田间道路施工过程21

卷 内 目 录

标段：21 项目名称 序号 三 1 2 3 4 5 6 7 文件资料提名 施工过程资料 单位/分部工程质量控制资料核查记录 单位/分部工程观感质量检查记录 施工测量记录 分部工程质量检验评定 隐蔽工程检查验收记录 单位工程质量检验评定 单项工程质量检验评定 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 编制单位 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 页次 备注 单位/分部工程质量控制资料核查记录（表一）

工程名称 施工单位 共2页第1页 序号 1 2 3 项目 钢材 4 资料文件名称 图纸会审、变更设计及洽商记录 工程定位测量、放线记录 出厂质量证明 见证取样送检书 现场抽样试验报告 出厂质量证明书 见证取样送检书 现场抽样试验报告 配合比试验报告 预拌砼站试验报告 砼 见证取样送检书 现场抽样试验报告 砼施工记录 砂浆 配合比试验报告 见证取样送检书 现场抽样试验报告 出厂试验报告 砖 见证取样送检书 现场抽样试验报告 防水材料 出厂抽样试验报告 见证取样送检书 现场防水材料抽样试验报告 现场防水砼、砂浆抽样试验报告 焊接见证取样送检书 焊接 现场焊接抽样试验报告 焊剂焊条出厂试验报告 焊工上岗及施工焊接记录 10 结构 11 生产工艺试验资料 现场静载检测试验报告 地基触探试验记录 份数 检验 批数 检查意见 核查人 水泥 建 5 筑 6 与 7 8 结 构 9 单位/分部工程质量控制资料核查记录（表二）

工程名称 施工单位 共2页第1页

序号 项目 资料文件名称 砼、钢筋见证取样送检书 砼、钢筋试验报告 基 12 建 筑 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 结论： 施工单位负责人（签字）： 单位（盖章） 项目总监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 技术负责人（签字） 承担单位（盖章）： 设 备 电 器 灌 溉 水 与 结 构 静荷载试验报告 桩 超声、动测等检验报告 钻芯取样试验报告 其他施工试验报告及见证取样检测报告记录 隐蔽工程验收记录 砼、预制构件安装、新材料、新工艺施工记录 砼结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 单元、分部工程质量验收记录 施工记录 工程质量事故及是事故调查处理资料 图纸会审、设计变更及洽商记录 材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告 管道、设备强度试验严密性见证试验记录及监督抽验报告 隐蔽工程验收记录 系统通水见证试验记录及监督抽样报告 施工记录 单元、分部工程验收记录 图纸会审、设计变更及洽商及记录 材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告 设备调试见证记录 接地、绝缘电阻测试见证记录及监督抽样报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 单元、分部工程验收记录 份数 检验批数 核查意见 核查人 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 注：1.本表有特殊要求的工程，可据实增加检查项目。2.本表所列资料应齐全、无缺项、漏项，内容符合有关规范和专门规定的要求。3.试（检）验报告或记录内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人，抄件单位的签字和签章。4.表内出厂质量证明书按进场同一批号为一份；试验报告及见证取样送检书按合同一编号为一份，测试、实验记录按每个人系统或每个人回路等工艺各一份；验收意见、记录等按同一个验收批一份；检验批数栏内的质量证明书、取样送检书、抽样试验报告等应按时进场的批数、抽取样组数计算，填入未打“x”符号栏内。5.核查意见、结论监理（承担）单位填写。6.其他施工验报及见证取样检测报告记录包括埋件的现场拉拔强度检测报告。

单位/分部工程观感质量检查记录

工程名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 施工单位：庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司

序号 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 建筑物、构筑物、安装工程 田间道路 生态防护 农田水利 土地平整 项 目 熟化土层保持厚度 平整度 格田划分形状 田埂坎 复犁幅度及浓度 水渠的外观 扩堰增容 涵 管 启闭机 扩坡 道路基层 道路面层 道路二旁排水 生态防护林(草) 生态孔 生态板 泵 房 配电箱 电 机 电线(缆) 变压器 出水池 进水池 引渠 流道 管道 观感质量综合评定 抽查质量状况 符合要求 符合要求 符合要求 质量评价 好 √ √ √ 一般 观感良好 差 抽查人 检查结论：经检查观感质量符合设计及施工验收规范要求 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） ____年__月__日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） ___年__月__日 技术负责人（签字）： 承担单位（盖章） ____年__月__日 注：质量评价为差的项目，应进行返修；质量评价“好”用“√”表示，“一般”用“△”表示，“差”用“X”表示。

