消化内科 教学药历 - 图文

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建立日期: 2017 年 4 月 4 日 建立人: 马彦峥

姓名 ** 性别 男 年龄 87岁 住院号 599260 住院时间2017-04-04,15:08 籍贯 / 手机号/ 身高(cm) 体温 用药史 主诉和现病史: 主诉:黑便1天,晕厥1次。 出院时间2017-04-12 职 业 退休 民族 汉族 ID号*** / 36.5℃ 体重(kg) / 心率 血型 120次/分 O型阳性 血压mmHg 125/83 患者长期口服“阿司匹林肠溶片”,间断口服“洛索洛芬钠片”。 现病史:患者长期口服“阿司匹林肠溶片”,间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便,共解黑色软便3次,量约500g,无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日4点起床时出现晕厥1次,意识不清,无抽搐,无口吐白沫,持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀,无恶心呕吐,无反酸及胸骨后烧灼感,无嗳气,无发热,未用药治疗。于今日来我院就诊,门诊查便常规:“黑色软便,红细胞2-4/Hp,潜血(+)”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病程中患者精神欠佳,乏力,食欲一般,睡眠正常,体重无明显变化,排尿正常。 查体:体温:36.5℃,脉搏:120次/分,血压:125/83mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界未见明显扩大,心率120次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肠鸣音5次/分。意识清楚,精神尚可,慢性病容,表情自然,发育正常,正常体型,步入病房,自动体位,查体合作,语言正常,声音洪亮,对答切题。皮肤未见瘀斑,出血,黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,双肺未闻及干湿鸣,心律齐,腹平坦,全腹软,剑下无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾未及,移浊阴性。肠鸣活跃,上下肢无水肿,病理性阴性。 辅助检查:便常规(我院门诊2017-04-04):黑色软便,红细胞2-4/Hp,潜血(+)。入院后化验葡萄糖7.22mmol/L↑。隐血OB阳性↑。急诊总淀粉酶(AMYL)114U/L↑。肾功:急诊肌酐(CREA)127μmol/L↑、急诊尿素(BUN)20.53mmol/L↑,余大致正常。全血细胞分析:白细胞计数(WBC)5.19×10^9/L、血小板计数(PLT)127×10^9/L、中性粒细胞0.835↑、红细胞计数(RBC)3.91×10^12/↓、血红蛋白浓度(HB)122g/L↓,余大致正常。C-反应蛋白7.41mg/L↑。血型O型阳性。余化验如便常规、心肌酶谱、肝功、尿常规、肿瘤系列、血沉、感染四项、凝血均未见明显异常。胃镜检查提示:食管炎,糜烂性胃炎,十二指肠球炎。全腹CT检查提示:右侧腹股沟疝,双侧肾上腺结节,考虑腺瘤可能性大,建议MR进一步检查;前列腺钙化灶,腹主动脉硬化。胸部CT检查提示:双肺下叶间质性改变,左肺下叶陈旧灶,主动脉及冠脉硬化,双侧胸膜增厚。 既往病史: 2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗,出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高,曾口服格列齐特片以控制血糖,血糖控制尚可,已停药6年余。患者自1970年起时有心前区不适,曾诊断为“冠心病”,长年口服复方丹参滴丸,病情无反复,无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除术后30余年。 既往用药史: 患者长期口服“阿司匹林肠溶片”,间断口服“洛索洛芬钠片”( 剂量、时间不详) 家族史: 未闻及 伴发疾病与用药情况: 无入院伴发疾病与用药情况。 过敏史: 未发现药物及食物过敏史。 药物不良反应及处置史: 无药物不良反应及处置史。 入院诊断: 消化道出血 出院诊断: 上消化道出血、贫血、食管炎糜烂性胃炎、十二指肠球炎 初始治疗方案分析: 患者长期口服“阿司匹林肠溶片”,间断口服“洛索洛芬钠片”。两者都是非甾体抗炎药。考虑患者是由非甾体抗炎药引起的药源性消化道出血。NSAIDs的细胞内药物浓度远远高于细胞外,产生直接细胞毒作用损伤胃黏膜;另一方面,NSAIDs通过抑制PG合成的作用,从而削弱胃黏膜黏液碳酸氢盐屏障,降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度,引起胃黏膜损伤,这是致消化道出血的主要机制。Ⅰ级护理,嘱患者暂禁食水,卧床休息,监测生命指征。完善全血细胞分析、尿便常规、生化全项及肿瘤标志物等化验。完善心电图及胃镜等检查。抑酸:艾司奥美拉唑 80mg 静滴,1/12小时。酌情补液、营养支持治疗。注意病情变化,适时调整治疗方案。 具体分析如下: 一. 主要治疗药物 用药目的 抑酸 止酸 药物 0.9%氯化钠注射液 注射用艾司奥美拉唑钠 用量 250ml 80mg 1000mg 15mL 100mg 2mg 250mg 用法 静滴 1/12小时 口服 3/日 口服 3/日 口服 2/日 口服 1/日 吞服 3/日 起止时间 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 2017-04-04~2017-04-12 铝碳酸镁片(合资) 胃肠黏膜保护 康复新液 镇痛抗炎 塞来昔布胶囊 甲泼尼龙片 复方丹参滴丸 冠心病治疗 补液 10%葡萄糖注射液(500mL) 氯化钾注射液 注射用脂溶性维 生素Ⅱ 500mL 1g 1支 静脉续滴 静脉续滴 10%葡萄糖注500mL 射液(500mL) 氯化钾注射液 注射用丙氨酰谷酰胺 1g 20g 二. 用药方案分析: 1、抑酸 根据患者的症状与辅助检查诊断为消化道出血。而持续抑制胃酸分泌,提高胃内pH值是治疗消化道出血的重要原则。因为只有这时,才能使胃蛋白酶失活,凝血反应得以进行,稳定已形成的血痂。研究表明,胃内酸性环境,可抑制凝血过程和血小板功能,依赖酸性环境的胃蛋白酶溶纤可对血凝块产生溶解作用,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0 时才能发挥作用,而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速消化,因此抑制胃酸分泌提高胃内pH 具有止血作用。