1、病案首页模板

医疗机构 福州东南口腔医院 （组织机构代码： 31546867-9 ）

医疗付费方式：□ 住院病案首页

健康卡号： 第 1 次住院 住院号： 病案号： 姓名 性别 □1.男 2.女 年龄 岁 出生日期 婚姻 国籍 中国 出生地 籍贯 民族 职业 身份证号 户口地址 邮编 工作单位及地址 电话 邮编 现 住 址 电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊 2.门诊 3.其它医疗机构转入 4.其他 入院时间 时 入院科别 病房 床 转科科别 无 出院时间 时 出院科别 病房 床 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院病情 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院病情 入院病情：1.有 ，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 ：□ 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检：□ 1.是 2.否 血型：□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh：□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 手术及 手术及 操作编码 操作日期 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称_ _ 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院_ _ 4.非医嘱离院 5.死亡 6其他 是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的 _ 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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