心力衰竭患者的运动康复

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心力衰竭患者的运动康复郑欢综述罗明审校

【要1心力衰竭是多种心血管疾病终末期的共同转归，摘 临床症状重，亡率较高，个人及死给社会造成重大负担。心脏康复可提供综合性干预治疗，中运动锻炼部分日益受到重视。本其文重点介绍运动锻炼产生效应的可能机制，对其实施和评估作一综述。并 【键词】心力衰竭；心脏康复；动锻炼关 运

中图分类号： 4 . 1 R5 1 6

文献标识码： A

文章编号：0 10 9 (0 6 0 - 0 50 1 0 9 8 2 0 ) 10 2 -4

据统计，国成人心力衰竭 (我心衰 )患病率的为 0 9,中男性为 0 7, .其 .女性为 1 0,此 .按推算，国 3~7我 5 4岁的成年人中约有 4 0万心衰 0患者： 。

2心衰患者运动锻炼的临床试验心衰患者通常有呼吸困难和运动耐量下降。

传统认为休息是最佳的治疗方法，并尽量避免参加运动。有证据表明，吸困难和运动耐量下降呼

心脏康复在发达国家已开展多年，为心血作管疾病的二级预防，改善生活质量有益，对可适用于心衰患者。心脏康复是一种理想的、面性全的疾病干预治疗方式，它涉及医疗、心理和行为等多个层面的相互作用。1心衰患者的心脏康复

与中心性心肺因素，如射血分数、输出量或肺毛心细血管压力关系不大。外周因素包括血流、骼骨肌内源性异常、经激素的改变才是这些症状的神主要原因一。运动主要对这些外周因素发挥效应，不仅能改善心衰患者的症状，而且能降低发病率和死亡率，同时提高生活质量。已有一系列的随机临床前瞻性试验证明了运动锻炼对心衰患者的益处。表 1举了部分临床试验的结果。列虽然大部分研究表明运动锻炼能改善心衰患者运动能力，反应程度存在个体差异，动锻炼但运应依据不同患者而“个体化” 一。3运动锻炼产生效应

的可能机制

对于心衰这一涉及多个系统 (环系统、循呼

吸系统、动系统等 )多个水平 (子、织、运、分组器官)的严重临床综合征，合的、调的、层面综协多的心脏康复治疗策略，在稳定或减缓疾病进旨程，轻症状，善运动耐量和提高生活质量，减改 降低发病率和死亡率。心衰患者的心脏康复由六大核心部分组成： 1对于已确诊为心衰患]( )

运动锻炼对心衰患者产生有益效应的机制是非常复杂的，主要是因为改善了外周因素的异常， 尤其是骨骼肌、外周血管和神经激素等环节。2 1骨骼肌的改变 .

者的临床评估； 2慢性心衰相关疾病的诊断和 ()处理；3药物治疗； 4非药物治疗：人健康 () ()个教育和患者与医护人员之间的沟通； 5运动锻 ()

炼；6心理支持。其中运动锻炼部分日益受到 ()重视，据欧洲心脏病协会心脏康复和运动生根

心衰患者的骨骼肌发生许多变化，肌肉群如

体积减少伴功能受损，变骨肌氧化酶减少，病提示有氧代谢向无氧代谢的转变。运动锻炼能改善这些骨骼肌的有氧代谢状态。T n— e n y i n e等一通 I 一过对 1 6例心衰女性的耐力效应分析发现运动锻炼后骨骼肌细胞的氧化能力增强。

理工作组和美国心脏协会下属运动、脏康复心和预防分会的建议，动锻炼应用于所有的稳运定心衰患者。

作者单位：0 0 5上海，济大学附属同济医院心内科 206同

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国际心血管病杂志 2)6年 1月第 3 1 0 3卷第 1期 I JCado acDsJ n ay2 O . l 3 No 1 m riv s i.a u r O 6 Vo 3 .

表 1心衰患者康复运动效果的随机临床试验

注：心率一静息时心率十 6 0症状限制的运动测试中所达到的最大心率靶 0 (

静息时心军 )

NE:甲肾上腺素去

V(:氧量， ) )耗 V(

最大耗氧量 . )反映运动能力和心血管适应度常用指标 .较好地预测心衰患者生存状态。 V( !是能

2 2外周血管的改变 .心衰患者的外周

血流明显减少，要与血管主舒张因子一氧化氮 ( )有关。心衰患者 NO生 N()成紊乱：骼肌和心肌中 NO合成酶增多，血管骨而内皮细胞的 NO合成酶减少。运动锻炼厶 -加 Gt匕￣描 q

