各类疾病现病史

患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：1.EKG：窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：两肺纹理增多，亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血压170/100mmHg，查心电图示：窦性心律，左室肥厚，T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第十人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。今来本院急诊复诊，查头颅CT：基底节腔梗。急诊遂以“脑梗，高血压病” 收入病房。

患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。

患者，李鹤忠，男，53岁。 入院时间:2010-07-13。

主诉:发现肌酐升高3年，维持性血透10月，浮肿半年。

现病史：患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐>600umol/L ，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。 患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。

15年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。近5年视力进行性下降，现仅有光感。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖50mmol/L，低时2mmol/L。09.9因尿储留予长期留置导尿。09.10月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。

【主诉】 持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。

【现病史】 患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反复恶心、呕吐8次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，

无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼叫120送入本院急诊。当时测血压183/92mmHg，查快速肌钙蛋白I 0.01ng/ml 快速葡萄糖 20.0mmol/L↑ 快测定尿素 4.98mmol/L 快测定肌酐 70.00umol/L 快测定尿酸 342.00umol/L 快肌酸激酶 112.00U/L 快速钾 3.6mmol/L 快速钠 138.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，血常规：血常规白细胞 6.4×10^9/L 红细胞 4.63×10^12/L 血红蛋白 146g/L ，血气分析：PH 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L↓ tCO2 23.00mmol/L↓ SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L↑ ABE -2.00mmol/L↓ sO2 96.00%。复测血糖14.0mmol/L。头颅CT：1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻度炎症。心电图：窦性心律 完全性右束支传导阻滞。给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观，留观期间患者曾呕咖啡色液体1次，约20ml，查呕吐物隐血试验(化学法) ++。现患者仍觉头晕不适，故急诊拟“头晕待查：高血压、糖尿病？上消化道出血”收入病房。

主诉:咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急。

现病史：患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊，测血压220/90mmHg，查胸片：1.两肺纹理增多2.主动脉硬化。心电图：1.窦性心律2.I°房室传导阻滞3.左室高电压，拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗，患者自觉气急无好转，又予消心痛扩冠，甲强龙平喘治疗，患者症状仍无好转。今为进一步诊治，急诊拟“肺部感染”收入病房。

患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。否认近期体重减轻。

咳嗽、咳痰半月伴发热4天。

【现病史】 患者于半月前（2010.6.24）无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初症状不明显，患者未引起重视，后咳嗽、咳痰症状渐加重，痰为黄粘痰，有时不易咳出，初时无畏寒、发热，无盗汗、咯血、乏力，无胸闷、心悸，无气促，无胸痛、刺激性咳嗽，无消瘦，在家口服“头孢类”及“川贝”等药物，症状无缓解。入院前1周来我院急诊求治，测体温37.4℃，查血常规：白细胞 9.9×10^9/L 红细胞 4.71×10^12/L 血红蛋白 131g/L 红细胞压积 0.431 红细胞平均体积 91.5fl 平均血红蛋白量 27.8pg 平均血红蛋白浓度 304.2g/L↓ 血小板 193×10^9/L 淋巴细胞比率 21.5% 中值细胞比率 6.1% 中性细胞比率 72.4% C反应蛋白 35mg/L↑。胸片：两肺支气管炎改变，心影增大，予“头孢美唑”抗感染治疗2天，症状无明显缓解，复测体温37.8℃，改用“克林霉素”抗感染治疗3天，体温退至正常，但咳嗽、咳痰症状仍明显，再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天，疗效仍欠佳。今为进一步诊治，门诊拟“肺部感染“收入病房。

患者自发病以来，一般情况可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。否认近期体重减轻。 【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。有“高血压”病史41年，最高血压170/100mmHg左右，平素服用“赖诺普利”，血压控制于140/90mmHg左右。今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”，予以口服药物治疗（具体不详），症状好转。7年前偶有胸闷、心悸症状，于我院急诊诊断“冠心病 永久性房颤”，长期服用“倍他乐克”治疗，症状发作时加用地高辛。1985年于外院诊断“甲亢”，服药4年后控制良好。否认糖尿病史。

否认食物过敏史，否认青霉素、链霉素等药物过敏史。否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。 随社会预防接种。

近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡，感后颈部牵拉不适，曾于4.27在我院门诊就诊，测血压150/90mmHg，头颅CT：右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗，予血栓通、脑复康等治疗12天，症状好转。此后也偶有头晕不适，门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕，无头痛，无视物旋转，无耳鸣，无二便失禁，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无言语不利，无昏迷、无意识障碍，无胸闷、心悸，遂来我院急诊求治，当时神清，测血压220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗，患者头晕稍缓解。入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状，仍无恶心、呕吐，无头痛，遂来我院门诊复诊，测血压210/120mmHg，今为进一步诊治，门诊拟“脑梗塞”收入病房。

主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。

现病史：患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干 、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白 9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰岛素 59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素 20.1umol/L↑ 直接胆红素 7.4umol/L↑ 谷丙转氨酶 41U/L 谷草转氨酶 31U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶 67U/L↑ 尿素 7.7mmol/L↑ 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L↑ 总胆固醇 5.8mmol/L↑ 甘油三酯 2.6mmol/L↑ 高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓ 低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L↑ 载脂蛋白 A 1.0g/L↓ 载脂蛋白 B 1.4g/L↑ 脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。腹部彩超：脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

