第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三） - 图文

第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三）

二十四、麻醉管理

评审标准 评审要点 3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 3.24.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】 1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 【B】符合“C”，并 独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。 【A】符合“B”，并 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 3.24.1.2 【C】 对麻醉医师有定期执业1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 能力评价和再授权制度。 2.麻醉医师均能知晓上述制度。 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并 公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 3.24.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥95%。 3.24.1.4 【C】 手术麻醉人员配置合理。 1.人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5:1。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有高级职称任职资格。 2.护士长应当具有中级以上职称。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。 2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。 3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 3.24.2.1 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。 (4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 (5)本院设定的其他内容等。 2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。 3.24.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。 2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 【B】符合“C”，并 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 【A】符合“B”，并 科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。 3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。 3.24.3.1 履行麻醉知情同意。 【C】 1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。 2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于： (1)麻醉前病情评估的结果； (2)所选的麻醉方案风险、益处； (3)术后镇痛风险、益处； (4)其他可供选择的方案； (5)本院设定的其他内容等。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 3.24.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 3.24.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 【C】 1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 (1)有及时报告的流程。 (2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”，并 至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施”的再培训。 【A】符合“B”，并。 医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。 3.24.4.3 有麻醉效果评定。 【C】 有麻醉效果评定的标准与流程，对每例麻醉有效果评定的记录。 【B】符合“C”，并 科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改进有成效。 3.24.5有全身麻醉后复苏管理，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 3.24.5.1 有全身麻醉后复苏管理措施，配置合理设备，管理措施到位。 【C】 1.有全身麻醉后的复苏管理措施，实施规范的全程监测。 2.复苏需配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，并配备呼吸机等必须设备及抢救用药，满足需求。 【C】 3.24.5.2 全身麻醉患者复苏的监1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 护结果和处理均有记录。 2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。 3.24.6建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。 【C】 3.24.6.1 建立分娩镇痛和术后患1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到： ①麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程； 者的镇痛治疗管理规范②签署分娩镇痛知情同意书； 与流程，能有效地执行。 ③有明确分娩镇痛禁忌证； ④有明确分娩镇痛中监测内容。 2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 【B】符合“C”，并 评价术后镇痛治疗效果有记录。 3.24.7建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 3.24.7.1 建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全【C】 1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 2.有麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）沟通的流程。 3.有手术用血前评估和用血疗效评估。 4.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 输血。 【B】符合“C”，并 1.麻醉科与手术科室和输血科/血库（或输血管理组织）等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。 2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。 【A】符合“B”，并 术中合理用血率≥95%。 3.24.8科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。 3.24.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 【B】符合“C”，并 质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。 （5）麻醉质量监测指标数据可靠性评估。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对措施落实情况进行追踪评价，改进有成效。 3.24.8.2 开展质量与安全管理培训。 【C】 1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。 2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。 【B】符合“C”，并 1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。 2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 【A】符合“B”，并 培训覆盖率高，培训效果明显。 3.24.8.3 定期收集、分析麻醉质量数据，开展麻醉质量评价。 【C】 1.定期收集麻醉质量与安全相关的数据。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（PCA）例数。 2.运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【B】符合“C”，并 1.科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告。 2.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管，持续改进有成效，质量有提高。 二十五、医院感染管理

