重症医学科分级护理PDCA

重症医学科医护人员分级护理落实情况

一、选题背景

分级护理是指根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。分级护理自1956被首次提出和创立以来，逐渐在国内广泛传播和推广。2009年卫生部颁布了《综合医院分级护理指导原则》，将分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。该指导原则颁布的目的是为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。实施的意义一是根据病人的病情和护理需要确定相应的类别，以利于科学分配护理资源以满足病人的需要；二是可以使危重病人能够得到重点护理，确保患者安全；第三是为了根据病人的护理需要科学配备护理人力。 二、现状分析

2014年9月25日，我院应国家卫计委制定和颁发的《护理分级》行业标准的要求，护理部对分级护理制度及护理分级标准按行业标准修订后下发，2014年10-12月，我科根据护理部制定的分级护理专项检查标准结合科室具体情况，对科室分级护理标准、制度的知晓和执行情况进行检查，分别检查了38、42、48名护士、10、10、10名医生以及20、20、20名患者家属，检查结果如表1。

表1 重症医学科分级护理制度落实情况

时 间 检查项目 1.护士知晓分级护理制度 2.医生知晓分级护理的依据 3.患者家属知晓患者的护理级别及意义 4.护士按照护理级别巡视病房，观察病情及时 5.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理 6.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 7.根据患者病情，提供相关健康指导 8.患者饮食符合医生开具的医嘱 9.在为患者进行暴露躯体操作时提供保护隐私的措施 10.床单元整洁、干燥、无杂物，污染随时更换 11.医务人员主动采取措施与患者沟通 10月 符合/落实 35 7 16 36 29 37 29 35 30 36 30 11月 百分比 (%) 95.24 90.00 90.00 95.24 83.33 97.62 83.33 95.24 85.71 97.62 83.33 12月 符合/ 落实 46 9 百分比 符合/ （%） 落实 92.11 70.00 80.00 94.74 76.32 97.37 76.32 92.11 78.95 94.74 78.95 40 9 18 40 35 41 35 40 36 41 35 百分比 (%) 95.83 90.00 95.00 97.92 81.25 100 83.33 97.92 85.42 97.92 83.33 19 47 39 48 40 47 41 47 40 1、重症医学科分级护理制度整体落实情况分析（见图1） 由图1

可以看出，随着分级护理制度的不断推进，重症医学科医务人员对该制度的落实情况也在逐步提高，但整体落实情况仍不理想，落实最好的一个月也仅有91.63%，与医院制定的目标相差较大。

图1 重症医学科分级护理制度落实情况分析

2、重症医学科分级护理制度各项目落实情况分析（见图2） 由图2可以看出，护士按照护理级别巡视病房，观察病情及时、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、护士知晓分级护理制度以及患者饮食符合医生开具的医嘱这四个项目执行的较好，落实率均超过94%，而在为患者进行暴露躯体操作时提供保护隐私的措施、医生知晓分级护理的依据、医务人员主动采取措施与患者沟通、根据患者病情，提供相关健康指导以及根据患者病情正确实施基础护理和专科护理这五个项目落实率较差，均不足85%，可以提升的空间较大。

图2 重症医学科分级护理制度各项目落实情况分析

3、重症医学科分级护理制度落实趋势分析（见图3）由图3可以看出，随着分级护理制度的推进与落实，我科分级护理制度的落实情况上升趋势明显，表明该制度在我科医务人员之间得到了贯彻实施。但我们也应该看到的是虽然整体趋势是逐步上升，但是落实率不高，需要加大落实的力度。

图3 重症医学科分级护理制度落实趋势分析

三、原因分析

针对上述问题，我科护士长组织全科护士进行讨论，采用头脑风暴法分析各问题发生的原因。原因分析结果见图4。

环 境 人 员 对制度掌握不熟悉 人力不足 管理环节 不到位 工作量大 责任心 不 够 督查不到位 沟通工具不足 方式不当 人文关怀 意识不强 特殊情况 未交班 沟通技巧不当 材 料 评估不方便 分级护理制度落实不理想

方 法 图 4 重症医学科分级护理制度落实不理想的原因分析

根据以上分析，绘制柏拉图如下（见图5），由图5可以看出，影

响重症医学科分级护理制度实施的主要因素有以下四点： （1）根据患者病情正确实施基础护理和专科护理； （2）根据患者病情，提供相关健康指导； （3）医务人员主动采取措施与患者沟通；

（4）在为患者进行暴露躯体操作时提供保护隐私的措施。 四、目标设定及计划

目标设定：医护人员对分级护理制度的执行率达到95%。

图 5 影响重症医学科分级护理制度落实的主因分析

工作计划：

1、再次组织全科医务人员对分级护理制度进行学习；

2、进一步夯实基础护理，狠抓专科护理，全面落实各种护理常规。 3、探索一系列具有专科特色的非语言沟通的方法。

4、加大健康教育力度，不定期召集患者家属进行健康教育讲座。 5、科室内开展人性化关怀服务。

6、护士长、质控员、护理组长不定期对科室分级护理制度的落实 情况进行督查，发现问题及时反馈到个人，并持续追踪反馈效果。具体 甘特图见图6.