【主诉】 反复胸闷、气促5年，再发1周伴双下肢水肿。

【现病史】 患者近5年来出现反复胸闷、气促，以劳累或活动后多发，无胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，无端坐呼吸，无夜间呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰等，曾就诊于第十人民医院，目前诊断为“冠心病”，并予SSS型心脏起搏器安置术，具体诊治经过不详。但患者胸闷、气促频繁发作，多次在外院门诊就诊及住院治疗，多次查心电图：房颤，明确诊断为“冠心病、房颤”，给予“地高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗，病程中患者时有间歇性双下肢浮肿，服用“速尿、安体舒通”后浮肿可消退。本次于入院前1周患者又出现胸闷、气促，无胸痛或肩背部放射痛，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无大汗淋漓，无意识障碍，无咳嗽、咳痰、发热等，病初未予重视，但上述症状逐渐加重，并出现双下肢水肿，尿量减少，故昨于家属陪同下至仁和医院急诊内科就诊，胸部CT：右上肺纤维化、钙化灶，两下肺感染，左下肺占位性病变不除外，心影增大，起搏器安置中，右侧叶间胸膜结节状增厚，双侧胸腔积液伴胸膜增厚；血常规、电解质、心肌酶谱：正常，脑利钠肽：277pg/ml，

随机血糖：7.4mmol/L，肾功能：尿素7.2mmol/L，肌酐125umol/L，心电图：窦律，室内传导阻滞，T波倒置，ST-T异常，左心室肥大，予“头孢西丁、银杏达莫”等静滴，患者症状稍有好转，今来我院内科就诊，未予特殊处理，直接拟诊为“冠心病、肺部感染”收入我科病房以进一步诊治。

主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。

现病史：患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干 、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白 9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰岛素 59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素 20.1umol/L↑ 直接胆红素 7.4umol/L↑ 谷丙转氨酶 41U/L 谷草转氨酶 31U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶 67U/L↑ 尿素 7.7mmol/L↑ 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L↑ 总胆固醇 5.8mmol/L↑ 甘油三酯 2.6mmol/L↑ 高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓ 低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L↑ 载脂蛋白 A 1.0g/L↓ 载脂蛋白 B 1.4g/L↑ 脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。腹部彩超：脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

脑梗：

患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位改变时症状明显加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。

慢支：

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊。

坠积性肺炎：

入院前3天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，脑梗后遗症”收入病房。

【主诉】反复咳、痰3年，再发伴气喘1天

【现病史】患者3年前开始每于秋冬季节或天气变化时，易出现反复咳嗽，咳痰，咳白痰，

无气喘，无胸闷、胸痛、咯血、刺激性干咳、盗汗，每年累计超过3个月，病初多于附近地段医院及我院内科门急诊随访，予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。曾明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为少许白色脓痰，不易咳出，伴有气喘，夜间气喘有所加重，静息状态下即有气喘，不能平卧，有胸闷、双下肢浮肿，无发热、畏寒、盗汗，无胸痛、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无咯血、痰中带血，无咳粉红色泡沫状痰，无腹痛、腹胀、腹泻。至同济医院就诊，查胸片：右下肺炎症，血常规：白细胞 12.2×10^9/L，中性细胞比率 68.2%。予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地兰、头孢唑肟”抗感染、扩冠、利尿、改善心室率等治疗后症状稍有缓解，为求进一步诊治，遂拟诊为“慢性支气管炎急性发作”收住入我科。

急性胰腺炎：

【主诉】 中上腹胀痛不适伴恶心1天。

【现病史】 患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1％”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。 追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”，同年，于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”，术后未再复发。

发病以来，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年体重减轻7～8公斤。

脑梗：

患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位改变时症状明显加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。

慢支：

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊。

坠积性肺炎：

入院前3天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，脑梗后遗症”收入病房。

呼吸系统

示例1： 慢喘支、COPD发病过程

患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。住院期间查胸片（85328）：慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片（85328）：慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。 示例2：慢支、冠心病

患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞 10.6*10^9/L 血红蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性细胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。

示例5：肺癌患者

患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，2004年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？CT示：右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血

常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。 【本次入院录】

本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。

示例7.支气管扩张

【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。

【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。

示例1：解黑便入院

【主诉】 黑便3天，7-8次，总量约500g。

【现病史】 患者3天前无解黑色大便，不成形，糊状，一日2-3次，每次量约50-80g，无头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等不适，自认为服用隔夜食物所致，未及时就诊。昨日开始患者精神萎软，乏力，纳差伴恶心，未吐，无胸闷、胸痛，无心悸，无呼吸困难，无大汗淋漓，无腹痛、腹胀。无发热，无反酸、嗳气。今日来我院内科急诊，查粪隐血：阳性＋＋＋＋，血常规：白细胞11.4×10^9/L，中性细胞比率79.4％，血红蛋白69g/L。急诊未予特殊处理，直接拟“上消化道出血、原因待查”收住病房进一步诊治。

本次发病以来，患者神志清楚，精神软，进食少，小便如常，夜眠欠佳，否认近期进行性消瘦病史。（此次病程中无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无喷射性呕吐，无呕咖啡色液体，无胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓，无呼吸困难。）－》可提到前面阴性体征。

否认既往有类似发病史，否认慢性胃病史，平素偶有嗳气，无规律性上腹痛，无腹胀、双下肢浮肿，肝区疼痛，尿少，食欲不振。无泛酸，无恶心、呕吐。否认近期服用非甾体类消炎药。否认肝炎、肝硬化病史。 【主诉】 解黑便2天2次伴呕吐。【现病史】患者于入院前一天午餐后无明显诱因下出现中上腹不适，并于下午2时及4时左右分别出现恶心、呕吐1次，每次呕吐物均为进食食物，呕吐后自觉腹部不适稍有缓解，自述末次呕吐后漱口时咯出少量鲜血，至当日晚间8时左右患者自觉便意明显，随即解黑色水样便1次，量约250ml，未及时就诊，至今晨患者再次解柏油样成形便1次，量约250g，稍有心悸、头晕、四肢发软无力，未再出现恶心、呕吐，无