评审标准 评审要点 3.25.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。 3.25.1.1 【C】 依据《医院感染管理办1.院长负责确定医院感染管理组织的职责，成立医院感染管理委员会，实行管理问法》建立医院感染管理责制，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 组织，负责医院感染管2.院长负责确定医院感染监测的重点和年度重点工作，并传递到全体职工。 理工作。 3.医院感染管理部门配专职人员，明确工作制度与职责，负责人具备中级以上职称任职资格。 4.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 【B】符合“C”，并 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 2年内无重大院内感染暴发责任事件 3.25.1.2 【C】 有相应的规章制度，将1.有根据相关法律法规制订的医院感染预防与控制制度。 医院感染的预防与控2.有针对所有医疗保健活动和工作流程而制订的具体措施，并落实。 制贯彻于所有医疗保3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 健服务中。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 5.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，并落实。 【B】符合“C”，并 院感管理部门、医务科、护理部、质控部门等对医院感染控制效果进行追踪与评价。 3.25.2按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 3.25.2.1 【C】 由感染专职人员开展1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 目标性监测，对重点环2.有院感染监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测节、重点人群与高危险规范》要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 因素的监测，对主要部3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法、频率，数据来源追位感染有具体预防控踪）： 制措施并实施。（★） (1)导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率； (2)呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率； (3)尿路感染（UTI）千日感染率； (4)I类切口感染率（按手术风险分类）； (5)省级卫生计生行政部门及本院设定的监测项目。 4.落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于： (1)下呼吸道感染的预防控制； (2)手术部位感染的预防控制； (3)导尿管相关尿路感染的预防控制； (4)血管导管相关血流感染的预防控制； (5)皮肤软组织感染的预防控制； (6)省级卫生计生行政部门及本院设定的防控项目。 【B】符合“C”，并 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订针对性的控制措施。 【A】符合“B”，并 对评审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。 3.25.2.2 【C】 手术室、产房、母婴同1.符合《医院感染管理办法》中对医院感染管理的基本要求。 室病房、新生儿病房的2.手术室、产房周围环境必须清洁、无污染源，相对独立。 医院感染管理。 3.母婴同室病房内每张产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于2m2。 4.新生儿病房应相对独立，布局合理，有NICU、隔离室、配奶间、沐浴室、治疗室等，严格管理。 5.艾滋病病毒感染住院患者的院感防控应符合相关要求。 【B】符合“C”，并 1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使，用后的产房、产床应彻底消毒。 2.相关人员均知晓管理要求。 【A】符合“B”，并 相关职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。 3.25.2.3 【C】 有医院感染暴发报告1.相关人员知晓医院感染暴发报告流程与处置预案，有医院感染暴发报告的信息核流程与处置预案。 查机制。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 【B】符合“C”，并 根据医院感染暴发情况确定指挥系统、重点科室和重点人员，制订各类演练的脚本，并进行演练。 【A】符合“B”，并 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3.25.3执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 3.25.3.1 【C】 执行手卫生规范，实施1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 依从性监管。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率达100%。 【B】符合“C”，并 重点科室能开展手卫生依从性和正确性监测，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。 3.25.4有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 3.25.4.1 【C】 有多重耐药菌医院感1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、医疗保健科室对染控制管理规范与程多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 序，实施监管与改进。 2.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 (1)有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 (2)根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 (3)有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)和铜绿假单胞菌（CRPA）的控制措施。 3.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，有相应的隔离措施和实施记录。细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2.有相关职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析的需求。 3.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 3.25.5有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.25.5.1 【C】 有细菌耐药监测及预有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，指导合理使用抗警机制，各重点部门应菌药物。 了解其前五位的医院【B】符合“C”，并 感染病原微生物名称有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 及耐药率。 【A】符合“B”，并 临床重点部门负责人了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.25.6消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 3.25.6.1 【C】 根据国家法规，结合本1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 院具体情况，制订全院2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度，并执行，至少包含，但不限于： 和不同部门的消毒与(1)各重症监护病房（室）； 隔离制度。 (2)新生儿室/病房； (3)分娩室/产房； (4)手术室（含门诊、住院、急诊）； (5)腔镜室； (6)感染性疾病科； (7)口腔科； (8)消毒供应室/中心； (9)省级卫生计生行政部门及医院设定的重点部门。 3.所有医务人员防护用品符合国家规定。 4.有对医务人员进行医院感染相关知识、消毒与隔离技术、职业暴露预防处置的教育与培训，有培训考核记录。 【B】符合“C”，并 院感管理部门对重点部门落实消毒与隔离制度进行监督检查。 【A】符合“B”，并 医院感染管理组织能运用质量管理工具展示消毒与隔离工作情况和存在问题缺陷根据分析结果，提出改进措施有半年及年度分析报告（近二年）。 3.25.6.2 【C】 有满足消毒要求的合1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 格设备、设施与消毒2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追剂。 溯。 3.院感控部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 【B】符合“C”，并 院感控部门对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析与反馈。 3.25.6.3 【C】 消毒供应的清洗消毒1.有清洗消毒及灭菌技术操作规程。 及灭菌符合规范与标2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 准的要求，有清洗消毒3.相关人员知晓相关规范并执行。 及灭菌效果监测的原4.消毒供应的清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告，灭菌始记录与报告。 合格率100%。 【B】符合“C”，并 消毒供应室定期自查，发现问题及时整改。 【A】符合“B”，并 院感控部门会同护理部对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.25.7按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 3.25.7.1 【C】 按照《医疗废物管理条1.按照《医疗废物管理条例》要求制订本院医疗废物（包括污水处理）管理制度与例》要求，规范处理医处理规范。 疗废物。 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。 【A】符合“B”，并 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 3.25.8按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 3.25.8.1 【C】 按照卫生计生行政部按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 门的要求上报医院感【B】符合“C”，并 染监测信息。 有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 【A】符合“B”，并 医院感染管理组织将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，并运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。 二十六、感染性疾病管理

