支气管扩张并咯血-药历 - 图文

药 历

支扩并咯血

建立日期： 2013 年 5 月 4 日 建立人： XXX 姓名 XXX 性别 男 年龄 23岁 住院号 8190216 入院时间： 2013年 5月1日 17:29 籍贯： 河南省郑州市 民族： 汉 出院时间： 2013年 5月11日 工作单位： 无 职业：职员 电话： 联系地址： 邮编：450000 身高 血型 体重 血压 120/80mmHg 体重指数 体表面积 不良嗜好（烟、无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：咳嗽、咳痰伴咯血1天。 现病史：1天前受凉后出现咳嗽、咳少量白粘痰，伴痰中带血，约7-8口，色鲜红，量约20ml，无发热、盗汗，无胸闷、喘息、心慌，无恶心、呕吐，在当地诊所就诊，给予“左氧氟沙星针”等药物，效果不佳，为求进一步诊治，来诊。门诊以“支气管扩张并咯血”收住院。 既往病史： 平素体健，5年前患“肺结核”已治愈。否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史。 既往用药史： 左氧氟沙星针0.6g ivgtt qd，其他不详。 家族史： 否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，父母均体健。无兄弟姐妹，未婚。 过敏史： 否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、急性支气管炎；2、咯血查因？ 出院诊断： 1、支气管扩张并咯血； 2、陈旧性肺结核 3、痛风 初始治疗方案分析： 1天前受凉后出现咳嗽、咳少量白粘痰，伴痰中带血，约7-8口，色鲜红，量约20ml，无发热、盗汗，无胸闷、喘息、心慌，无恶心、呕吐，在当地门诊就诊，给予“左氧氟沙星针”等，效果不佳，为求进一步诊治，来诊。门诊以“支气管扩张并咯血”收住院。查体：T36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。咽充血，双肺呼吸音粗，右上肺闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音，心率84次/分，P2=A2，律齐，无杂音。初步诊断：1、急性支气管炎；2、咯血查因？ 1、治疗用药 主要治疗药物（长嘱）： 盐酸左氧氟星氯化钠注射液 0.6g ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-5 0.9%氯化钠注射液 100ml 美洛西林钠舒巴坦注射2.5g ivgtt q12h 2013-5-6至2013-5-10 5%葡萄糖注射液 250ml 痰热清针 30ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-8 5%葡萄糖注射液 100ml ivgtt qd （冲管） 2013-5-2至2013-5-8 卡络磺钠氯化钠注射液 80ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-11 0.9%氯化钠注射液 100ml 血凝酶针 1iu ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-7 5%葡萄糖注射液 100ml 氨溴索针 30ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-6 酚磺乙胺注射液 0.5g im q12h 2013-5-3至2013-5-6 云南红药胶囊 0.75g po tid 2013-5-3至2013-5-11 主要治疗药物（临嘱）： 酚磺乙胺注射液 0.5g im 2013-5-1 卡络磺钠氯化钠注射液 80ml ivgtt 2013-5-1 5%葡萄糖注射液 250ml（25m/h） 酚妥拉明注射液 10mg 微量泵入 bid 2013-5-1-2013-5-5 血凝酶针 1iu ih 2013-5-1 蜜炼川贝枇杷膏 22g po 2013-5-4 复方氨林巴比妥针 2ml im 2013-5-5 碳酸氢钠片 1.5g po tid 2013-5-6 双氯芬酸钠缓释胶囊 50mg po bid 2013-5-6 酚麻美敏片 2片 po tid 2013-5-6 连花清瘟颗粒 6g po tid 2013-5-6 出院带药： 连花清瘟颗粒 6g po tid 酚麻美敏片 2片 po tid 云南红药胶囊 0.75g po tid 蜜炼川贝枇杷膏 22g po 金荞麦片 1.65g po tid 阿莫西林分散片 1g po tid 2、诊断依据 支气管扩张诊断标准：有反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。 