少尿、出冷汗及黑矇，无腹痛、腹胀，故于今日上午在家人陪同下来我院内科急诊就诊，测血压90/40mmHg，急查血常规：血红蛋白152g/L。予“奥克针”静推、“法莫替丁”“林格氏液”及“706代血浆”静滴后患者未解出现黑便及呕吐，头晕及心悸症状有所好转，为求进一步诊治，急诊拟“上消化道出血原因待查”收治入我科病房。 近期非甾体类消炎药物服用史。否认既往有类似呕血、黑便史。 追问病史，患者职业为司机，平时饮食不规律，近2－3年有反复中上腹隐痛不适，多见于饥饿时，进食后即能缓解，常有嗳气，时有泛酸，无进食早饱感，无进食哽噎感及吞咽困难。不规则服用“猴菇菌片”，从未查GF或GI等检查及正规诊治。 本次发病以来，患者神志清楚，精神可，胃纳科，夜眠欠佳，小便如常，否认近期进行性消瘦病史。

示例8：急性胰腺炎：

【主诉】 中上腹胀痛不适伴恶心1天。【现病史】 患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1％”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。 追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”，同年，于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”，术后未再复发。 发病以来，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年体重减轻7～8公斤。鉴别诊断： 1、胆石症： 本病多在脂餐后发作，起病急骤，为右上腹疼痛，向肩背部放射，可伴寒战、发热、黄疸、恶心、呕吐，血象可明显升高，尿胆红素阳性，B超提示胆总管扩大及胆石影，可有胰酶的升高，胰酶多小于3倍以下，患者既往有明确胆囊切除术史，且超声未提示类似改变，故不予考虑。 2、消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体。本患者既往无溃疡病史。且无明显腹痛等临床表现。胃镜检查明确为残胃炎、吻合口炎，故不考虑该诊断。 3、急性肠梗阻 本病腹痛多为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。X线可见液气平面。本患者发病过程及临床症状与此不符，故除外本病。

示例2；冠心病（心肌梗死型）陈旧性广泛前壁心肌梗死 慢性心功能不全 心功能IV级 【主诉】 反复胸闷、心悸4年,加重3天伴双下肢浮肿. 【现病史】 患者于4年前开始,无明显诱因出现反复胸闷、心悸，伴心前区隐痛，活动后易发。病初休息可缓解,后症状逐渐加重，伴有明显活动后气急，动则加重，休息可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。同年因胸闷、胸痛至我院急诊就诊，当时行心电图提示“急性前壁心梗”，给予积极处理，后转至第一人民医院行冠脉造影并植入人工支架，明确诊断为“冠心病（急性心肌梗塞）”(具体不详)。近几年患者胸闷、心悸发作频繁，伴有双下肢间歇性浮肿，长期在外院及我院门诊随访。末次因“胸闷、浮肿伴咳嗽、咳痰”在我院住院治疗(2004年10月9日－2004年10月28日)，住院期间查心电图示：“窦缓，陈旧性前壁心梗”；胸片（81379）：“两肺纹理增多,心影增大 主动脉型”；心超：“左室前壁收缩运动减弱,左房扩大伴二尖瓣返流(轻-中)，左室扩大伴主动脉返流(轻-中)，三尖瓣返流(中) EF 59%”； Holter:“窦律,房早,偶见未下传,室早,异常Q波,部分ST抬高”。入院后给予强心(氨力农、地高辛)、利尿(速尿、安体舒通)、扩血管(消心痛)、抗

炎(环丙沙星)、解痉平喘(喘定)、降压(赖诺普利)等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断：“1. 冠心病 陈旧性广泛前壁心肌梗死 PTCA+支架植入术后 慢性心功能不全 心功能Ⅳ级 2.慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 肺心病 3.高血压病3级(极髙危组) ”。患者出院后长期服用“地高辛、新亚丹硝、速尿”等药物控制病情，病情仍时有反复。本次于入院前三天，患者无明显诱因下出现胸闷、气急症状加重，伴有双下肢凹陷性浮肿。有夜间阵发性呼吸困难，有咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰。无发热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰。患者自行服用速尿等药物未见明显缓解,今晨由家人急送至我院急诊，急诊未作处理，直接以\冠心病、心衰\收入我科进一步诊治。

示例3：冠心病（缺血性心肌病型）患者于20余年前始无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，发作无明显规律性，偶伴有心前区针刺样疼痛，初症状较轻，胸痛持续不超过10分钟，能自行缓解，未予重视，近几年来患者上述症状较前加重，发作较前频繁，程度有所加重，并出现活动后气促，夜间喜高枕卧位，伴间歇性双下肢浮肿，多次EKG均提示“房颤、心肌缺血”，UCG示“心脏扩大”（具体不详）；既往曾多次于长征医院内科门诊及我院心内科住院治疗，明确诊断为“冠心病（缺血性心肌病型）”（具体不详），长期服用“麝香保心丸” “地高辛”“依苏”等药物。此次患者入院前2天晨起活动后突然出现双侧腰背部酸痛，腰部活动受限，胸闷、心悸症状加重，偶有心前区针刺样疼痛，但持续5分钟后能自行缓解，伴活动后气促，无尿少、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰等，无肩背部放射痛，无下肢活动受限，自服“保心丸”等药物后无缓解，为求进一步诊治，故于入院当日在家人陪伴下就诊于我院急诊内科，EKG示“快房颤（HR140bpm），V1、V2异常Q波，部分ST-T变化”，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收治入我科病房。 示例4：冠心病 心衰

