关节主动或被动运动时疼痛明显好转或消失,肿胀及皮色明显改善,关节活动度较治疗前增加30%以上;有效:上述症状较治疗前好转,关节活动度较治疗前增加15°～30°;无效:治疗前后无变化〔13〕。

4　结果

理论和临床观察表明:偏瘫病程越长,病理改变越严重,疗效越差。所以对于SHS患者宜尽早进行康复治疗干预〔14〕。因此,早期康复护理可以大大减少和预防肩手综合征的发生,也有助于瘫肢功能的恢复,提高患者生活质量。脑卒中后,在一般神经内科治疗的同时,宜尽早实施康复治疗,对预防和减少肩-手综合征的发生具有一定的作用。且脑血管意外急性期为发病14d以内,运动功能相当于BrunnstromⅠ、Ⅱ级,多数病人处于迟缓状态,患者上肢完全不能运动,此期内如果尽早对病人上肢进行促通训练,可望降低肩手综合征等并发症的发生,减少恢复期的致残率。研究也表明,脑卒中后肩-手综合征者经综合康复治疗后,偏瘫侧上肢的临床症状、关节活动度和运动功能均有改善,且早期康复组患肢功能改善明显优于非早期康复组。非早期康复组治疗后腕手功能改善不明显,其主要原因可能是腕手功能恢复较慢、肩-手综合征影响等〔14〕。

肩-手综合征早期发现并通过早期康复护理,基本上都可恢复肢体功能,没有关节活动障碍和肌肉萎缩现象,若早期误认为是输液等影响,进入后期或后遗症期,往往出现关节挛缩等情况,严重影响肢体功能恢复。采取综合方法对偏瘫肩-手综合征病人进行康复护理既提高了肢体功能,也提高了AD L能力,同时通过康复护理病人下肢功能也有很大程度上的恢复。人是一个整体的生物体,上肢和下肢功能的进一步恢复,对提高AD L能力有一定的帮助。如肌电刺激,在剌激运动神经肌肉的同时,也刺激了传入神经,经脊髓投射到神经中枢,促进功能重建〔15〕。而冰疗是利用水的温度刺激作用,水和皮肤温度相差越大,刺激越突然,反映越强烈〔16〕。同时间断给予冷刺激能使血管收缩和舒张而交替训练交感神经。而向心性加压缠绕能减轻周围性水肿等。从临床评估观察中也表明观察组明显优于对照组。通过3个月康复护理以后,回归家庭的病人AD L能力的提高与康复护理继续指导与否,他们之间有无明显差异还有待于进一步研究。

参考文献:

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〔16〕卓大宏1中国康复医学〔M〕1北京:华夏出版社, 1990:3541

(编辑:薛　凡)

(收稿日期:2006-05-23)

急性脑梗死血液流变学的变化及临床意义

左　迎

(哈尔滨市公安医院,黑龙江哈尔滨150010)

为了探讨急性脑梗死病人的血液流变性变化的临床意义,我院在住院病人中选出血液流变学资料较完整的200例急性脑梗死患者进行分析。

1　资料与方法

111　临床资料

健康对照组:100例,其中男性50例,女性50例。年龄40～75岁。

急性脑梗死组:100例,均经CT或M BI扫描证实,其中男性68例,女性32例。112　方法

采用上海医科大学,XF-Ⅲ型血液流变仪,检测全血黏度(ηb,高切80s-1,低切s-1)血浆黏度(ηp)、纤维蛋白原(Fib)采用双缩脲法。血沉(ESR)采用温氏法。血细胞比容(HCT)采用温氏法。

2　结果

表1显示,除外血细胞比容。脑梗死组、健康组其余各项均有差异(P<0105～01001)。

表1　两组血液流变学检测结果( x±s)

指　　标

男　　性女　　性

健康组(n=45)脑梗死组(n=65)健康组(n=35)脑梗死组(n=35)

HCT(%)4916±617350173±719646105±516946154±6139

ηb80s-14141±01705169±11431)4108±01364179±11101)

(MPa?s)10s-15163±01817118±21061)5120±01496121±11401)

ηp(MPa?s)1155±01161164±01711)1157±01171170±01221)纤维蛋白原(g/L)2188±01493102±01582)3105±01353140±01481)

血沉(mm/h)16186±71862015±161642)23108±1015332177±141941)　　　　注:与健康组比较:1)P<0101,2)P<0105

3　讨论

急性脑梗死血液流变改变的临床意义:

血液黏度对缺血性脑血管病的临床意义其观点上不一致,多数学者认为,血液粘度增加是发生缺血性中风的危险因素之一。有的学者不仅在急性脑梗死而且脑梗死恢复期亦观察到全血黏度的上升与红细胞变形能力下降不仅梗死类型不同,其改变程度也有差异。有人做动物实验模型,发现血细胞比容增高可见低脑血流量,如同降低动脉压,可以使脑缺血达到形成脑栓塞的临界状态。有文献证明,我国北方健康人中血细胞比容比较高,与本组所测结果相似,故认为血细胞比容与气候有关。还有人通过实验发现,低切黏度升高,对脑血栓形成影响较大,且多发生在熟睡与刚醒时,这与脑血栓形成发生时间相吻合。血浆黏度不受切变率影响,但是直接影响红细胞,血小板表面是影响全血黏度的重要因素,当低切黏度增高,血流减慢时,它可聚合于红细胞周围形成网状,使红细胞聚集。所以,有人认为纤维蛋白增加与红细胞变形能力下降,可引起全血黏度增高,进而使红细胞聚集性增加。血沉虽非重要因素,但可以反应红细胞的聚集性,本组病人血沉较健康人明显增高,差异显著。

总之,血液流变性改变是急性脑梗塞发病的重要因素,重视这一因素对改进脑梗死的诊断治疗很有意义。不仅可早期发生脑梗死,指导临床选择用药,而且具有超前治疗意义,进而预防脑梗死的发生。

(编辑:刘学振)

(收稿日期:2006-07-20)

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