施工测量/放线报验单

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 编号：01 工程名称 施工单位 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 施工位置/地点 提报时间 西峰区显胜乡 年 月 日 致 甘肃华联工程监理有限公司 （监理公司）： 根据合同约定，我方已完成 田间道K1+888工程 的测量放线，经自检合格，请予以查验。 附件：1.测量、放线的依据材料___页。 2.测量、放线成果表___页。 测量员（签字）： 施工单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日期：___年__月__日 检验结果： 经设计、监理和承担单位现场代表于___年__月__日至___年__月__日对施工方申报部门的测量/放线工作成果进行了现场复测复核，符合设计图纸及规划放线要求，符合相关规范要求经度，放线结果正确，现场检验合格，同意进行下一道工序的施工。 施项目监理机构（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日期：___年__月__日 注：本表由施工单位填报，承担单位、监理单位、施工单位各存1份。

施工放样原始记录表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：01

工程名称 施工单位 单项工程名称 序号 放样点名称 X 1 2 3 4 5 6 7 FT1 FT2 FT3 FT4 FT5 FT6 FT7 Y 高程 1156.99 1156.99 1156.52 1154.93 1153.33 1452.76 1152.53 X 3924342.958 3924334.693 3924316.421 3924285.398 3924267.281 3924262.898 3924259.898 Y 36469196.181 36469188.506 36469177.155 36469142.353 36469108.346 36469097.424 36469088.832 高程 1156.99 1156.52 1154.93 1153.33 1452.76 1152.53 1152.38 X 3924344.007 3924342.958 3924334.693 3924316.421 3924285.398 3924267.281 Y 36469193.864 36469196.181 36469188.506 36469177.155 36469142.353 36469108.346 高程 1156.99 1156.99 1156.52 1154.93 1153.33 1452.76 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 里程桩号 工程位置 单位工程名称 西峰区显胜乡 田间道工程 放样日期 放样人 年 月 日 分部工程名称 / 放样简图： 放样点坐标及高程（米） 镜站（导线）点坐标及高程（米） 后视（导线）点坐标及高程（米） 备注 后附 3924344.007 36469193.864 3924342.958 36469196.181 3924334.693 36469188.506 3924316.421 36469177.155 3924285.398 36469142.353 3924267.281 36469108.346 3924262.898 36469097.424 监理检查意见： 经检查和验收施工放线位置准确 项目经理： 施工单位技术负责人： 复核人： 监理工程师： 注：监理单位各存1份，施工单位4份

施工放样原始记录表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：02

工程名称 施工单位 单项工程名称 序号 放样点名称 X 1 2 3 4 5 6 7 FT8 FT9 FT10 FT11 FT12 FT13 FT14 Y 高程 1152.38 1152.16 1152.08 1151.85 1151.75 1151.61 1151.36 X 3924257.200 3924258.894 3924264.075 3924264.285 3924256.038 3924239.992 3924229.073 Y 36469078.852 36469067.227 36469052.982 36469032.400 36469012.943 36468997.374 36468988.881 高程 1152.16 1152.08 1151.85 1151.75 1151.61 1151.36 1151.20 X 3924262.898 3924259.898 3924257.200 3924258.894 3924264.075 3924264.285 3924256.038 Y 36469097.424 36469088.832 36469078.852 36469067.227 36469052.982 36469032.400 36469012.943 高程 1152.53 1152.38 1152.16 1152.08 1151.85 1151.75 1151.61 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 里程桩号 工程位置 单位工程名称 西峰区显胜乡 田间道工程 放样日期 放样人 年 月 日 分部工程名称 / 放样简图： 放样点坐标及高程（米） 镜站（导线）点坐标及高程（米） 后视（导线）点坐标及高程（米） 备注 后附 3924259.898 36469088.832 3924257.200 36469078.852 3924258.894 36469067.227 3924264.075 36469052.982 3924264.285 36469032.400 3924256.038 36469012.943 3924239.992 36468997.374 监理检查意见： 经检查和验收施工放线位置准确

