目标八压疮预防指引

ICU十大护理安全目标之八：

压疮预防指引

【概念】

防止住院病人压疮

【护理目标】

对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，减低压疮的发生。

【护理指引】

1、对压疮高危人群进行全面的压疮危险因素评估，每个病人填写“压疮的风险评估单”。

2、告知患者及家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。

3、针对高危因素采取有效的干预措施，如使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防工具，减轻局部皮肤的压力。

1）变换体位至少2小时一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。极度消瘦患者可以1小时一次。

2）取侧卧位，角度不超过30。。

3）取半坐卧位，床头抬高不超过45。。

4）不宜翻身的患者，予使用气垫床，受压部位使用水垫、啫喱垫、外贴减压贴等减压，并定时悬空受压部位。

5）使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整，松软舒适。保持关节功能位，定时观察局部皮肤情况。

4、保持皮肤清洁。尿失禁患者，指导进行膀胱功能锻炼或采用尿套、留置尿管、间歇导尿等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，必要时采用大便收集袋。

5、定时为患者进行温水擦浴，局部按摩、关节松动训练等促进血液循环。

6、保持床单位整洁，无杂物。为患者更换卧位或使用便器时，需将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被利器刮伤。

7、确保各项护理措施落实。

1）床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。

2）交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。

8、采取适当的营养干预措施，并与家属沟通，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。必要时请营养师会诊定出合适的营养计划。

9、观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。

10、申报难免压疮、院外带入、院内发生的压疮按压床处理报告制度处理。

【护理评价】

1、为患者提供了合适的压疮预防措施，降低了压疮产生的风险。

2、住院病人无发生压疮。

参考资料：

广东省卫生厅主编《临床护理技术规范》2007年8月第一版 广东省卫生厅主编《护理工作管理规范》2006年8月第一版

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