一例2型糖尿病的循证医学

一例2型糖尿病的循证医学

一例2型糖尿病的循证医学

临床八年 杜敏 044171 1 病例

患者，男性，53岁，2型糖尿病史4年余，常规服用磺脲类药物控制，饮食无特殊注意，血糖控制不稳定，多尿，多饮，多食，体重减轻明显，视物模糊，长时间站立后有双腿麻木胀痛，无头晕。既往体健，无其他相关疾病史。体检及实验室检查：双足无明显异常，空腹血糖7.1mmol/L，血压150/90 mmHg，未进行眼底检查。

2 提出问题

该患者可确诊为2型糖尿病。根据WHO1999年提出的糖尿病分型，共分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异型和妊娠糖尿病。

关于糖尿病的治疗和控制目标是：1纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量和工作能力 2 防止糖尿病急性代谢紊乱发生 3预防和延缓慢性并发症的发生和发展

UKPDS对2型糖尿病的的治疗目标是：在强调严格控制血糖的基础上，全面控制代谢紊乱和慢性并发症，保护B细胞功能，延缓疾病的进展。

该患者病程中长，血糖控制不佳，未出现严重并发症，但有一些末梢神经及眼底的病变早期表现，对该患者的治疗应针对其现在的情况。为提出适合的治疗方法及对其后续发展作出评估，应回答下面几个问题：

1 该患者现行的药物治疗是否合理？是否需要使用胰岛素？

2 如何延缓2型糖尿病并发症的出现？

3 证据检索与评价

经验的证据

研究表明2型糖尿病人的发病与肥胖、高热量饮食、体力活动不足密切相关。饮食治疗室糖尿病治疗的基础，应计算其理想体重：身高（cm）—105，根据体力劳动的轻重每千克体重每天摄入105~167kj热量不等。并且控制碳水化合物的摄入，约占总量的50%-60%。应进行有规律的运动，每次30-60分钟，限于有氧运动。

一例2型糖尿病的循证医学

胰岛素适应症包括所有1型糖尿病患者和部分发生并发症及特殊状态下的2型糖尿病患者：该患者无明显胰岛素适应症，可以暂时不使用。磺脲类药物主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，对于2型糖尿病血糖可以起到控制作用，但其的副作用是可以引起低血糖，并且有可能发生继发性失效。临床上可配合其他药物使用。

糖尿病多并发大血管，微血管和神经病变，以及感染性疾病。预防最有效的方法就是控制血糖，使血糖稳定保持在正常范围内或正常高值。

文献的证据

虽然对于治疗有成体系的理论基础，但单凭经验或许不能代表是对该患者最佳的治疗方法。

使用pubmed，搜索关键词“type 2”and“diabetes mellitus”and“ therapy”，限定为humans搜索到数万的文献，限定时间为近3个月，检索到91篇文献。筛选相关文献，阅读，可得到以下文献证据：

使用胰岛素对患者的脂糖代谢，并发症都有很好的作用，对于控制糖尿病的作用是口服降糖药难以比拟的。

但是何时使用胰岛素，各方争论很大。多数研究结果提示，使用胰岛素应以药物治疗的效果，和患者糖尿病并发症的发生与否进行评断。如果药物治疗效果有所减退，血糖控制不佳的早期，或血管、神经已存在初期病变时就应考虑联合使用胰岛素治疗，而非等到药物已失效或慢性并发症症状已产生再使用。 循证医学的证据

检索pubmed，clinical queries，检索词为(diabetes mellitus AND 2 type AND insulin) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR

(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND

trial[Title/Abstract]))， limited：humans、Mate-Analysis.

共检索到7篇。

1 The development of new-onset type 2 diabetes associated with choosing a calcium channel blocker

Kuti EL, Baker WL, White CM.

Curr Med Res Opin. 2007 Jun;23(6):1239-44. Epub 2007 Apr 23.

一例2型糖尿病的循证医学

2 Cardiometabolic effects of rimonabant in obese/overweight subjects with dyslipidaemia or type 2

Scheen AJ, Van Gaal LF.

Rev Med Liege. 2007 Feb;62(2):81-5. French.

3

Gangji AS, Cukierman T, Gerstein HC, Goldsmith CH, Clase CM.