项目经理： 施工单位技术负责人： 复核人： 监理工程师： 注：监理单位各存1份，施工单位4份

施工放样原始记录表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：03

工程名称 施工单位 单项工程名称 序号 放样点名称 X 1 2 3 4 5 6 7 FT15 FT16 FT17 FT18 FT19 FT20 FT21 Y 高程 1151.20 1148.19 1146.11 1140.93 1138.03 1136.90 1136.90 X 3924171.801 3924153.567 3924091.379 3924036.158 3924012.744 3924012.519 Y 36468960.547 36468947.748 36468899.143 36468877.289 36468874.617 36468878.717 高程 1148.19 1146.11 1140.93 1138.03 1136.90 1136.90 X 3924239.992 3924229.073 3924171.801 3924153.567 3924091.379 3924036.158 3924012.744 Y 36468997.374 36468988.881 36468960.547 36468947.748 36468899.143 36468877.289 36468874.617 高程 1151.36 1151.20 1148.19 1146.11 1140.93 1138.03 1136.90 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 里程桩号 工程位置 单位工程名称 西峰区显胜乡 田间道工程 放样日期 放样人 年 月 日 分部工程名称 / 放样简图： 放样点坐标及高程（米） 镜站（导线）点坐标及高程（米） 后视（导线）点坐标及高程（米） 备注 后附 3924229.073 36468988.881 3924171.801 36468960.547 3924153.567 36468947.748 3924091.379 36468899.143 3924036.158 36468877.289 3924012.744 36468874.617 3924012.519 36468878.717 监理检查意见： 经检查和验收施工放线位置准确 项目经理： 施工单位技术负责人： 复核人： 监理工程师：

注：监理单位各存1份，施工单位4份

单位施工测量成果报审单

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：01 单项工程名称 田间道路工程 单位工程名称 田间道工程 / 分部工程名称 工程部位 （桩号/高程） 路基工程 单元工程名称 K1+888路基 施工测量目的 □施工控制网 □放样测量 □施工地形测量 □施工质量检验测量 □工程项目阶段验收测量 □竣工验收测量 □其它 施工测量内容 K1+888路基长度、宽度定位放样测量 测量时段 ___年__月__日 至___年__月__日 测量 工程师 上述施工测量成果经验收合格， 特此申报审批 施工单位（盖章）： 技术负责人（签字）: ____年__月__日 报送 附件 目录 1.施工放样图 施工 单位 申报 记录 审查意见： 监理 机构 □ 报送成果符合要求 □ 按审查意见修正后执行 审查 □ 按审查意见修正后重新报送。 记录 监理机构（盖章）： 监理工程师（签章）： ____年__月__日 注：本表一式4份报送监理机构，审签后报送业主1份，返回施工单位1份，留作分部、单位工程质量评定资料备查。

施工测量/放线报验单

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 编号：02 工程名称 施工单位 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 施工位置/地点 提报时间 西峰区显胜乡 年 月 日 致 甘肃华联工程监理有限公司 （监理公司）： 根据合同约定，我方已完成 道路边沟工程 的测量放线，经自检合格，请予以查验。 测量员（签字）： 施工单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日期：___年__月__日 检验结果： 经设计、监理和承担单位现场代表于___年__月__日至___年__月__日对施工方申报部门的测量/放线工作成果进行了现场复测复核，符合设计图纸及规划放线要求，符合相关规范要求经度，放线结果正确，现场检验合格，同意进行下一道工序的施工。 施项目监理机构（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日期：___年__月__日 注：本表由施工单位填报，承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 施工放样原始记录表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：04

工程名称 施工单位 单项工程名称 序号 放样点名称 X 1 2 3 4 5 6 7 FG1 FG2 FG3 FG4 FG5 FG6 FG7 Y 高程 1156.41 1156.31 1154.11 1153.13 1152.93 1152.41 1152.28 X 3924332.037 3924306.374 3924289.975 3924273.883 3924265.718 3924266.682 3924209.732 Y 36469185.822 36469167.426 36469148.263 36469120.340 36469099.736 36469098.697 36468982.958 高程 1156.31 1154.11 1153.13 1152.93 1152.41 1152.28 1151.05 X 3924336.376 3924332.037 3924306.374 3924289.975 3924273.883 3924265.718 Y 36469188.480 36469185.822 36469167.426 36469148.263 36469120.340 36469099.736 高程 1156.41 1156.31 1154.11 1153.13 1152.93 1152.41 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 里程桩号 工程位置 单位工程名称 西峰区显胜乡 附属构筑物工程 放样日期 放样人 年 月 日 分部工程名称 道路边沟工程 放样简图： 放样点坐标及高程（米） 镜站（导线）点坐标及高程（米） 后视（导线）点坐标及高程（米） 备注 3924336.376 36469188.480 3924332.037 36469185.822 3924306.374 36469167.426 3924289.975 36469148.263 3924273.883 36469120.340 3924265.718 36469099.736 3924266.682 36469098.697 监理检查意见： 经检查和验收施工放线位置准确 项目经理： 施工单位技术负责人： 复核人： 监理工程师：

