基本医疗保险住院就医与报销须知(doc 7页)

基本医疗保险住院就医与报销须知(doc 7页)

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基本医疗保险住院就医、报销须知海淀区医疗保险事务管理中心基本医疗保险住院就医、报销须知（参保个人篇）

一、就医须知

（一）就医方法

1．必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下统称《手册》）实名制就医，并按要求主动出示；

2．可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；

3．因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；

4．住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

5．参保人员因病情需市内转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。在24小时内到转入的医院入院的，可按转入院办理，住院周期连续计算；6．参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构；

4. 急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。

（三）申报须提交材料

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位（或社保所）办理报销。

1.收据原件（必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”）

2.住院费用结算单（急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方）

3.药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细)

4.出院诊断证明

5.留观证明或死亡证明复印件（急诊留观提供）

6. 《北京市医疗保险手册》

（四）申报流程

1.每月1？D？D20日医保中心接收单位（或社保所）申报材料；

2.医保中心收到申报材料后， 5个工作日内完成审核结算，对需进一步核查的可延长至30个工作日；

3.医保中心审核结算后，将数据传递到区社保中心医疗部；

4.社保中心核对数据后，通过财务将报销的费用拨付：在职人员报销的费用由银行划拨到单位账户，

退休人员报销的费用直接划拨到北京银行医保个人存折上；

5.单位（或社保所）持财务收到的《北京银行进帐单》复印件和《医疗费用申报回执单》，到医保中

心（905房间）领取《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（分割单）。

（五）报销标准

1.起付标准

（1）一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元；

（2）患精神病（在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗）、享受本市城镇居民最低生活保障、在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用，基本医疗保险基金支付的起付标准降低50%。

2.结算周期

（1）普通疾病的住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算周期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院；

（2）门诊特殊病的结算周期为360天；

（3）精神病的住院结算周期为360天。

3.报销比例

（1）由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算，详见附表一、附表二；

（2）一个年度内住院费用统筹基金报销超过7万元后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；

（3）退休人员自2006年4月1日起建立全市统一补充保险，对大额、统筹个人自付一部分（不含起付线）报销50%；

（４）在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与当次的住院费用累计结算；

（5）一个年度指自然年，当年1月1日到12月31日。

4.支付限额

（1）基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为7万元，大额互助资金累计最高支付限额10万元；

（2）统筹基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

5.基本医疗保险统筹基金报销比例图表

附表一：在职职工报销比例

医院

比

例医疗费用金额段

一级医院二级医院三级医院

统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担

起付标准-3万元90% 10% 87% 13% 85% 15% 3万元以上-4万元95% 5% 92% 8% 90% 10% 4万元-支付七万元97% 3% 97% 3% 95% 5% 附表二：退休职工报销比例

医院

比

一级医院二级医院三级医院

统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担

例医疗费用金额段

起付标准-3万元94% 6% 92.2% 7.8% 91% 9%

3万元以上-4万元97% 3% 95.2% 4.8% 94% 6%

4万元-支付七万元98.2% 1.8% 98.2% 1.8% 97% 3%

三、注意事项

（一）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用

1．在非北京市定点医疗机构就医的；

２．在非本人定点医疗机构就医的，但急诊除外；

３．因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

４．因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的；

５．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

６．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

７．按国家和本市规定应由个人负担的。

（二）《北京市医疗保险手册》使用

１．参保人员每人只应持有一本《手册》，因使用多本《手册》导致的费用结算错误，按照《北京市基本医疗保险规定》处理；

２．《手册》遗失的，应向用人单位提交补发《手册》书面申请，办理补发《手册》；

３．《手册》内记录页用完后，应将原《手册》交用人单位办理换发《手册》。

（三）报销时间

本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报

咨询电话：82071188转8360

北京市咨询电话：12333

地址：海淀区新街口外大街1号社保大厦905房间

邮编：100088

北京市劳动和社会保障局网址：743bdf9f65ec102de2bd960590c69ec3d4bbdb43

海淀区医疗保险事务管理中心

二00七年十月一日

2009年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单(19家）

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院

6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院

9、中国中医科学院广安门医院

10、首都医科大学附属北京朝阳医院

11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院

14、首都医科大学附属北京天坛医院

15、北京市健宫医院

16、北京市房山区良乡医院

17、北京市大兴区人民医院

18、北京市石景山医院

19. 北京王府井医院

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