Diabetes Care. 2007 Feb;30(2):389-94.

4

Charbonnel B, Roden M, Urquhart R, Mariz S, Johns D, Mihm M, Widel M, Tan M.

Diabetologia. 2005 Mar;48(3):553-60. Epub 2005 Mar 1.

5

Montori VM, Helgemoe PK, Guyatt GH, Dean DS, Leung TW, Smith SA, Kudva YC.

Diabetes Care. 2004 May;27(5):1088-94.

6 Risk of adverse effects of intensified treatment in insulin-dependent diabetes mellitus: a

Egger M, Davey Smith G, Stettler C, Diem P.

Diabet Med. 1997 Nov;14(11):919-28.

7 Is combination sulfonylurea and insulin therapy useful in NIDDM patients? A metaanalysis. Pugh JA, Wagner ML, Sawyer J, Ramirez G, Tuley M, Friedberg SJ.

Diabetes Care. 1992 Aug;15(8):953-9.

检索pubmed，clinical queries，检索词为(diabetes mellitus AND 2 type AND Complications) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR

(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND

trial[Title/Abstract]))， limited：humans、Mate-Analysis.

共检索到7篇

1:

Hartweg J, Farmer AJ, Holman RR, Neil A.

Curr Opin Lipidol. 2009 Feb;20(1):30-8.

一例2型糖尿病的循证医学

2:

Darré L, Vergnes JN, Gourdy P, Sixou M.

Diabetes Metab. 2008 Nov;34(5):497-506. Epub 2008 Oct 22.

3:

Kuti EL, Baker WL, White CM.

Curr Med Res Opin. 2007 Jun;23(6):1239-44. Epub 2007 Apr 23.

4:

Boyden TF, Nallamothu BK, Moscucci M, Chan PS, Grossman PM, Tsai TT, Chetcuti SJ,

Bates ER, Gurm HS.

Am J Cardiol. 2007 May 15;99(10):1399-402. Epub 2007 Apr 4.

5: [Cardiometabolic effects of rimonabant in obese/overweight subjects with dyslipidaemia or type 2

Scheen AJ, Van Gaal LF.

Rev Med Liege. 2007 Feb;62(2):81-5. French.

6:

Madrid AH, Peng J, Zamora J, Marín I, Bernal E, Escobar C, Muños-Tinoco C, Rebollo JM,

Moro C.

Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Oct;27(10):1405-10.

7:

Egger M, Davey Smith G, Stettler C, Diem P.

Diabet Med. 1997 Nov;14(11):919-28.

检索pubmed，clinical queries，检索词为(diabetes mellitus AND type 2 AND Complications ) AND (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])， limited：humans、

Mate-Analysis.

一例2型糖尿病的循证医学

共检索到15篇

1: Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes: a systematic review and meta-analysis.

Lu FP, Lin KP, Kuo HK.

PLoS ONE. 2009;4(1):e4144. Epub 2009 Jan 7. Review.

2:

Jeon CY, Murray MB.

PLoS Med. 2008 Jul 15;5(7):e152. Review.

3:

Chao C, Page JH.

Am J Epidemiol. 2008 Sep 1;168(5):471-80. Epub 2008 Jul 8. Review.

4: meta-analysis.

Kirk JK, Passmore LV, Bell RA, Narayan KM, D'Agostino RB Jr, Arcury TA, Quandt SA.

Diabetes Care. 2008 Feb;31(2):240-6. Epub 2007 Oct 31.

5:

Scheen AJ, De Flines J, Paquot N.

Rev Med Liege. 2007 Sep;62(9):560-5. French.

6:

Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC, Hu FB.

Am J Epidemiol. 2007 Sep 1;166(5):495-505. Epub 2007 Jun 16. Review.

7:

Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS, Wolk A.

Diabetologia. 2007 Jul;50(7):1365-74. Epub 2007 May 3.

8:

Stevens RJ, Roddam AW, Beral V.

一例2型糖尿病的循证医学

Br J Cancer. 2007 Feb 12;96(3):507-9. Epub 2007 Jan 16. Review.

9:

Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ.

Diabetologia. 2006 Apr;49(4):648-52. Epub 2006 Feb 4.