注：监理单位各存1份，施工单位4份。

施工放样原始记录表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：05

工程名称 施工单位 单项工程名称 序号 放样点名称 X 1 2 3 4 5 6 7 FG8 FG9 FG10 FG11 FG12 FG13 FG14 Y 高程 1151.05 1146.52 1141.37 1140.78 1139.98 1138.17 1137.58 X 3924155.553 3924102.807 3924082.727 3924068.709 3924039.881 3924037.277 Y 36468955.963 36468910.605 36468899.311 36468893.388 36468883.173 36468883.556 高程 1146.52 1141.37 1140.78 1139.98 1138.17 1137.58 X 3924266.682 3924209.732 3924155.553 3924102.807 3924082.727 3924068.709 3924039.881 Y 36469098.697 36468982.958 36468955.963 36468910.605 36468899.311 36468893.388 36468883.173 高程 1152.28 1151.05 1146.52 1141.37 1140.78 1139.98 1138.17 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 里程桩号 工程位置 单位工程名称 西峰区显胜乡 附属构筑物工程 放样日期 放样人 年 月 日 分部工程名称 道路边沟工程 放样简图： 放样点坐标及高程（米） 镜站（导线）点坐标及高程（米） 后视（导线）点坐标及高程（米） 备注 3924209.732 36468982.958 3924155.553 36468955.963 3924102.807 36468910.605 3924082.727 36468899.311 3924068.709 36468893.388 3924039.881 36468883.173 3924037.277 36468883.556 监理检查意见： 经检查和验收施工放线位置准确

项目经理： 施工单位技术负责人： 复核人： 监理工程师： 注：监理单位各存1份，施工单位4份。

单位施工测量成果报审单

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号：02 单项工程名称 田间道路工程 单位工程名称 附属构筑物工程 / 分部工程名称 工程部位 （桩号/高程） 道路边沟 单元工程名称 道路边沟 施工测量目的 □施工控制网 □放样测量 □施工地形测量 □施工质量检验测量 □工程项目阶段验收测量 □竣工验收测量 □其它 施工测量内容 K1+888路基长度、宽度定位放样测量 测量时段 ___年__月__日 至___年__月__日 测量 工程师 上述施工测量成果经验收合格， 特此申报审批 施工单位（盖章）： 技术负责人（签字）: ____年__月__日 报送 附件 目录 1.施工放样图 施工 单位 申报 记录 审查意见： 监理 机构 □ 报送成果符合要求 □ 按审查意见修正后执行 审查 □ 按审查意见修正后重新报送。 记录 监理机构（盖章）： 监理工程师（签章）： ____年__月__日 注：本表一式4份报送监理机构，审签后报送业主1份，返回施工单位1份，留作分部、单位工程质量评定资料备查。

路基 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 路基工程 / 路-01 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道K1+888路基工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

路基工程 质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 路基工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 质量标准 清除路面杂草、垃圾、建筑物 回填土质量应符合施工要求 碾压碾迹及搭接符合要求 ±30（mm） 不小于设计值5（m） ±5（cm） ±90% 15 5.03 2 75 17 5.04 3 77 20 18 5.02 1 59 18 20 5.06 2 65 19 施工班组长 施工单位 检查记录 符合要求 符合要求 符合要求 22 5.05 3 68 20 17 5.02 1 80 22 16 5.03 -1 75 21 监理单位 验收记录 □复核结果与检查结果相符，符合要求，同意验收。 □不符合要求，返工处理。 检验项目 路面杂物清除 2 回填土质量 3 4 5 6 7 8 碾压作业程序 路面高程 路基宽度 平整度 路基压实度 边线 17 5.04 2 78 23 19 5.02 3 79 24 20 5.01 1 60 25 ±10-30（mm） 15 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

砂砾石垫层 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 砂砾石垫层工程 / 路-01 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道K1+888砂砾石垫层工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

砂砾石垫层 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 检查项目 质量标准 级配、粒径、强1 砂砾材料质量 度等物理特性满足设计要求 2 碾压 3 铺料厚度 4 宽度 5 平整度 6 横坡度% 碾压碾迹及搭接符合要求 -25（mm） -20mm） 15（mm） ±0.5% -15 -17 -14 -15 -15 -17 -15 -13 8 9 9 11 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 砂砾石垫层工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 施工班组长 施工单位 检查记录 监理单位 验收记录 0.2 0.3 0.1 0.3 符合要求 □复核结果与检查结果相符，符合要求 符合要求，同意验收。 -15 -17 -16 -17 -16 -10 -14 -16 -17 -13 -10 -11 □不符合9 10 13 12 9 8 要求，返工处理。 .2 0.1 0.3 0.1 0.2 0.1 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

水泥石灰水稳层 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 水泥石灰水稳层工程 / 路-01 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道K1+888水泥石灰水稳层工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