患者于4年前开始，无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，病初休息后可缓解，但随着病情加重，逐渐出现活动后气急，动则加重，休息可缓解，伴有间歇性双下肢浮肿。曾多次在我院及地段医院就诊，明确诊断为：“冠心病、房颤”，服用利尿、强心药物病情可缓解。（具体不详）。近2年来患者胸闷、心悸、气急症状时有反复，曾多次在我院及长宁中心医院住院治疗。既往心超检查提示：“左房室增大伴轻－中度二尖瓣返流，主动脉瓣及瓣环钙化伴轻度主动脉瓣狭窄及中度返流，右房增大伴轻度三尖瓣返流，EF53％”。末次于2005.12.25～2006.1.3，因胸闷、气急加重在我院心内科住院治疗，住院期间查心电图示：“房颤（快室率HR151次/分），不完全性右束支传导阻滞，左室高电压”；胸片（86372）：“心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液，右上肺陈旧性结核”。入院后给予强心（地高辛）、利尿（速尿、安体舒通）、扩血管（消心痛、欣康）、改善心室重构（科素亚）、抗炎（左氧氟沙星）、化痰（沐舒坦、必嗽平）等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断为：“冠心病（缺血性心肌病型） 心律失常 快房颤 心功能Ⅳ级 2. 慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿”。出院后长期服用“速尿、安体舒通、科索亚、地高辛、欣康片”等药物控制病情。本次于入院前半月（03.16），患者无明显诱因下出现胸闷、心悸、气急症状加重，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液样，量中等，不易咳出。气急症状在活动后明显，休息可缓解。夜间尚能平卧，但偶有阵发性呼吸困难和端坐呼吸，尿量可，无胸痛，无咯血或痰中带血，无盗汗、发热，无头晕、允厥，无双下肢浮肿等。由家属送至我院急诊，查血象未见明显异常。EKG提示：“心房颤动；完全性右束支传导阻滞；顺钟向转位”。患者间歇性在我院急诊观察室给予“利君易舒、喘定”等药物对症治疗8天，病情缓解后返家，未住院治疗。29日下午，患者无明显诱因下胸闷、气急症状再次加重，由家人直接送至我院急诊，急诊给予“利君易舒、喘定”静滴2天后，症状仍未见明显缓解，为进一步诊治，拟“冠心病，心衰”收入我科。 示例5：冠心病（心绞痛型）房颤

【主诉】反复胸闷、心悸3周，加重1周伴中上腹胀痛不适。【现病史】患者于3周前开始每

于劳累或夜间出现反复胸闷、心悸，偶有心前区隐痛，伴左侧肩背部反射痛，持续时间不超过5分钟，休息后常能自行缓解，喜大口叹气，常感头晕、四肢乏力，无明显活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢间歇性浮肿及咯粉红色泡沫痰，无黑朦、晕厥，病初于3月28日就诊于我院急诊内科，测BP150/90mmHg，EKG示“快房颤”，予“西地兰”“生脉”对症治疗后胸闷、心悸缓解，但复查EKG仍提示“房颤”，给予“地高辛片”口服后返回至家中，此后，患者上述症状仍呈反复发作，并分别于4月14日及4月17日在我院急诊内科及长江地段医院就诊，查EKG均提示“快房颤，ST-T变化”，予“西地兰”“倍他乐克”“硝酸异山梨酯”等对症治疗后症状好转不明显，且近1周来出现中上腹胀痛不适，与进食无明显关系，伴反酸、嗳气，夜间常有中上腹嘈杂不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，为求进一步诊治，故于入院当日再次来我院急诊内科就诊，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收治入病房。 否认既往类似发作史，否认既往慢性房颤史； 内分泌系统

示例1：糖尿病 糖尿病并周围神经病变

【主诉】 口渴、多饮、多尿5年，加重6月。【现病史】 患者5年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，伴体重下降。无心悸，无畏寒、怕冷，无胸闷、胸痛，无大汗淋漓，无食欲改变。曾在我院内科门诊诊断为“2型糖尿病”，予口服降糖药物（拜糖平）治疗，不积极监测，偶然测得微量血糖10mmol/L。近6月来上述症状加重，每日饮水1-2升，时有皮肤瘙痒，无针刺样感觉，双下肢乏力。无视物模糊，无头晕、头痛，无肢体活动障碍，无视物旋转，无呕吐。初起未引起重视，仍服用拜糖平1# tid，血糖控制不详。前日来我院门诊测空腹血糖：21.5mmol/L。门诊未予特殊处理，直接拟“2型糖尿病”收住病房进一步诊治。 （高血压、冠心病相关写入现病史。查体注意足背搏动） 病程中无间歇性跛行、肢端麻木、皮肤瘙痒、泡沫尿、便秘、皮肤溃疡、静息性痛、视物模糊、视力下降、肢体偏瘫等。 否认既往发生酮症酸中毒及糖尿病高渗昏迷等。否认糖尿病家族史。 1、1型糖尿病： 此病多见于青少年，一般发病较急，病情较重。三多一少症状明显，易并发酮症酸中毒。患者必须依赖胰岛素存活，至晚期血浆中C肽及胰岛素明显降低。胰岛细胞自身抗体和胰岛素自身抗体多为阳性。本例无上述表现，故排除之。 2、低血糖昏迷 本病患者往往有糖尿病病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少等病史。起病较急，患者常有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现。实验室检查，尿糖（—）或（＋) 尿酮（－）血糖降低往往低于2.8mmol/L。血气分析、血浆渗透压无异常。本患者入院时血糖明显升高，血气分析示酸中毒，尿酮体＋＋＋。与此不符，故排除之。 3、非酮症高渗性昏迷 该病患者一般有明确糖尿病病史，临床表现出典型多饮、多尿等表现外，亦可有乏力、纳差、嗜睡等表现。查尿常规：酮体：－， 血浆渗透压一般高于310mmol/L。血气一般无明显异常。而本患者入院后尿常规、血气分析等均提示酮症酸中毒表现，故目前不考虑本病。 4、糖尿病酮症酸中毒 本病多发生于青少年，多有糖尿病，感染、胰岛素治疗中断等病史。起病较慢，表现为厌食、恶心呕吐、口渴、多尿昏睡等。查体可见皮肤失水干燥，呼吸深快，脉搏细速，血压常下降。实验室检查可见尿糖阳性＋＋＋，尿酮＋－＋＋＋ 血糖常显著增高，多为16.7－33.3mmol/L 血酮显著增高，血钠降低或正常，PH降低，CO2结合力降低，乳酸稍增高。血浆渗透压正常或稍高。本患者有糖尿病病史，有神志欠清表现，但血糖明显降低，肾功能未见异常。故目前不考虑本病可能。