该患者： 1）、患者青年男性，23岁，1天前受凉后出现咳嗽、咳少量白粘痰，伴痰中带血，约7-8口，色鲜红，量约20ml。无发热，无盗汗，无气促、胸闷； 2）、右上肺闻及少量湿罗音，未闻及干性罗音； 3）、有肺结核病史； 4）、辅助检查：胸部CT示（市三院）：陈旧性肺结核，支气管扩张； 5）、其他检查：血常规：未见异常；生化全套、血脂、血沉等基本在正常范围；CRP、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）都正常； 一般细菌培养及鉴定：正常菌群生长；肺炎支原体血清学试验：阴性（-）；电解质、肝肾功能、心肌酶、尿常规、粪常规、凝血功能基本正常。 3、治疗原则 1）.保持气道通畅，积极排出痰液。 2）.积极控制感染。 3）.咯血时给予止血治疗。 4）.对症治疗。 4、标准住院日为7-14天。 5、治疗方案分析 支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张．导致反复发牛化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。国外支气管扩张属于少见病，所以专门论述本病的专著也不多，2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”中曾涉及支气管扩张相关感染的诊治。2010年，英国胸科协会公布了“非囊性纤维化支气管扩张指南”，在探讨该疾病的过程中，有必要在借鉴国外文献，结合病情，制定一个相应的治疗方案。 下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)；支气管和肺结核是我国支气管扩张症的常见病因，尤其是肺上叶支气管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的检查；非结核分枝杆菌感染也可导致支气管扩张，同时支气管扩张症患者气道中也易分离出非结核分枝杆菌，尤其是中老年女性（《成人支气管扩张症诊治专家共识》）。支气管扩张急性感染时，一般应选用对培养细菌敏感的抗生素。铜绿假单胞菌和厌氧菌是支气管扩张继发感染的常见病原体，但是在获得痰培养结果之前，经验性抗菌治疗应覆盖假单胞菌。故在严重感染时，常用抗假单胞β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类，亦可试用抗假单胞菌活性较强的喹诺酮类联合大环内酯类，必要时再联用氨基糖苷类。 1）抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及2012《国家抗微生物治疗之南》，根据患者病情，首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物左氧氟沙星，治疗3天，效果差，考虑有铜绿假单孢菌感染危险因素，调整为对覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物美洛西林舒巴坦抗感染治疗。 2）祛痰药物及辅助排痰治疗：利用氨溴索祛痰、痰热清清热、解毒、化痰对症治疗；体位引流：采用左卧位体位，依靠重力的作用促进右肺叶分泌物的引流；震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部、背部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。主动呼吸训练：练习主动呼吸训练促进排痰。 3）咯血的处理：注意休息，口服云南红药（止血镇痛、活血散瘀、祛风除湿），根据患者入院咯血情况积极应用止血药：卡络磺钠氯化钠注射液（降低毛细血管通透性，增进毛细血管断裂端的回缩）、血凝酶针（激活凝血因子）、酚磺乙胺注射液（增加血小板数量，增强血小板的凝聚力和黏附力），止血对症治疗。 药 物 治 疗 日 志 2013年5月1日 咳嗽、咳痰，伴痰中带血，约7-8口，色鲜红，量约20ml，无胸闷、心悸，无气促，无头晕，无发热，胃纳一般，睡眠差。右中上肺闻及少量湿罗音，无干罗音，双下肢无浮肿。查体：T36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。咽充血，双肺呼吸音粗，右上肺闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音，心率84次/分，P2=A2，律齐，无杂音。辅助检查：胸片（2009.02.15本院）：慢性支气管炎，陈旧性肺结核。