水泥石灰水稳层 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 水泥石灰水稳层工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 质量标准 级配、粒径、强施工班组长 施工单位 检查记录 监理单位 验收记录 检查项目 材料质量 度等物理特性满足设计要求 2 3 4 5 6 碾压 铺料厚度 宽度 平整度 横坡度% 碾压碾迹及搭接符合要求 -25（mm） -20(mm） 15（mm） ±0.5% 符合要求 □复核结果与检查结果相符，符合要求 符合要求，同意验收。 -16 -15 -14 -15 -18 -17 -15 -17 -16 -15 -14 -17 -15 -16 -14 -13 -17 -13 -11 -12 □不符合10 8 9 8 12 11 13 11 9 12 要求，返工处理。 0.3 0.2 0.3 0.1 0.2 0.3 0.2 0.1 0.3 0.2 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

现浇混凝土路面 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 现浇混凝土路面工程 / 路-01 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道K1+888现浇混凝土路面工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

现浇混凝土路面 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 现浇混凝土路面工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 质量标准 级配、粒径、强施工班组长 施工单位 检查记录 监理单位 验收记录 检查项目 材料质量 度等物理特性满足设计要求 2 3 4 碾压 厚度 宽度 碾压碾迹及搭接符合要求 ±3（cm） 不小于设计值4（m） 2（cm） 5 平整度 混凝土强度C20，符合要求。 □复核结果与检查结果相符，符合要求 符合要求，同意验收。 1 2 0 1 2 1 0 1 1 0 4.03 4.02 4.01 4.00 4.03 4.02 4.01 4.02 4.02 4.01 □不符合要求，返工处理。 0.5 0.8 0.7 0.6 0.7 0.4 0.8 0.6 0.7 0.6 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

素土路肩 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 素土路肩工程 / 路-01 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道K1+888素土路肩工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

素土路肩 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 素土路肩工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 质量标准 回填土质量应施工班组长 施工单位 检查记录 符合要求 监理单位 验收记录 检查项目 回填土质量 2 3 4 5 6 7 碾压 路面高程 宽度 平整度 路基压实度 边线 符合施工要求 □复核结碾压碾迹及搭果与检查符合要求 接符合要求 结果相符，符合要求，±30（mm） -16 -15 -14 -15 -18 -17 -15 -17 -16 -15 同意验收。 不小于设计值 0.51 0.52 0.51 0.50 0.51 0.51 0.52 0.50 0.51 0.51 0.5（m） 2（cm） 0.5 0.8 0.7 0.6 0.7 0.4 0.8 0.6 0.7 0.6 □不符合要求，返工±90% 88 87 89 87 86 88 85 87 86 88 处理。 ±10-30（mm） 10 11 10 13 12 11 10 11 12 10 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中50%以上工程质量优良，工程质量等级合格。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

田间道工程 （隐蔽工程）施工检查记录

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 / / 路-01 附图： 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检查方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+888 年 月 日 全面核实 18cmC20混凝土浇筑15cm水稳层17cm天然砂砾垫层400工程项目检查说明及简图： 主要改造田间道1888米，400cm 路面18cm厚C20混凝土浇筑，其下铺垫15cm水稳层，底层为17cm砂i=0%i=0%1:111:砾石垫层。 500Ⅰ型田间道隐蔽图工程 项目 检查 记录 说明：1、Ⅰ型田间道设计路面宽400cm,路基500cm，两侧各设计50cm土路肩。工程质量及施工情况： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 存在问题： 无 施工技术要求建议： 1.按图施工 2.施工过程中注意保护施工测量标志特别是原始标志和记录 施工员 技术员 质检员 监理工程师意见： 检查人（签字）： 注：项目区测量放线土地平整要有控制拐点，设桩编号，并与竣工图相对应，项目区内的涵管桥、衬砌的沟（渠）、农桥等要有垫层、基础下管等平面图、剖面图，且有细部尺寸。监理单位各存一份，施工单位4份。

田间道工程 隐蔽工程验收签证

项目名称 施工单位名称 隐蔽工程名称 项目经理 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道工程 签证时间 技术负责人 年 月 日 检验内容： 改造田间道1888米，4m路面0.18m厚C20混凝土浇筑，其下铺垫0.15m水稳层，底层为0.17m砂砾石垫层 检验结果： 路槽放样定位、平面尺寸、标高均符合要求；铺料厚度、平整度、压实干密度等均符合设计及施工要求； 结论： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 承担单位技术负责人（签字）： 年 月 日 监理机构监理工程师（签字）： 年 月 日 施工单位负责人（签字）： 年 月 日 道路边沟 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 道路边沟工程 / 路-04 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+361 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道K1+361道路边沟工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