临床常用PPI和H2受体拮抗剂。在明确病因前,推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。常用的PPI针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。该患者因“黑便1天,晕厥1次”入院,隐血便阳性,血红蛋白明显下降,考虑消化道出血可能,疗效长的艾司奥美拉唑钠,80mg,1/12小时,静滴。 2、补液 患者出血后会引起血容量不足和营养不良,入院后又禁食,故需要补充能量、体液、电解质、维生素、氨基酸,扩容的同时给予营养支持。及时补充和维持血容量,改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍。确认患者的出血情况已经停止的时候,可给予无渣流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食。给予注射用脂溶性维生素Ⅱ,一支;注射用丙氨酰谷酰胺 20g。 3、镇痛抗炎 痛风治疗的目的是:①迅速有效地缓解和消除急性发作症状;②预防急性关节炎复发;③纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风;④治疗其他伴发疾病。非甾类抗炎药:各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状,现已成为一线用药。同时考虑患者药源性消化道出血,给予选择性COX-2抑制剂塞来昔布胶囊100mg口服 2/日,减少对消化道刺激。给予甲泼尼龙2mg 口服 1/日,镇痛抗炎。 初始药物治疗监护计划: 1.药效:观察患者是否再出现黑便等消化道症状。定期复查便隐血试验。监测患者血常规、凝血功能、肾功能、电解质,记24小时尿量,以明确患者是否存在活动性出血,根据病情变化及药物疗效调整用药。 2、用药须知: 注射用奥美拉唑钠抑制胃酸分泌的作用强,时间长,故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度,不建议大剂量长期应用。 因注射用奥美拉唑钠能显著升高胃内pH值,可能影响许多药物的吸收。 如果患者长期服用质子泵抑制剂,在用药过程中,要注意可能出现的骨折风险(尤其是老年患者),定期监测血镁水平,防止低镁血症的出现。 埃索美拉唑镁抑制CYP2C19,后者为埃索美拉唑镁的主要代谢酶,因此,当埃索美拉唑镁与经CYP2C19代谢的药物(如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氧米帕明、苯妥英等)合用时,这些药物的血浆浓度可被升高。 糖皮质激素逐渐递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质机能不全现象。这种现象可在停药后持续数月-因而在此期间一旦出现紧急情况应恢复服药。由于盐皮质激素的分泌也可能被抑制,应同时补充盐分和/或盐皮质激素。 非甾体抗炎药(NSAIDs),使严重胃肠道不良事件的风险增加,包括胃或肠道的出血、溃疡和穿孔。 3、不良反应 使用PPI偶有头疼、腹泻、恶心、呕吐、肌痛、皮疹;奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见疲乏、嗜睡、视物模糊、意识模糊的反应。 糖皮质激素长期大量应用所引起的不良反应有:医源性肾上腺皮质功能亢进,表现为肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、面月脸、水牛背、痤疮、多毛、水肿、高血压、动脉硬化、低钾血症、糖尿等;诱发或加重感染;诱发或加重溃疡等。 由于NSAID抑制了前列腺素的合成,因此在起抗炎作用的同时,也造成了对胃肠道的副作用。其主要表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血。 NSAID对肾脏副作用的机制在于肾脏灌注和肾小球滤过率的下降。PGE2、PGI2可以扩张血管,抑制肾小管对血管紧张素的反应,维持肾血流量。NSAID抑制前列腺素合成,使得肾灌注不能得以维持,致使体液和电解质紊乱,可发生从轻微的水钠潴留、高血钾到可逆性的急性肾脏功能不全、间质性肾炎及肾坏死等。 NSAID常见的中枢神经症状有嗜睡,神志恍惚,精神忧郁等。 其它主要治疗药物: 药 物 治 疗 日 志 2017-04-04,16:12 患者**,男,87岁,主因“黑便1天,晕厥1次”于2017-04-04,15:08入院。 病情特点: 1、患者长期口服“阿司匹林肠溶片”,间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便,共解黑色软便3次,量约500g,无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日4点起床时出现晕厥1次,意识不清,无抽搐,无口吐白沫,持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀,无恶心呕吐,无反酸及胸骨后烧灼感,无嗳气,无发热,未用药治疗。于今日来我院就诊,门诊查便常规:“黑色软便,红细胞2-4/Hp,潜血(+)”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病程中患者精神欠佳,乏力,食欲一般,睡眠正常,体重无明显变化,排尿正常。 2、既往史:2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗,出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高,曾口服格列齐特片以控制血糖,血糖控制尚可,已停药6年余。患者自1970年起时有心前区不适,曾诊断为“冠心病”,长年口服复方丹参滴丸,病情无反复,无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除术后30余年。 3、查体:体温:36.5℃,脉搏:120次/分,血压:125/83mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界未见明显扩大,心率120次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肠鸣音5次/分。 4、辅助检查:便常规(我院门诊2017-04-04):黑色软便,红细胞2-4/Hp,潜血(+)。

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