2.脑出血

主诉:头晕伴右下肢麻木一天。 现病史：患者于入院前1天，无明显诱因下突然出现头晕，伴有右下肢麻木、乏力，麻木以足底部明显。无头痛、恶心及呕吐，无耳鸣、视物不清及视物旋转，无言语不利、失语及流涎，无进食呛咳，无四肢抽搐、活动障碍，无意识障碍、二

便失禁。病初患者未及时就诊，至入院当日下午，患者自觉头晕、下肢麻木、乏力症状未见好转，故由家人陪同至我院急诊，测血压160/100mmHg，查头颅CT示：“左侧基底节脑出血”。急诊未予特殊处理，直接以“脑出血”收治入院。 患者否认既往有高血压、糖尿病史。但近一个月来，时有反复头晕、复视、视物不清、耳鸣等症状发作，休息后略缓解。患者未予重视，不曾就医。否认既往有类似发作史。

呼吸系统

示例1： 慢喘支、COPD发病过程

患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。住院期间查胸片（85328）：慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片（85328）：慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。 示例2：慢支、冠心病

患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞 10.6*10^9/L 血红蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性细胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。

示例5：肺癌患者

患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，2004年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？CT示：右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT

示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。 【本次入院录】

本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。

示例7.支气管扩张

【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。

【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。

初步诊断：

1、慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿

2、高血压病2级（极高危组） 3、2型糖尿病

双侧糖尿病足股骨远端截肢术后 4、电解质紊乱（低钾血症） 5、褥疮感染

6、心律失常（频发房早，完全性右束支传导阻滞） 【主诉】 反复咳、痰、喘1年余，加重3天伴发热。

【现病史】 患者自2009年2月起多于受凉后出现反复咳嗽，咳白色粘液痰，气喘，活动后加重，无胸闷心悸、心前区疼痛、胸痛咯血、痰中带血丝、尿少浮肿、腹痛腹泻、恶心呕吐等症状，曾多次于我院内科住院治疗，末次住院2010-5-21至6-7，查“心电图：快房颤 ST

变化，胸片：慢支炎 主动脉硬化”，给予抗炎止咳平喘等治疗后好转，出院诊断：“1.慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病 双侧糖尿病足股骨远端截肢术后 4、冠心病？心律失常（房颤） 5、尿路感染”。本次患者入院前3天无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液，不易咳出，无痰血、刺激性咳嗽，无夜间盗汗、近期消瘦，无胸闷，初始无气促，无意识障碍，患者平时住养老院，未予以重视。后症状逐渐加重，入院前1天患者出现明显气促，伴发热，最高体温39℃，家属遂呼叫120送患者至我院急诊求治，查“血常规：白细胞 10.0×10^9/L 红细胞 4.29×10^12/L 血红蛋白 108g/L↓ 红细胞压积 0.365 红细胞平均体积 85.1fl↓ 平均血红蛋白量 25.2pg↓ 平均血红蛋白浓度 296.2g/L↓ 血小板 154×10^9/L 淋巴细胞比率 6.8%↓ 中值细胞比率 6.8% 中性细胞比率 85.0%↑ 嗜酸性细胞比率 1.20% 嗜碱性细胞比率 0.20% ，快速葡萄糖 9.2mmol/L↑ 快测定尿素 3.58mmol/L 快测定肌酐 35.00umol/L↓ 快测定尿酸 222.00umol/L 快肌酸激酶 36.00U/L↓ 快速钾 3.1mmol/L↓ 快速钠 139.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，心电图：1.窦性心动过速（115次/分）2.频发房性早搏3.不完全性右束支传导阻滞”，给予“头孢呋辛、氨溴索、氨茶碱”等治疗，无效，今急诊以“肺炎”收入病房。

患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大、小便正常，无近期体重下降。 患者老年男性，有反复肺部感染病史，前次住院时曾用过泰能，故本次入院后直接选用四代头孢（头孢吡肟）并联合应用喹诺酮（左氧氟沙星）