10:

Larsson SC, Orsini N, Wolk A.

J Natl Cancer Inst. 2005 Nov 16;97(22):1679-87.

11:

Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de González A, Barzi F, Woodward M.

Br J Cancer. 2005 Jun 6;92(11):2076-83.

12:

Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, Golden SH.

Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):421-31.

13:

Symeonidis A, Kouraklis-Symeonidis A, Seimeni U, Galani A, Giannakoulas N,

Fragopanagou E, Tiniakou M, Matsouka P, Zoumbos N.

Am J Hematol. 2002 Sep;71(1):24-32. Review.

14: From the HOPE to the ONTARGET and the TRANSCEND studies: challenges in improving

Yusuf S.

Am J Cardiol. 2002 Jan 24;89(2A):18A-25A; discussion 25A-26A.

15:

Schernthaner G.

Diabetes Res Clin Pract. 1996 Jul;31 Suppl:S3-13.

证据评价

1 关于2型糖尿病人使用胰岛素的问题

2型糖尿病人不仅有胰岛素抵抗也有胰岛素的缺乏，使用胰岛素可以补充病人缺少的胰岛素并且能够改善糖尿病患者脂代谢，对于糖尿病的并发症也有一定

一例2型糖尿病的循证医学

得预防作用。

该病人使用的是磺脲类的降糖药，该药的一个重要副反应就是低血糖，通过循证的搜索，我们发现，使用胰岛素的低血糖反应发生率低于使用磺脲类药物，Meta分析发现，联合使用胰岛素和磺脲类药物相对于单独使用磺脲类药物，对于降低2型糖尿病人的血糖，HbA1c等都有更好的疗效。并且，少量的胰岛素就对糖尿病人的血糖有很好的控制作用。

近年来对于胰岛素使用的适应症有了一些分歧，以往的胰岛素适应症已经不能完全作为胰岛素使用的指导，有人主张早期使用胰岛素进行干预治疗，这样可以尽早的控制病情，改善糖尿病人的症状以及延缓并发症。但也有人认为对于早期症状轻者不需要使用，待到药物控制出现疗效下降时再予以添加。 2 关于2型糖尿病并发症的问题

2型糖尿病主要有大血管，微血管和感染等并发症。

在糖尿病人的并发症预防中，最重要的显而易见是将血糖控制在正常水平或者正常高值。在日常生活发面，戒烟，体育锻炼也有一定得帮助。

在大血管并发症方面，有研究表明，糖尿病人的心肌梗死发生危险性与既往有心肌梗死病史的病人等同。控制血压和血脂可以较好的预防心肌梗死的发生率，有可能的话，应将血压控制在135/85mmHg一下，LDL水平降至100mg/dl。 在微血管并发症方面，眼底病变，糖尿病肾病和糖尿病足都是发病率很高的并发症。高血糖是发病的中心环节，在预防方面，控制血糖是最好的办法，降低血压对于眼底病变和糖尿病肾病也有一定的帮助。如若血压严格降至

128/75mmHg以下，对于即使已经发生眼底病变和糖尿病肾病的患者，仍可延缓期发展速度。

糖尿病人易发生疖痈，是由于感染因素引起，与糖尿病人自身免疫降低有一定得关系。控制血糖，保持清洁，有一定得作用。

4 制定治疗方案

根据以上的证据，对于该患者，

首先，应注意饮食和日常的体育锻炼，制定合适的食谱，多参加有氧运动。 其次，如果饮食和运动疗法不能起到很好的效果，我们发现单纯使用磺脲类降糖药对其血糖控制并不是很好，考虑换药或者联合应用药物，如二甲双胍+瑞

一例2型糖尿病的循证医学

格列奈，如仍难以控制在正常范围，可以考虑加用胰岛素辅助治疗。将患者血糖控制在正常范围或者正常高值。

第三，该患者有视物模糊和双下肢麻木的表现，考虑有可能有并发症的发生，故也支持使用胰岛素。

第四，该患者有高血压，应使用降压药物或者相关治疗措施，使其血压降至135/85mmHg，甚至控制在128/75mmHg以下，减缓并发症的发生。

第五，该患者应定期随访

5 后效评价

略

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/l73i.html