小儿腹痛临床诊疗思路ywl1

小儿腹痛的临床诊疗思路江苏瑞慈医院 (226010)杨文澜

腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起 腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以 是功能性的; 可以是腹内脏器病变，也可以是 腹外病变; 可以是内科疾患，也可以是外科疾 患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展 而以外科情况为主。

据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的 2/3~3/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占 1/5~2/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹 痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。

因小儿对腹痛叙述不清，不能很好地表达 腹痛的部位、性质及时间，所以给诊断及治 疗上带来一定的困难。急性腹痛尤其是急腹 症必须紧急处理，如果诊断延误及处理不当 常危及患儿的生命，所以要求儿科医生对小 儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识。

随着时代进步, 有关基础及临床的研究不 断取得突破, 特别是小儿消化道内窥镜检查的 普及和技术水平的提高, 以及腹部彩超、核素 检查、CT、MRI 、消化道测压、pH 监测及 幽螺杆菌( HP) 感染病原学及血清学检测等新 技术的开展, 使小儿腹痛诊断及治疗水平明显 提高。

当今强调循证医学 , 其核心是以经验为基 础的良好意愿医学亦称经验医学 ，向以科学 为依据的即有据可循的现代医学发展。但循 证医学并非替代经验医学, 仍不能忽视儿科医 师临床经验的积累及基本技能的训练, 同时应 强调证据的权重与其代价并非函数关系, 对于 疾病的判断与决策, 证据的多少应适当。因此, 循证医学与经验医学应紧密结合, 贯穿于小儿 腹痛诊断思维的始终。

1 概述正常胃肠道的解剖与生理( 见多媒体图) 人出生后, 每天都要饮食, 以补充营养。每天经口 接受的饮食物中, 常会污染各种病原体及有害物质, 在饮食卫生差的地区更为严重。正常人体的消化道 中有不同的功能, 其中主要的有:①化学性的如胃酸 等；②物理性的如肠的蠕动；③ 机械性或结构性的 如胃肠道粘膜防御机能；④ 生理性的如消化、吸收 和分泌；⑤生物性的如肠道固有菌群。

1. 1 腹痛的发病机制可有三种形式:①绞痛， 多由 管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管和输 尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；②钝痛， 由于器官包膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜 炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性 钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致；③ 放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反 射到相应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。

此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者， 如大叶性肺炎患儿可

有较严重的反射性腹痛。

1. 2 小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同 的表现：①新生儿机体反应差，虽有严重的腹内 脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性 腹胀和频繁的呕吐；②婴幼儿多无自述腹痛能力， 更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程， 仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发 性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面 色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡；③年长儿腹 痛时常哭闹或辗转不安，双下肢向腹部屈曲，并 以手护腹部，而对腹痛性质经常描述不确切，定 位能力差。

不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相 同：①新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀， 呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的 表现；②急性出血性坏死性小肠炎多为有早 产史、窒息史的新生儿，生后10 天左右出现 腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热；③小婴儿 常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛； ④肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2 岁以内小儿。

⑤肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔 结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、 脑膜炎、急性感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀 胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为 多见；⑥肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿 到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑 肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发 作及发作间期无阳性体征。

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3 外科性腹痛的特点：①急骤起病、剧痛， 特别是疼痛持续超过4 小时以上；②先有腹 痛，后有发热是病史早期的典型表现，如阑 尾炎、胆结石继发感染等；③阵发性腹痛， 频繁呕吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明 显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻 性疾病的可能；④腹部有固定的压痛、腹肌 紧张、腹膜刺激征；⑤摸到肿块。

1. 4 内科性腹痛的特点①阵发性不规则腹痛，排 便性质基本正常者，如婴儿肠痉挛、肠道蛔虫症等； ②急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、 无肌紧张及肠型者；③以发热、咽痛、咳嗽等上呼 吸道症状起病而腹部缺少明显体征者；④先是发热、 呕吐，后出现腹痛，疼痛部位比较模糊，不能指出 肯定部位，不固定。腹痛常在短时间内减轻甚至消 失；⑤呕吐多为胃内容物，很少伴有胆汁。

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5 器质性腹痛特征：①具有持续性、固定 性、不喜按、局限性的特点；②病变处始终 有压痛，疼痛有固定的范围及性质，有些可 出现肌紧张、肠型及肿物、拒按；③特

别是 脐周之外部位的腹痛，更应怀疑有器质性病 变的存在；④如局限于上腹部，同时伴有呕 吐、黑便、体重减轻等症状，应想到溃疡的 可能。

1. 6 功能性腹痛特征：①典型的功能性腹痛缺乏 相应器质性病变的表现，腹痛常为弥散性、发作性， 部位不固定，常局限于脐周，腹部无固定压痛及肌 紧张，肠鸣音正常，喜按，程度不定，有时为痉挛 性或绞痛性难以忍受的剧痛；②发作不定时，发作 时间短，发作持续时间1 ~ 3 小时不等，疼痛间隙 患儿活动自如，可自行缓解；③发作以晨起多见， 常见于空腹或进餐时突然加重，但很少有在夜间疼 痛；④发作时可伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、 慢性便秘、头痛及身体其他部位疼痛。

内脏感觉高敏学说Galler 等认为，反复腹 痛患儿痛值较正常儿低，对疼痛刺激敏感性 增高。胃肠动力功能失调在精神紧张时身体 内源性阿片类物质(β- 内啡肽)活性增高，兴 奋胃肠道平滑肌，使胃排空时间延长；小肠、 大肠推进性蠕动减慢、减弱；肛门括约肌紧 张，肌张力提高，排便受阻；Oddi 括约肌收 缩，胆囊及胆管内压力增高，这些情况均可 引起腹痛。

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