633孙喜宝

【主诉】 胃癌术后9年，上腹胀痛11月加重7天。

【现病史】 患者2001-9-21在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除+脾切除+空肠‘9’型代胃术”，术后病理“胃体腺癌II级”，出院后一般情况良好。未随访。2006年7月在社区妇科体检时发现盆腔包块，后转长征医院住院治疗，当时B超提示“双侧卵巢肿瘤”，行“全子宫+双侧附件切除术”，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”，出院以后又失访。入院前11个月，患者反复出现上腹部涨痛，进食后疼痛加重，伴恶心，大便变细，如筷子样，偶有粘液血便，当时在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”，肠镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”（此为患者口述，未见病史资料），给予对症治疗，并先后化疗四次(用药不详），以后患者仍反复主诉上腹胀痛，并进行性加重。于2010-7-8在第九医院行“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔广泛转移”，患者术后腹胀稍好转，无恶心呕吐，无发热，人工肛门排便正常。但头晕、乏力明显，伴纳差，进行性消瘦，入院前7天，患者再次出现上腹胀痛，进食后症状尤明显，伴解粘冻样血便，每天少则2次，多则4~5次，量少，仍无发热，遂于入院当天来我院门诊求治，门诊未作特殊处理，直接以“直肠癌术后”收入病房。

患者发病以来神志清楚，精神软，步入病房，胃纳差，睡眠可，解粘冻样血便，小便量少，每天约300ml。近期体重下降约5KG。

1、胃癌术后RTxNx M1（卵巢，直肠，腹腔）Ⅳ期 G-腺癌 横结肠造瘘术后：

患者9年前在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除+脾切除+空肠‘9’型代胃术”，术后病理“胃体腺癌II级”。4年前发现盆腔肿块，在长征医院行“全子宫+双侧附件切除术”，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”。入院前11个月，在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”，肠镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”。于2010-7-8在第九人民医院行“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔广泛转移”，根据上述病史特点本病诊断成立。 2、肠梗阻？：

患者为胃癌晚期，曾行“胃癌根治术”、“全子宫+双侧附件切除术”、“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”，并多次发生粘连性肠梗阻。本次因进行性上腹部胀痛11个月加重7天入院，故需考虑再次发生肠梗阻可能。入院后完善腹部平片检查以协助诊断。

634陆爱琴

【主诉】 维持性血透10年，头晕乏力1年加重5天。

【现病史】 患者10年前无明显诱因下出现纳差、乏力，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无少尿、浮肿，无胸闷、气急，亦无恶心、呕吐，后于外院就诊，查肌酐:1000umol/L（具体不详），诊断为：慢性肾衰竭（CKD-5期）。于华山医院行“动静脉内瘘成形术”，开始规律性血液透析治疗，维持每周2次血液透析，每次血透5小时，每次脱水1.5KG左右。4年后改为每周3次血液透析，每次脱水1.5～3.0KG左右，后就近转我院血透室继续血透治疗，同时应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢。近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/L左右，曾予“科莫非”治疗，但出现过敏，口服“速立菲”胃肠道反应明显，停用。曾间断在外院及我院输血治疗。患者于入院前5天，无明显诱因出现头晕乏力明显加重，偶伴胸闷不适，无气急，无夜间阵发性呼吸困难，无耳鸣、视物旋转，无晕厥，无肢体偏瘫，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无黑便，今急诊以“1.慢性肾衰2.重度贫血”收入病房。 患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大便正常，小便200ml/日，无近期体重下降。

.慢性肾衰竭（CKD-5期）肾性贫血 尿毒症性心肌病？：

患者老年，女性，患者10年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐:1000umol/L，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（CKD-5期）诊断明确。同时应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/l左右。2010-8-3血常规： 红细胞 1.91×10^12/L 血红蛋白 48g/L↓ ，故肾性贫血诊断明确，入院后可完善其他相关检查明确顽固性贫血原因。且患者偶伴胸闷不适，既往胸片示心影增大，心电图示左室高电压、ST-T变化，彩超示左房增大，故初步诊断尿毒症性心肌病。

慢性肾衰竭（CKD-5期）肾性贫血：

a、患者老年，女性，患者10年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐:1000umol/L，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（CKD-5期）诊断明确。 b、同时患者应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/l左右。2010-8-3血常规： 红细胞 1.91×10^12/L 血红蛋白 48g/L↓ ，故肾性贫血诊断明确。其次患者1月余前于本院住院时曾出现解黑便，查粪常规：隐血+++。本次入院大便隐血（+-），故是否存在消化道肿瘤合并出血引起慢性失血也要考虑，因患者拒绝胃镜故无法明确诊断。最后是否存在血液系统疾病引起贫血也要考虑，如MDS：该病有病态造血表现，需行骨髓穿刺明确，但患者及家属拒绝，故也只能做临床拟诊。

心内科高文俊

【主诉】 反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕。

【现病史】 患者于4年前起，多于安静状态下出现胸闷、心悸，有时伴有肩背部放射痛，每次症状持续10－15分钟，含服“麝香保心丸”后，症状可缓解，但具体发作频率患者描述不详，发作时无头晕、黑曚、晕厥，无出冷汗。并伴有活动后气促，爬梯至三楼即觉喘，当时曾至曙光医院就诊，明确诊断为“冠心病、心绞痛”，予以中药治疗，具体诊治不详。经治疗