道路边沟 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 道路边沟工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+361 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 质量标准 施工班组长 施工单位 检查记录 道路边沟长1361m，符合要求 监理单位 验收记录 检验项目 长度 2 3 4 5 6 □复核结断底宽 不小于设计尺寸果与检查面（m） 顶宽 底宽0.3m，顶宽0.5m，深度0.4m。经检查符合要求 结果相符，尺符合要求，寸 深度 同意验收。 厚度 不小于设计（m） 厚度0.08m，经检查符合要求 底 板 地基强度 符合设计 经检查符合要求 □不符合厚度 满足设计 厚度0.08m，经检查符合要求 边要求，返工顺直度 30mm 15 16 15 15 17 16 14 15 17 15 墙 处理。 边坡 符合设计 边坡1:0.5，经检查符合要求 混凝土强度 不小于设计强度 混凝土强度C20，经检查符合要求 伸缩缝 符合设计 每5m设伸缩缝一条，缝宽2cm,沥青木板填实。符合要求。 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

道路边沟工程 （隐蔽工程）施工检查记录

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 道路边沟工程 / 路-04 附图： 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检查方式 路面高 年 月 日 西峰区显胜乡 K1+361 年 月 日 全面核实 500150 5001 : 0.5工程项目检查说明及简图： 道路边沟1361米，口宽0.5m，深0.4m，底宽0.3m，沟边及沟底采用0.08m厚C20混凝土现浇结构。 1501 :5 0.80现浇C20砼80厚300工程 项目 检查 记录 道路边沟隐蔽图工程质量及施工情况： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 存在问题： 无 施工技术要求建议： 1.按图施工 2.施工过程中注意保护施工测量标志特别是原始标志和记录 施工员 技术员 质检员 监理工程师意见： 检查人（签字）： 注：项目区测量放线土地平整要有控制拐点，设桩编号，并与竣工图相对应，项目区内的涵管桥、衬砌的沟（渠）、农桥等要有垫层、基础下管等平面图、剖面图，且有细部尺寸。监理单位各存一份，施工单位4份。

道路边沟工程 隐蔽工程验收签证

项目名称 施工单位名称 隐蔽工程名称 项目经理 检验内容： 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 道路边沟工程 签证时间 技术负责人 年 月 日 道路边沟1361米，口宽0.5m，深0.4m，底宽0.3m，沟边及沟底采用0.08m厚C20混凝土现浇结构。 检验结果： 道路边沟放样定位、断面尺寸、标高均符合要求；边沟及沟底模板支撑均符合要求。 结论： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 承担单位技术负责人（签字）： 年 月 日 监理机构监理工程师（签字）： 年 月 日 施工单位负责人（签字）： 年 月 日

道路边沟出水口 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 道路边沟出水口工程 / 路-04 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道道路边沟出水口工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

道路边沟出水口 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 道路边沟出水口工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 质量标准 施工班组长 施工单位 检查记录 向天然排水沟道延伸1-2m，符合要求 监理单位 验收记录 检验项目 长度 断2 面尺寸 3 底板 4 边墙 □复核结不小于设计尺寸果与检查底宽 底宽0.3m，顶宽0.5m，深度0.4m。经检查符合要结果相符，（m） 顶宽 求 符合要求，深度 同意验收。 厚度 不小于设计（m） 厚度0.1m，经检查符合要求 地基强度 符合设计 沟底砂砾石垫层0.1m，经检查符合要求 □不符合要求，返工厚度 满足设计 厚度0.1m，经检查符合要求 处理。 顺直度 30mm 17 16 15 16 17 16 17 15 16 17 边坡 符合设计 边坡1:0.5，经检查符合要求 不小于设计强度 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 混凝土强度C20，经检查符合要求 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 5 混凝土强度 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

道路边沟出水口工程 （隐蔽工程）施工检查记录

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 道路边沟工程 / 路-04 附图： 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检查方式 路面高 年 月 日 西峰区显胜乡 年 月 日 全面核实 500150工程项目检查说明及简图： 道路边沟出水口6座，出水口采用水沟道延伸1-2m，沟深0.4m，沟壁及沟底采用0.1m厚C20混凝土现浇结构，沟底砂砾石垫层0.1m。 工程 项目 检查 记录 矩形槽结构，口宽0.5m，向天然排1505001 :100砂砾石垫层100厚300道路边沟出水口隐蔽图工程质量及施工情况： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 存在问题： 无 施工技术要求建议： 1.按图施工 2.施工过程中注意保护施工测量标志特别是原始标志和记录 施工员 技术员 质检员 监理工程师意见： 检查人（签字）： 注：项目区测量放线土地平整要有控制拐点，设桩编号，并与竣工图相对应，项目区内的涵管桥、衬砌的沟（渠）、农桥等要有垫层、基础下管等平面图、剖面图，且有细部尺寸。监理单位各存一份，施工单位4份。