月份 计划项目 对科室医务进行培训 1月 2月 2015年 3月 4月 5月 6月 7月 落实情况 8月 已落实 已落实 已落实 已落实 已落实 已落实 全面贯彻实施各种护 理常规 探索非语言沟通方法 召集患者家属进行健 康教育讲座 开展人性化关怀服务 科室进行分级护理专 项检查 图6 重症医学科分级护理制度整改计划

五、整改计划的实施

1．护士长会同科主任再次对科室医护人员进行分级护理制度的培训、考核，提高医护人员对分级护理制度的知晓率和执行率。 2．组织全科护理人员进一步学习各种规章制度、护理常规并在日常工作中贯彻实施，护士长不定期进行检查。

3．进一步夯实基础护理，管床护士在白护班护士和护理员的协助下全面负责所管病人的基础护理落实情况，护士长或护理组长每班进行检查交接并与个人质控挂钩；同时狠抓专科护理，优化科室人力资源配置，护士长排班、护理组长分派病人时根据病人情况严格实施层级对应，使每一层级护士均能胜任所管病人的专科护理，保证病人专科护理质量，在繁忙及薄弱工作时段安排二线班、备班等，以保证每班人力资源充足，管床护士有更多的时间来落实基础护理和专科护理。

4．根据我科气管插管患者较多，不能正常进行沟通交流的现况，我科自制了非语言沟通图册，方便医务人员与清楚的带管病人交流。对于确定术后需要入重症医学科监护的患者，我们开展了术前方式，除了对患者基本情况进行了解外，还可以向患者及其家属简单介绍重症医学科的环境、工作流程、进入重症医学科的注意事项等，并与患者约定一些手势，以方便术后与患者交流。

5．科室针对年轻职工开展沟通技巧和健康教育知识相关培训，进一步提高年轻职工的沟通能力和健康教育能力，以方便管床护士利用探视时间、外出检查时间等对患者或其家属进行健康指导。科室不定期组织患者家属进行健康教育讲座，针对大家关注度较高的问题集中进行解答。编制、发放健康教育宣传册，并在家属等候间定点放置，以方便患者家属取阅。

6．加强科室护理人员人性化关怀服务知识的学习和能力的培养，全面提升护理人员人性化关怀理念，在科室内营造良好的人性化关怀

环境，通过开展换位思考、亲情陪护、临终关怀等措施来落实关怀服务。

7．修订科室护理质量控制标准，在质量检查评分标准中纳入分级护理量化内容并不定期进行考核，考核结果与个人质控挂钩。不定期对意识障碍的患者家属发放调查表进行调查，了解护士分级护理制度的落实情况；对于清楚患者，护士长在患者转出重症医学科时现场进行调查，对于患者反应的问题及时进行整改并将结果反馈给患者。 六、效果检查

1．针对前期分级护理制度中存在的问题，进过8个月的整改后，我们在9月初再次对30名护士、20名医生以及50名患者家属进行了专项检查（见表2）， 具体检查结果见图7。

表2 重症医学科分级护理制度整改后落实情况分析 检查项目 符合/落实 30 19 46 30 29 30 47 39 28 百分比 （%） 100 95.00 92.00 100 96.67 100 94 97.50 93.33 不符合/ 未落实 0 1 4 0 1 0 3 1 2 百分比 (%) 0 5.00 8.00 0 3.33 0 6.00 2.50 6.67 1.护士知晓分级护理制度 2.医生知晓分级护理的依据 3.患者家属知晓患者的护理级别及意义 4.护士按照护理级别巡视病房，观察病情及时 5.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理 6.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 7.根据患者病情，提供相关健康指导 8.患者饮食符合医生开具的医嘱 9.在为患者进行暴露躯体操作时提供保护隐私的措施

10.床单元整洁、干燥、无杂物，污染随时更换 11.医务人员主动采取措施与患者沟通 30 27 100 90.00 0 3 0 10.00

图7 整改后重症医学科分级护理制度落实情况

2. 整改目标达成情况分析（见图8） 由图8可知，整改后重症医学科分级护理制度落实率为96.23%，超出设定目标的95%，目标达成率为101.29%，圆满完成了整改目标。

图 8 整改目标达成情况分析

七、改进效果评价

分级护理制度作为重要的护理工作制度之一，在保证护理服务质量、确定临床护理人员编制、合理配置护理人力资源、制定护理服务收费标准等方面发挥着重要的作用。通过改进措施后，科室医护人员对分级护理制度的知晓率和执行率均有明显提高，护理人员主动服务意识和工作责任意识得到了进一步的加强，但是仍然存在待解决的问题（见图9），由图9 可知，虽然我科分级护理制度落实情况整体超过了96%，但是根据患者病情正确实施基础护理和专科护理、根据患者病情，提供相关健康指导、医务人员主动采取措施与患者沟通以及在为患者进行暴露躯体操作时提供保护隐私的措施这四项对护理分级制度落实的影响度仍然接近80%，这将是我们下一阶段继续改进的重点。

八、小结

运用PDCA循环管理方法质控分级护理过程中应注意：①提高护理人员的认识，端正态度，改变行业作风，尤其是服务宗旨，服务理念的转变很重要，要引导护理人员进行服务角色的定位，充当好“照顾”(Care)者角色；②严格考核标准，设置基础护理班，制定其相应的工作职责和工作程序，是落实分级护理的有效措施；③加大透明度，让病人了解分级护理的内容，共同参与质控是监控分级护理到位行之有效的手段；④检查督促和监管措施得力是实施分级护理的保证。

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