营养健康状况监测表格

附件 1

学生体格检查一览表

省（区） 县 学校(单位盖章) 年级 班级 体检人（签名） 体检日期 年 月 日 个人编号 姓名 （ID） *

性别 出生 日期 身高 （cm） 体重 （kg） 备注 （联系电话） 身高、体重都精确到小数点后一位，如身高137.3cm，体重26.7kg 学生编号采用实名制学生信息管理系统中的学生学籍号中的学籍辅号

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附录2学校基本情况表

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

学校基本情况表（表2）

为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。

安徽省 霍邱县 高塘镇中心 学校(单位盖章)

填表人 刘辉 （签字） 学校编号_______ 填表日期2012年10月17日

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学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号

一、基本信息

1．学校性质: [1]教学点 [2]中心小学 [3]普通初中

[4]九年一贯制学校 [5]完全中学 [6]其他，请说明_____3____

2. 学校所在地: [1]县城 [2]乡镇所在地 [3]村里 2

3. 学生总数 98人，共有 三个年级，共 三 个班级，从 七 年级到_九__年级。 4．学校寄宿生 90 人；

享受国家“一补”的学生人数 22 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 1250 元/人/学年；

享受地方补助经费的学生 254 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 740 元/人/学年。 二、学生就餐情况

1 参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为___3元/人/天，每学年以200天计算。

2．国家3元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填0人）

食堂供餐 0 人、企业（单位）供餐 254 人、家庭（个人）供餐 0 人 3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？（可多选）

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[1] 为学生提供免费的一顿饭

[2] 在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 [3] 为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 [4] 融入学校日常伙食中

[5]其他方式，请说明_______________3________________________ 4. 对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选）？ （2）

[1] 包含饭菜的学生餐 [2] 学校供餐的基础上提供食物加餐 [3] 固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 [3]课间加餐

5．对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选）：

[1]牛奶，品种是a普通鲜奶 b学生奶 c酸奶 d其他奶制品，是___b_

供应频率约为_____次/周

[2]蛋类，品种是a煮鸡/鸭蛋 b卤蛋 c咸鸡/鸭蛋 d其他蛋类制品，是___b__

供应频率约为_5_次/周

[3]豆类，品种是a豆腐干 b豆浆 c其他豆制品，是____无___ 供应频率约为__0__次/周

[4]肉类，品种是a火腿肠 b熟肉 c其他肉类制品，是_____无__ 供应频率约为___0_次/周

[5]主食，品种是a面包 b饼干 c馒头/烧饼 d其他米面制品，是___b______

供应频率约为__5_次/周 [6]蔬菜，是____无___

供应频率约为___0__次/周

3

[7]水果，品种是a应季水果 b果汁 c果脯/果干 d其他水果制品，是____a____

供应频率约为_5_次/周

[8]其他食物，请说明____________无_____________________ 供应频率约为_____次/周 以周为单位，提供食物的方式：（1）

[1]每天都一样

[2]每天口味不同，而食物种类相同 [3]每天口味不同，有一些食物的种类不同 [4]每天的食物种类和口味都不同

三、学校是否有食堂？ [1]有 [2]无 (如果选2，请跳到第四部分） 1．学校食堂经营方式：

[1]学校自己管理 [2]个人承包 [3]公司承包 [4]其他（请说明）___2_ 2. 工作人员有___6_人。

3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：900_平方米

4．是否有餐厅：[1]没有 [2]有：面积为_240_平方米，是否有桌椅 a有 b没有（A）

5. 食堂地面：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]砖 [4]土 [5]其他（ 2 ） 6. 食堂墙壁：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]涂料 [4]砖 [5]其他（ 1 ） 7. 学校食堂一天提供几顿饭？ 3 （顿）

几点供应早餐： 7 （按24小时填写，如早上7点，填写7点）；提供下面哪些食物

（多选）

[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应早餐

几点供应午餐： 11。40 （按24小时填写，如早上11点，填写11点）；提供下面哪

些食物（多选）

4

[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应午餐

几点供应晚餐： 17.30 （按24小时填写，如下午5点，填写17点）；提供下面哪些

食物（多选）

[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应晚餐

8. 学生在校饮水情况（可多选）：

[1] 学校提供开水 [2] 学校提供桶装水 [3] 学生直接饮用自来水

[4] 直接饮用井水/河水 [5] 不供应饮用水 [6] 其他（请注明） 5 9. 食堂是否为教师供餐？[1]是 [2]否 (1)

供餐教师数：早餐为_15__人，午餐为__15__人，晚餐为_15__人。 四、健康教育课情况

1．学校开设健康教育课了吗？ (1)

[1]开设了 [2]没开设 [3]开设了，但没有上过 （如果选2或3，请跳到第五部分） 2．学校多长时间上一次健康教育课？(5)

[1]1次/周 [2] 1次/2周 [3] 1次/月 [4] 小于1次/月 [5] 基本不上 3．谁讲授健康教育课：(3)

[1]专职卫生老师或健康教育老师 [2] 体育课老师 [3]其他任课老师 五、其他信息

1．学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食（可多选）： [1]种蔬菜/水果 [2] 养殖畜/禽 [3] 其他（请注明） 无 2．学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：

[1] 不收取 [2] 收取，收费标准是_ 12_元/人/天

3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作（可多选）？

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/l5w2.html