辅助检查：胸部CT示（市三院）：陈旧性肺结核，支气管扩张；入院后完善相关检查，一般细菌培养加药敏，痰涂片找抗酸杆菌，因患者有肺结核病史，要排除肺结核。 用药 酚磺乙胺注射液 0.5g im 2013-5-1 卡络磺钠氯化钠注射液 80ml ivgtt 2013-5-1 血凝酶针 1iu ih 2013-5-1 5%葡萄糖注射液 250ml（25m/h） 酚妥拉明注射液 10mg 微量泵入 bid 2013-5-1-2013-5-5 根据患者咯血情况，积极临嘱使用促进血小板生成药、收缩血管药及激活凝血酶因子药来止血，长嘱微量泵入α-受体阻断剂，降低周围血管阻力，增加周围血管容量，直接扩张小动脉及毛细血管血管。 2013年5月2日 间断咳嗽，咳少量白粘痰，未再咯血，查体：T36.2℃,P76次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。咽充血，双肺呼吸音粗，右上肺闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音，心率76次/分，P2=A2，律齐，药师认为选药合理，并积极痰培养。血常规：未见异常；生化全套、血脂、血沉等基本在正常范围，目前诊断：支气管扩张并咯血；陈旧性肺结核。患者院外曾使用左氧氟沙星效果差，但考虑诊所使用的左氧氟沙星其厂家、批号不同及质量问题，故仍选用左氧氟沙星抗感染治疗。 用药 盐酸左氧氟星氯化钠注射液 0.6g ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-5 5%葡萄糖注射液 250ml 痰热清针 30ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-8 5%葡萄糖注射液 100ml ivgtt qd （冲管） 2013-5-2至2013-5-8 卡络磺钠氯化钠注射液 80ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-11 0.9%氯化钠注射液 100ml 血凝酶针 1iu ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-7 5%葡萄糖注射液 250ml（25m/h） 酚妥拉明注射液 10mg 微量泵入 bid 2013-5-1-2013-5-5 5%葡萄糖注射液 100ml 氨溴索针 30ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-6 考虑社区获得性感染，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等菌多见，选用在肺组织有较高浓度及穿透性强的左氧氟沙星抗感染治疗，痰热清清热解表、祛痰，氨溴索化痰及止血对症治疗。 2013年5月3日 咳嗽、咳痰，间断咯血痰，共5口，T36.5℃,P75次/分,R21次/分,BP125/70mmHg。痰培养结果示：正常菌群生长。继续原方案治疗。 2013年5月6日 间断咳嗽、咳痰，未出现带血丝，查体36.2℃,P70次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率70次/分。患者诉左侧趾指关节隐痛，局部压痛阳性，皮温升高不明显，无明显波动感，考虑炎症或结缔组织病或痛风，行局部X片检查。患者诉有痛风病史，急查血尿酸偏高，积极消炎止痛、缓解关节疼痛症状。考虑有铜绿假单孢菌感染危险因素，调整为对覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物美洛西林舒巴坦抗感染治疗，停用氨溴索针改为口服蜜炼川贝枇杷膏清热润肺、止咳平喘、理气化痰对症治疗，临时肌注复方氨林巴比妥解热镇痛，口服双氯芬酸钠缓解关节疼痛，考虑痛风治疗药物别嘌呤、秋水仙碱等副作用大，故首选饮食治疗，避免进食含高嘌呤饮食。应用碳酸氢钠片主要用于碱化尿液、血液辅助治疗。 用药 0.9%氯化钠注射液 100ml 美洛西林钠舒巴坦注射2.5g ivgtt q12h 2013-5-6至2013-5-10 蜜炼川贝枇杷膏 22g po 2013-5-4 复方氨林巴比妥针 2ml im 2013-5-5 碳酸氢钠片 1.5g po tid 2013-5-6 双氯芬酸钠缓释胶囊 50mg po bid 2013-5-6 酚麻美敏片 2片 po tid 2013-5-6 连花清瘟颗粒 6g po tid 2013-5-6 2013年5月9日 偶咳嗽、咳痰，未再出现带血丝，左侧趾指关节疼痛缓解，继续巩固治疗。 