后，患者近1年余未有发作。但2年前起，患者无明显诱因下出现心悸、胸闷，当时至外院就诊，查心电图示：房颤。予以住院治疗，在住院期间转为窦律，具体用药不详。出院后常服“缬沙坦、拜阿司匹林、来适可”等治疗。2009年6月13日至6月19日患者因再发房颤在我科住院治疗，期间查心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。血管彩超：两侧下肢静脉血流通畅。两侧颈动脉硬化伴分叉处斑块形成。双侧下肢深动脉硬化伴小斑块形成。心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。予“改善心室重构：科素亚（因血压水平偏低而停用），抗凝：华法林，稳定斑块：舒降之，降糖：格华止、格列吡嗪、拜糖平，活血化瘀：血栓通，营养心肌：FDP ，抗心律失常：可达龙（患者目前恢复窦律，且有双分支传导阻滞及I度房室传导阻滞，故停用） ”等治疗后患者心律转为窦律，出院诊断为“1、冠心病（缺血性心肌病型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级2、高血压病2级 （很高危组）3、2型糖尿病4、痛风5、急性上呼吸道感染”。出院后患者上述症状未明显发作。本次入院前2天，患者受凉后出现畏寒、发热，略有咳嗽、咳痰，伴有头晕、心悸不适，有出冷汗，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，无肢体发凉、麻木，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无双下肢浮肿等。自搭脉搏微弱，血压测不出，于当天至我院急诊内科就诊，测血压90/60mmHg，查心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。予暂观、床边心电监护，并予“氨曲南、甲氧苄啶、冠心宁”等治疗，现为进一步诊治，拟“冠心病、急性支气管炎”收入病房。

患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，近期服用“替米沙坦”治疗，血压控制在110/70mmHg，近2天因血压偏低停用。发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。发现有“右束支传导阻滞”10余年，起初无自觉症状。

患者自本次发病以来，精神欠佳，胃纳可，二便如常，夜眠欠佳。近期无明显消瘦。 【既往史】 平素身体健康状况一般。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否认青霉素、磺胺类等药物及食物过敏史。96年发现“脾脏血管瘤”在中山医院行“脾脏切除术”，后因“腹疝”再行手术治疗。否认其他手术外伤及输血史。随社会预防接种。有“脐疝”多年，未行手术治疗。有痛风病史多年。否认有上消化道出血、脑血管意外、慢支等病史。 【个人史】 生于上海，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好。 【婚育史】 已婚已育，爱人原配，育有2子3女，均体健。 【家族史】 否认家族性遗传病史。 【体 格 检 查】

体温 36.7℃ 脉搏 86次/分 呼吸 18次/分 血压 91/78mmHg。

神志清楚，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。扁桃体无肿大、充血。颈部无抵抗，气管位置居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，振颤未触及，无血管杂音。双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。有脉搏短绌，无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉。

1、患者，冯月珍，女，73岁。

2、主诉：因“泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断呕吐1月。”入院。

3、查体： 血压：130/80mmHg。神清，气平，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿。 4、辅助检查：（7.1）总胆红素 6.4umol/L 直接胆红素 1.6umol/L 谷丙转氨酶 4U/L 谷草转氨酶 12U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 62.7g/L 白蛋白 35.4g/L 球蛋白 27.3g/L 白球比值 1.3↓ 谷氨酰转肽酶 13U/L 尿素 32.4mmol/L↑ 肌酐 864umol/L↑ 尿酸 385umol/L 钾 4.20mmol/L 钠 142mmol/L 氯 107mmol/L 钙 1.9mmol/L↓ 磷 1.8mmol/L↑ 镁 1.1mmol/L。白细胞 4.8×10^9/L 红细胞 2.83×10^12/L↓ 血红蛋白 84g/L↓ 红细胞压积 0.264↓ 红细胞平均体积 93.3fl 平均血红蛋白量 29.7pg 平均血红蛋白浓度 318.0g/L 血小板 124×10^9/L 淋巴细胞比率 22.2% 中值细胞比率 9.7% 中性细胞比率 68.1% 。凝血酶原时间(PT) 11.2/秒 INR 0.900 APTT时间 28.8/秒 纤维蛋白原 4.763g/L↑。定量HbsAg 0.01ng/ml 定量HbsAb 6.40mIU/ml 定量HbeAg 0.05NCU/ml 定量HbeAb 0.90NCU/ml 定量HbcAb 7.10NCU/ml↑。尿常规：潜血+-，蛋白质2+，白细胞+-，镜检白细胞4-6/高。大便常规：褐软，隐血试验（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。注：外院PTH277 【诊断分析】

1、 慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化 ：

患者有长期高血压病史，5年前无明显诱因出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），近半年肌酐进行性升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，明确诊断为慢性肾衰竭CKD5期 其病因考虑良性肾小动脉硬化。 2、高血压病2级（极高危）：

10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。 【鉴别诊断】

1、慢性肾小球肾炎： 年轻即可发病，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。 2.系统性红斑狼疮性肾炎

好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史可排除。 3.糖尿病肾病：

好发于中老年，早期可发现微量白蛋白尿，以后逐渐出现大量蛋白尿、肾病综合征，糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断，患者无糖尿病病史，故可排除。 【诊疗计划】

1、内科护理常规II级。

2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。 3、肾脏替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。 4、纠正贫血：叶酸，科莫非。 5、纠正钙磷代谢紊乱：碳酸钙。

6、对症支持治疗：吗丁啉。

7、完善检查（肝胆胰脾肾、心脏彩超等）。 【注意事项】

注意患者恶心呕吐及内环境情况。 医师签名: 金群星/徐艳 2010-07-02 13:16:38 病程录

患者诉稍有恶心，无呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无尿频、尿急、尿痛，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便量可。

查体：神志清楚，血压:130/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。

辅检：7.2铁蛋白 77.77ng/ml， 叶酸 >20.00ng/ml↑ ，维生素B12 584.40pg/ml。RPR 阴性。7.2腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石3.双肾脏回声改变，左肾上下径88mm 横径46mm 右肾上下径87mm 横径42mm。心脏彩超：1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能减低。