0.51 :5 0.现浇C20砼10厚 道路边沟出水口工程 隐蔽工程验收签证

项目名称 施工单位名称 隐蔽工程名称 项目经理 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 道路边沟出水口工程 签证时间 技术负责人 年 月 日 检验内容： 道路边沟出水口6座，出水口采用矩形槽结构，口宽0.5m，向天然排水沟道延伸1-2m，沟深0.4m，沟壁及沟底采用0.1m厚C20混凝土现浇结构，沟底砂砾石垫层0.1m。 检验结果： 边沟出水口放样定位、断面尺寸、标高均符合要求；边沟及沟底模板支撑均符合要求。 结论： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 承担单位技术负责人（签字）： 年 月 日 监理机构监理工程师（签字）： 年 月 日 施工单位负责人（签字）： 年 月 日 路涵 工程质量报验表

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 路涵工程 / 路-05 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检验方式 年 月 日 西峰区显胜乡 年 月 日 全面核实 致 甘肃华联工程监理有限公司（监理机构）： 我方已完成 田间道路涵工程 部分的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。如无不妥，我方将组织下一步工序施工。 施工单位（盖章）： 负责人： 日期： 年 月 日 检验意见： 结论： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.本表有施工单位填报，项目承担单位、监理单位、施工单位各存1份。 2.单位工程报验时由总监理工程师签字。

路涵 工程质量评定表

项目名称 ：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工执行标准 专业工长（施工员） 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 长度 质量标准 符合设计（m） 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 路涵工程 / 施工日期 工程位置 里程桩号 评定日期 年 月 日 西峰区显胜乡 年 月 日 《公路工程质量检验评定标准》 （JTG F80/1-2004） 《土地整治工程质量检验与评定规程》 （DT/T 1041-2013） 施工班组长 施工单位 检查记录 经检查，符合要求 监理单位 验收记录 □复核结轴线偏移 50（mm） 25 22 18 19 20 22 19 21 20 21 果与检查结果相符，管座宽、厚度 不小于设计 经检查，符合要求 符合要求，同意验收。 涵管长度 +100，-50 预制混泥土管经检查，符合要求。 纵坡度 符合设计 i=1/500，经检查，符合要求 □不符合涵管厚度 -3，正值不限 经检查，符合要求。 要求，返工管径 符合设计 预制混泥土管径400mm，符合要求。 处理。 管顶面培土厚度 ≥30 根据地形，管顶覆土厚0.3m，经检查，符合要求。 混凝土强度 符合设计 设计要求C20，经检查，符合要求。 监理单位评定结论： 专业监理工程师（签字）： ___年__月__日 项目承担单位评定结论： 技术负责人（签字）： ___年__月__日 施工单位检查结果： 所检查项工程质量全部合格，其中70%以上工程质量优良，工程质量等级优良。 质量检查员（签字）： ___年__月__日 注：此表为通过用表，除单项工程和单位工程须承担派员参加外，分部工程和单元工程，监理单位直接检验即可，如承担单位有派驻现场代表，可参加检验评定。在使用本表时根据需要调整保留相关内容。承担单位、监理单位各存1份，施工单位4份。

路涵工程 （隐蔽工程）施工检查记录

项目名称：庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 合同编号： 编号： 施工单位 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 施工图号 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 田间道路工程 田间道工程 路涵工程 / 路-04 施工日期 工程位置 里程桩号 检查日期 检查方式 年 月 日 全面核实 年 月 日 西峰区显胜乡 工程项目检查说明及简图： 路涵36座，路涵选用φ400预制混凝土管，预制混凝土管接缝用1：3水泥砂浆填塞处理，基础用2：8水泥土夯填0.3m，上层现浇C20混凝土0.2m。进出口采用八字墙形式管口及管身处采用C20混凝土填工程 项目 检查 记录 充。 工程质量及施工情况： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 存在问题： 无 施工技术要求建议： 1.按图施工 2.施工过程中注意保护施工测量标志特别是原始标志和记录 施工员 技术员 监理工程师意见： 检查人（签字）： 图后附 质检员 注：项目区测量放线土地平整要有控制拐点，设桩编号，并与竣工图相对应，项目区内的涵管桥、衬砌的沟（渠）、农桥等要有垫层、基础下管等平面图、剖面图，且有细部尺寸。监理单位各存一份，施工单位4份。

路涵纵剖面图路涵半剖面、半侧面图石棉水泥封口橡皮圈止水承管详图 路涵平面图路涵隐蔽图说明：　　　1、本图单位均为mm。600

路涵工程 隐蔽工程验收签证

项目名称 施工单位名称 隐蔽工程名称 项目经理 路涵工程 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 签证时间 技术负责人 年 月 日 检验内容： 路涵36座，路涵选用φ400预制混凝土管，预制混凝土管接缝用1：3水泥砂浆填塞处理，基础用2：8水泥土夯填0.3m，上层现浇C20混凝土0.2m。进出口采用八字墙形式管口及管身处采用C20混凝土填充。 检验结果： 路涵放样定位、断面尺寸、标高均符合要求；路涵基础、涵管安装均符合要求。 结论： 严格按施工设计及图纸要求施工，质量符合设计及施工规范要求。 承担单位技术负责人（签字）： 年 月 日 监理机构监理工程师（签字）： 年 月 日 施工单位负责人（签字）： 年 月 日