同)牵涉大量肌肉群，,如步行、步、泳、车和跑游蹬爬楼梯。弹性锻炼则为适当选择一些伸展运动， 能改善弹性。弹性锻炼应注重改善某个关节或某系列关节的运动范围，背部和后股部尤应加强下锻炼以减少慢性下背部疼痛一。。阻力锻炼即指过

内皮细胞 NO的生成，体机制还不清楚一具。运动增加血流速度和对内皮细胞的切向力，可使内

程中重复应用低中度阻力而进行的活动，需借常助于一定器械， S h n 7 0S力量系统和举如 c win 8 I

皮细胞的 NO合成酶信使 R NA的表达增多一 j。 2 3神经激素的改变 . 心衰患者的交感系统激活程度和死亡率有直接关系，动能改善心衰患者的一些过度激运活反应。B a h等：: NYHA分级为Ⅱ或Ⅲ级 ri t“对’的心衰患者进行有计划的程序运动锻炼计划， 结果发现运动时神经激素峰值未发生改变，但静息时加压素、固酮、房肽都明显下降。醛心

重锻炼。阻力锻炼对心血管疾病危险因素的影响作用较传统的耐力锻炼小，能改善患者力度和但可能增加患者肌肉体积及基础代谢率一“。研究发现对于接受 B受体阻滞剂治疗的心衰患者进行阻力训练能增加有氧运动能力和骨骼肌肉力度，改善生活质量一。 42步 .骤

4 2 1运动锻炼实施前安全性是制定运动处 . .

C as一研究发现， 8周的耐力运动锻炼 ot等一在

方时考虑的首要问题。美国运动医学学会规定的

后，感系统的激活程度下降，迷走神经系统交而的激活程度增强。 4运动锻炼的实施

住院患者和院外患者的心脏运动康复的禁忌证如下： 1不稳定型心绞痛； 2静息时收缩压> () () 20 0 mm Hg或静息时舒张压> 10 ;3体 mm Hg ( ) 1

4 1方法 .运动锻炼应包括起始时热身阶段和结束时的恢复阶段，力锻

炼，耐弹性锻炼和阻力锻炼。 常规推荐在运动起始和结束时分别进行 5~1 n的低强度的热身运动和恢复运动，些运 0mi这

位性血压降低> 2 mm Hg并伴随症状；4严重 0 , ()主动脉狭窄：缩压峰值梯度> 5 mm,对收 0 Hg且于中等体型的个体主动脉瓣口面积< 0 7 c; . 5 m! () 5急性全身系统疾病或发热； 6未控制的房性 ()或室性心律失常；7未控制的窦性心动过速 ( ()>

动能有助于伸展肌肉和韧带以及预防突然停止运动而致的低血压。耐力锻炼能最大程度增加运动者的 V( ),氧运动为其中一种运动方式， 有即

1(次 ) ( ) 2)分；8失代偿的心力衰竭；9三度房室 ()传导阻滞(安装起搏器 ) ( 0活动期的心包炎未；1 )或 '炎；1 ) 2 1肌 ( 1近期栓塞史； 1 )栓性静脉炎； (2血

交替收缩和舒张肌肉(与阻力锻炼和等长运动不

(3静息时心电图表现 S 1) T段移位>2mm; 1 ) ( 4

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国际心血管病杂志 2 0 O 6年 1月第 3 3卷第 1期

It ado acDsJn ay20 . l 3 N 1 n C rivs i.a ur 0 6 Vo 3 . o J

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未控制的糖尿病：息时血糖> 4】静 f ( )mg d; 1 )/ l( 5严重的体位改变性、导致禁止运动的问题；1 ) ( 6其

相同 .体可参照美国心脏协会 (具 AHA)危险分层标准(表 2。在进行风险分层后 .可为患者见 )即制定个体化运动锻炼计划。患者应力求在药物治

他如急性甲状腺炎、钾血症、低或高钾血症或血容量不足。

疗达到最佳化后接受一系列的运动锻炼前测试，包括基础心电图、础运动应激测试、础基基 VO…以及短时间内最大运动量。 !一

对于无运动禁忌证的患者，应进行危险分层， 不同组别的患者采用的运动方案、测程度均不监

表 2美国心脏协会运动锻炼危险分层标准

4 2一三期锻炼大部分心衰患者不能参加长 .. 9期运动锻炼 .可能从间断运动锻炼 (但 1期 )中获益一。运动锻炼计划早期，断运动锻

炼是最安间全有效的，这一阶段建议起始水平为低至中度在 ( 的 2~61 ) VO… 5 f的运动量，在代谢运动 能测试下进行则更优。一般认为，f~ 3以 21 9