病情分析处理：患者尿常规镜检白细胞4-6/高，但患者无尿路刺激症状，故暂不用药，予复查尿常规，中段尿培养+药敏。彩超提示双肾缩小、回声改变，支持慢性肾衰竭诊断。铁蛋白偏低，继科莫非补铁治疗。继观患者病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-02 13:20:48 蒋卫杰主任医师查房录 【病史特点】

1、患者，冯月珍，女，73岁。

2、主诉：因“泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断恶心呕吐1月余。”入院。

3、查体： 血压：130/80mmHg。神清，气平，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿。

4、辅助检查：7.2铁蛋白 77.77ng/ml 叶酸 >20.00ng/ml↑ 维生素B12 584.40pg/ml。RPR 阴性。7.2腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石3.双肾脏回声改变，左肾上下径88mm 横径46mm 右肾上下径87mm 横径42mm。心脏彩超：1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能减低。 【诊断分析】

1、 慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化 ：

患者10年前有高血压病史，5年前出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），尿沉渣镜检无明显异常，近半年肌酐升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，超声提示双肾缩小，结构模糊；血色素64g/L，计算GFR3.7ml/min,当时已明确诊断为慢性肾衰竭（CKD5期 ） ，故本病诊断成立。患者 40岁后发病，发病前有高血压病史5年以上，实验室检查有轻度蛋白尿，尿沉渣检查基本正常，有夜尿增多等肾小管功能损害的表现，并逐渐出现肾功能不全。故慢性肾衰竭 病因考虑良性肾小动脉硬化。 2、高血压病2级（极高危）：

10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。 3.慢性结石性胆囊炎：

今日腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石，故诊断成立。

【鉴别诊断】

1.、慢性肾小球肾炎：

该病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，高血压多于尿检异常之后发生，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。 2.系统性红斑狼疮性肾炎：

好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史及外院化验ANA、dsDNA等正常可排除。 3.糖尿病肾病：

好发于中老年，早期可发现微量白蛋白尿，以后逐渐出现大量蛋白尿、肾病综合征，糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断，患者无糖尿病病史，故可排除。 【诊疗计划】

1、内科护理常规II级。

2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。

3、肾脏替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。 4、纠正贫血：叶酸，科莫非。

5、改善钙磷代谢紊乱：碳酸钙，近期外院查PTH277pg/ml，故罗钙全暂时不用，建议患者定期复查。

6、支持治疗：吗丁啉。

7、完善检查（中段尿培养+药敏等）。 【注意事项】

注意患者恶心、呕吐及内环境情况。 医师签名: 金群星/徐艳

2010-07-02 16:13:26 透析病程录

患者今给予诱导透析，透析时间2小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤0.4Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于117-128/70-75mmHg，后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。目前无特殊处理，观察病情变化。 医师签名金群星/徐艳

2010-07-03 12:09:05 病程录

患者诉昨日傍晚恶心、呕吐1次，为胃内容物，现恶心、呕吐好转，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便量可，大便正常。

查体：神志清楚，血压:130/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 辅检：见上。

病情分析处理：继观患者病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-05 13:19:21 病程录

患者诉无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便同前，大便正常。

查体：神志清楚，血压:120/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。

辅检：（7.5）血常规：白细胞 5.0×10^9/L 红细胞 2.62×10^12/L↓ 血红蛋白 74g/L↓ 红细胞压积 0.253↓ 红细胞平均体积 96.6fl 平均血红蛋白量 28.2pg 平均血红蛋白浓度 292.2g/L↓ 血小板 70×10^9/L↓ 淋巴细胞比率 28.6% 中值细胞比率 9.3% 中性细胞比率 62.1% 淋巴细胞 1.4×10^9/L 中值细胞 0.54×10^9/L 中性细胞 3.1×10^9/L 红细胞分布宽度 15.5%↓ 血小板分布宽度 15.2fL 平均血小板体积 11.9fL 大型血小板比率 39.0%。尿培养：无细菌生长。大便常规外观：黄软，OB（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。 病情分析处理：患者症状好转，继观患者病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-05 16:46:14 血透病程录

患者今给予诱导透析，透析时间2小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤1.6Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于110-120/70-80mmHg，今透析后临时给予益比奥和科莫非治疗纠正贫血后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。目前无特殊处理，观察病情变化。 医师签名金群星/徐艳

2010-07-07 16:51:55 血透病程录

患者今给予透析，透析时间2.5小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤1.6Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于110-120/70-80mmHg。后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音响亮，观察病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-08 13:54:01 金群星主治医师查房病程录

患者诉无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳好转，夜眠尚可。大便秘结，无少尿。

查体：神志清楚，血压:120/70mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。 辅检：（7.7）HCV-Ab -。

病情分析处理：患者症状明显好转，经上级医师批准，予明下午出院。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-09 16:58:11 透析病程录

患者今给予透析，透析时间3小时，给予低分子肝素3000u抗凝，共超滤1.8Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于100-120/70-80mmHg，后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率72次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音响亮。予即刻出院。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-01 10:47:00 病情告知

本拟入院后作PTH、贫血三项、心电图、胸片等常规检查，但患者近期已在外院检查，故拒做上述检查，签字： 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-01 15:00:25 病情告知

患者目前诊断：1、慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化2、高血压病2级（极高危）。

慢性肾衰可能出现一系列并发症：消化道出血、水电解质紊乱、心力衰竭、肾性贫血、神经精神系统异常等。入院后给予诱导透析并过渡到维持性血透，透析过程中可出现失衡综合症、低血压、心律失常、首次综合症等急性并发症，特此告知家属，家属表示知晓，并嘱患者注意保护左前臂。家属签字： 医师签名 金群星/徐艳

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