田间道 单位工程质量检验评定表

工程名称 施工单位 分部工程数量 序号 1 2 3 4 5 合计 分部工程名称 路基工程 砂砾石垫层工程 水泥石灰水稳层 现浇混凝土路面 素土路肩 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 5 分部工程数量 1 1 1 1 1 单位工程 施工日期 评定日期 质量等级 合格数量 1 1 1 1 1 其中优良数量 1 1 1 1 0 田间道工程 自____年__月__日 至____年__月__日 ____年__月__日 备注 1.分部工程合计 5 个，全部合格；其中优良工程 4 个，优良率 80 %。主要分部工程合格率 100 %。 2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全有效 3.质量事故及质量缺陷处理情况：无特大质量事故，已对质量缺陷进行处理现已符合质量验收规范要求。 专业质检员 监理工程师 自评意见： 分部工程评定全部合格，优良率达到 80 % 施工单位自评结果 单位工程质量检验与评定 分部工程评定全部合格，优良率达到 80 %， 符合设计施工质量检验与评定标准的要求。 项目经理： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期：____年__月__日 复核结果与自评结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 监理工程师： （签字） 总 监： （签字盖公章 ） 日 期：____年__月__日 认定结果与复核结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 现场代表： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期：____年__月__日 单位工程质量等级：优良 复核意见： 单位工程质量等级： 认定意见： 单位工程质量等级： 监理单位复核意见 项目承担单位认定意见 附属构筑物 单位工程质量检验评定表

工程名称 施工单位 分部工程数量 序号 1 2 3 合计 分部工程名称 道路边沟 道路边沟出水口 路涵 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 3 分部工程数量 1 1 1 单位工程 施工日期 评定日期 质量等级 合格数量 1 1 1 其中优良数量 1 1 1 田间道工程 自____年__月__日 至____年__月__日 ____年__月__日 备注 1.分部工程合计 3 个，全部合格；其中优良工程 3 个，优良率 100 %。主要分部工程合格率 100 %。 2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全有效 3.质量事故及质量缺陷处理情况：无特大质量事故，已对质量缺陷进行处理现已符合质量验收规范要求。 专业质检员 监理工程师 施工单位自评结果 单位工程质量检验与评定 分部工程评定全部合格，优良率达到 100 %， 自评意见： 符合设计施工质量检验与评定标准的要求。 分部工程评定全部合格，优良率达项目经理： （签字） 到 100 % 技术负责人： （签字盖公章） 日 期：____年__月__日 单位工程质量等级：优良 复核结果与自评结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 监理工程师： （签字） 总 监： （签字盖公章 ） 日 期：____年__月__日 认定结果与复核结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 现场代表： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期：____年__月__日 复核意见： 单位工程质量等级： 认定意见： 单位工程质量等级： 监理单位复核意见 项目承担单位认定意见 田间道路 单项工程质量检验评定表

工程名称 施工单位 单位工程数量 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 单位工程数量 田间道工程 附属构筑物 庆阳市西峰区显胜乡蒲河村等3个村土地整治项目21标段 庆阳市兴盛建筑安装工程有限公司 2 单位工程数量 1 1 单项工程 施工日期 评定日期 质量等级 合格数量 1 1 其中优良数量 1 1 田间道路工程 自____年__月__日 至____年__月__日 ____年__月__日 备注 1.单位工程合计 2 个，全部合格；其中优良工程 2 个，优良率 100 %。主要单位工程合格率 100 %。 2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全有效 3.质量事故及质量缺陷处理情况：无特大质量事故，已对质量缺陷进行处理现已符合质量要求。 专业质检员 施工单位自评结果 单项工程质量检验与评定 监理工程师 单位工程评定全部合格，优良率达到 100 %， 符合设计施工质量检验与评定标准的要求。 项目经理： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期：____年__月__日 复核结果与自评结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 监理工程师： （签字） 总 监： （签字盖公章 ） 日 期：____年__月__日 认定结果与复核结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 现场代表： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期：____年__月__日 自评意见： 分部工程评定全部合格，优良率达到 100% 单项工程质量等级：优良 复核意见： 监理单位复核意见 项目承担单位认定意见 单项工程质量等级： 认定意见： 单项工程质量等级：

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