新技术、新项目医疗风险评估表

中国石油天然气集团公司中心医院

新技术、新项目医疗风险评估及预案

新技术、新项目名称：

申请人： 所在科室： 申请日期：

第一部分 风险评估

一、类似技术、项目 1、我院类似技术、项目

1.1□无 □有 1、名称：

2、名称： 3、名称：

1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件 □医疗质量安全事件

□ 无

名称1： 例次： 名称2： 例次： 名称3： 例次： 平均损伤程度???：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难 二、外单位已开展本项目 2.1□无 □有

2.1.1外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件 □医疗质量安全

事件 □ 无 □不了解

名称： 例次： 平均损伤程度???：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难 三、患者的知情同意

□已制定患者知情同意书 □经了解，无需制定患者知情同意书 □未制定患者知情同意书 四、药物治疗的风险

4、该项目使用药物 □无需 □需要 种 4.1高危药品 □无需 □需要

4.1.1□高浓度电解质制剂 □肌肉松弛剂 □细胞毒化药品□其他

1

4.2麻醉药品、第一类精神药品 □无需 □需要 4.2.1药品名称： 4.3放射性药品 □无需 □需要 4.3.1药品名称： 4.4相关药事管理制度

□知晓并能落实 □不知晓 □知晓不能落实

4.5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等 □知晓并能落实 □不知晓 □知晓不能落实 五、手术、有创操作及麻醉

5.1该项目进行手术、有创操作 □无需 □需要 5.1.1操作规范 □已制定 □无需制定 □未制定

5.1.2并发症 □急性大出血 □呼吸功能衰竭 □严重心律失常 □切口裂开

□感染 □下肢深静脉血栓形成 □肺栓塞 □医源性气胸 □其他

5.2该技术项目 植入物

□无需 □需要 植入物名称：

5.2.1植入物 □我院已使用过，证照齐全 □我院未使用，证照齐全

□证照不全

5.3外来手术器械 □无需 □需要

5.3.1外来手术器械 □我院已使用过，证照齐全 □我院未使用，证照齐全

□证照不全

5.4麻醉

□需要 □无需

5.4.1该项目所需麻醉技术 □我院已经开展 □我院未开展 六、临床用血

6.1该项目进行输血 □无需 □可能需要 □需要

6.1.1临床用血相关制度 □知晓并能落实 □不知晓 □知晓不能落实 七、仪器设备

7.1该项目仪器设备情况 □无需 □需要

7.1.1维护保养 □按要求进行 □不知晓 □不维护保养 7.1.2仪器设备操作人员 □有相关资质 □无相关资质

7.1.3仪器设备操作规程 □有并能落实 □无 □有但不能落实 八、相关检查

8.1该项目相关检查 □无需 □可能需要 □需要 8.1.1我院开展相关检查 □已开展 □未开展 8.1.2使用外院的相关检查结果 □无需 □需要

8.1.2.1 外院的相关检查 □与我院已签协议 □与我院未签协议

□不知晓

九、相关支持

9.1该项目支持情况：□需要 □无需 9.1.1院内其他科室支持□ 科室名称1： 科室名称2：

2

科室名称3： 9.1.2外院支持□

医院名称： 医院等级： 十、患者

□急诊患者 □危重患者 □普通患者 十一、其他风险

11.1□有 □无 □未识别

11.2风险点1： 11.3风险点2： 11.4风险点3：

第二部分 风险防范预案

根据上述风险分析，制定如下防范预案（简要说明）： 一、药物治疗方面 序号 风险点 防范预案 2 3 4 5 二、手术、有创操作及麻醉 序号 风险点 防范预案 1 2 3 4 5 三、仪器设备、相关检查等其他方面

3

1 序号 风险点 防范预案 1 2 3 4 5

???

些微：患者可以自行处理或无需治疗。 轻度：需要轻度附加性治疗—被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院。 中度：需要中度附加治疗—包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量安全事件而转入ICU等处理急重症的科室等。 重度：永久性患者损伤—是指由患者质量安全事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等。

灾难：死亡—是指直接由于患者质量安全事件，而不是由于自然病程所导致的患者死亡。

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