2013年5月11日 偶咳嗽、无咳痰，未再出现带血丝，左侧趾指关节疼痛消失，无胸闷、心悸，无气促，无头晕，无发热，查体36.1℃,P70次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐。双下肢无水肿，患者无不适，考虑出院，经抗感染等治疗后，病情稳定无反复，治愈出院。定期复查胸部CT。 药 物 治 疗 总 结 一、治疗过程总结 患者郭振，男，22岁，以“咳嗽、咳痰伴咯血1天”为主诉入院。1天前受凉后出现咳嗽、咳少量白粘痰，伴痰中带血，约7-8口，色鲜红，量约20ml，无发热、盗汗，无胸闷、喘息、心慌，无恶心、呕吐，在当地门诊就诊，给予“左氧氟沙星针”等，效果不佳，为求进一步诊治，来诊。门诊以“支气管扩张并咯血”收住院。查体：T36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。咽充血，双肺呼吸音粗，右上肺闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音，心率84次/分，P2=A2，律齐，无杂音。初步诊断：1、急性支气管炎；2、咯血查因？入院后给予“左氧氟沙星针”，同时止血、排痰对症治疗。

左氧氟沙星针抗感染治疗3天，患者仍咳嗽、咳痰，左侧趾指关节疼痛，考虑炎症加重，有铜绿假单孢菌感染危险因素，调整为对覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物美洛西林舒巴坦抗感染治疗。入院后完善相关检查，第3天患者无咯血。患者有痛风病史，急查血尿酸偏高，诊断为痛风，首选饮食治疗，对患者进行饮食教育，避免进食含高嘌呤饮食，同时应用碳酸氢钠片辅助治疗。综合对症治疗10天，病愈出院。 二、药物治疗分析 支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道反复感染，及保持呼吸道通畅。 1、控制感染：支气管扩张其病原菌大多数为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。针对支气管扩张的治疗选用了抗菌活性较强β内酰胺加酶抑制剂抗生素—美洛西林舒巴钠、喹诺酮类—左氧氟沙星针；美洛西林舒巴钠针的作用机制：通过抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用，对本品敏感的细菌包括：革兰氏阳性菌、阴性菌和部分厌氧菌。左氧氟沙星注射液具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡；美洛西林舒巴钠对铜绿假单胞菌有强大的抗菌活性，左氧氟沙星作用相对较弱。 2、保持呼吸道通畅：静滴氨溴索针化痰后改口服蜜炼川贝枇杷膏促进痰液的排出，又能使抗生素在肺部支气管粘膜中浓度增加，更有利于肺部感染的控制。同时多饮水行气道湿化利于排痰。 3、止血：临嘱应用促进血小板生成药、收缩血管药及激活凝血酶因子药止血，长嘱微量泵入α-受体阻断剂，降低周围血管阻力，增加周围血管容量，直接扩张小动脉及毛细血管血管。 4、抗痛风：首先饮食治疗，避免进食含高嘌呤饮食。应用碳酸氢钠片主要用于碱化尿液、血液辅助治疗。同时多饮水有利于促进血尿酸经肝脏代谢。 三、药学监护 （1）用药期间提前告知患者左氧氟沙星、美洛西林舒巴钠等可能引起的不良反应。 （2）美洛西林舒巴钠为青霉素类药品，使用前应进行青霉素钠皮试。 （3）输注中药注射剂痰热清前应冲管或更换输液管。 （4）应用止血药对症治疗过程中，密切观察患者咯血情况，及时调整或停药，并及时检查血常规：生化全套、血脂、血沉等相关指标。 （5）鼓励患者积极排痰，并对患者进行排痰教育：①体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流；②震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部、背部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。③主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。 四、出院继续用药方案 出院带药： 连花清瘟颗粒 6g po tid 酚麻美敏片 2片 po tid 云南红药胶囊 0.75g po tid 蜜炼川贝枇杷膏 22g po 金荞麦片 1.65g po tid 阿莫西林分散片 1g po tid 临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语

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