在完成 1运动锻炼后 .衰患者可进入 2期心 期，新测定 VO。中等强度的运动计划，重！起始量为新的 V 的 6 左右，随着患者的耐 O… 0且受增强可从每周 3次，次 2 n延长到 4 每 0 mi 0

mi。这一阶段计划可持续 4至 8周， 4周评定 n每一

次 VO…这一阶段的运动锻炼仍应在监测的环境中进行一。

及 4)~6)的 VO运动量分别为轻度和中 ( ( !度，即对于中年人 ( 0 4岁 )别相当于 2 ( 4~6分 .~ )3 9M E和 4 0 5 9 Ts而对于老年人 ( 5 . Ts .~ . ME, 6~

如果患者成功的完成了 1期和 2期运动锻炼，不出现任何负面事件，可给予其继续的 3而则 期家庭运动计划。此时运动可报班完成或个人独立完成一。B lrie等一一患者进行为期 8 eadn l i”对 周、周 3次的锻炼，动量为 VO每运 的 61 . f此

7岁 )当于 1 6 3 1 E s和 3 2 4 7 9相 .~ . T M .~ .

ME s日常活动如弹奏乐器每小时的运动量为 T。 2 ( . Ts步行 (度 3k h的每小时运 .~2 5ME, )速 m/ )动量为 2 5 Ts . ME,速度为 5 m/则为 k h3 5 E s速度为 6 5 m/ .M T, . k h则为 4 5 E s而有 .M T,

后改为每周 2次，为期 1年，果表明能降低心衰结发病率和死亡率。4. 评 估 3

氧健身操每小时的运动量为 6{ .} T。患者可 ME s根据自己的习惯和兴趣作出选择。在这一阶段中，要对心衰患者进行严密的症状及体征监测：需 注意有无运动后低血压、律失常、绞痛和呼吸心心

运动康复后近期的评估指标包括运动能力的恢复、血管功能的改善、枝循环的建立、脏心侧心病危险因子的调整、社会心理功能的改变、发症并的发生情况等多方面内容，期评估指标包括发远病率和死亡率等。我国“慢性收缩性心力衰竭

治疗建议”判断心功能不全程度的方法分别是中N YHA心功能分级法和 6 n步行试验。 mi

困难，应预先准备好全套心肺复苏设备一。为期 3周 .周 5次，次 1 n其中运动持续 31每每 mi, 5 f秒、动量为 5) VO!和休息 6)运 ( (秒交替进行这一

方案能改善肌肉功能和 VO

。

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国：笪苤查 ( 旦笙 3 )芏趁第 1 It ad vs DsJnay2O . o 3 . o 1期 n J ri ac i a ur O6 V l3N C o , e u a e t a n n i pr e p rp r l x d tx c p ct nd r nc r i i g m ov s e i he a o i a i’ a a iy. e e e c s o e a c . n e lh r l t d q a iy o ie i m e x r i e t l r n e a d h a t— ea e u l flf n wo t n w ih c r n c c n e tx a t a l r e o d r o et e s t h o i o g s i he r f i e s c n a y t i h r i e u c e i a d o y p t r i i p t i i t d c r i m y p t h m c c r i m o a hy o d o a h c d l e a d o a o a hy

综上所述，动锻炼是对心衰患者安全有运效的治疗方式。运动主要是通过改善骨骼肌肉 功能，加外周血流量和调整神经激素系统而增改善外周因素的异常。一旦开始了运动锻炼计划，长期的参与非常重要，则而且“估”贯穿评应在整个运动锻炼过程中，可能做到全面、尽细致、观、确。客准

r q Am ri .9 7.O(: 0 5 1 9 j JCado11 9 8 8) 1 2—02.—一

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参考文献1顾东风 .广勇中国心力衰竭流行病学调查及期患病率 黄 []中华心血管杂志，O3,1 1:- J 2 O 3 ( )361】 Br ih RW,W e s h M A,Feg r a m S,e 1 Ne r e— ( at lc ie b u M ta . u o n

o iesnh s ns eea mu c J .JAm C iC rit xd y taei kltl sl] ol ado. e[ 19 3 9 9, 3( ) 1 4 1 9 1: 7 7

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1陈协兴，华山，良龙， 4洪陈等慢性心力衰竭患者 6 n步行 mi试验与血清脑利纳肽水平的 l研究[]中国 l药理学临床 J临床与治疗学，0 4 9 5: 6一6 2 0 . ( ) 5 I5 4

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(稿：0 5 1—9修回：0 5 1 )收 2 0—0 1 2 0—卜1 5

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(文编辑：媛媛 )本丁

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