评审标准 评审要点 3.26.1根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科（门诊）/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员应符合国家有关规定。 3.26.1.1 【C】 根据相关法规及辖区1.根据相关法规要求设置感染性疾病科（门诊）/发热门诊/肠道传染病门诊，其建卫生计生行政部门的筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员符合规范。 要求设置感染性疾病2.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 科（门诊）或发热门诊3.出诊医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染/或肠道传染病门诊等病学、流行病学等专业知识及丰富的临床经验。 部门，其建筑规范、医4.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 疗设备设施和人员符合国家有关规定。 3.26.2落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 3.26.2.1 【C】 落实传染病预检分诊1.相关人员知晓传染病的门、急诊预检分诊制度，并得到遵循。 制度，实行首诊负责2.执行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 制，及时报告疫情，规【B】符合“C”，并 范接诊和治疗传染病有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治小组。 患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 3.26.3为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 3.26.3.1 【C】 为医务人员提供符合1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 国家标准的消毒与防2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便护用品，根据标准预防于医务人员获取和使用。 的原则，采取标准防护3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 措施。 4.诊疗艾滋病患者，医护人员应严格遵守《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》。 5.相关人员知晓职业暴露的应急预案，处置流程，并组织演练。 【B】符合“C”，并 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 3.26.4有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 3.26.4.1 【C】 有专职人员负责传染1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公病疫情报告与管理工共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制订突发公共卫生事件和传染作，突发公共卫生事件病疫情信息监测报告的制度与流程。 与传染病疫情监测信2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。 息报告规范，实行网络3.有专职人员负责传染病疫情报告卡的收集、汇总登记、核对以及报送等工作。

直报。 4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 3.26.5定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内预防传染病的健康教育工作。 3.26.5.1 【C】 定期对全体工作人员进1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 行传染病防治知识和技2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括： 能的培训与传染病处置(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规程； 演练，做好院内预防传(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防； 染病的健康教育工作。 (3)传染病的处置规范与处置流程； (4)职业暴露的预防和处理等。 3.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 4.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。 【B】符合“C”，并 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。 二十七、医技质量安全管理

评审标准 评审要点 3.27.1药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。 3.27.1.1 【C】 设立药事管理与药物1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会治疗学委员会，健全药及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门事管理体系，有药事管负责。 理工作制度，配备相应2.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务以及临床药学工作。 的药学专业技术人员。 3.相关职能部门指定专人，负责与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规定，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料，资料真实。 2.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业专科以上学历，及本专业中级以上技术职务任职资格。 3.医务科与药剂科职责明确，有协调机制。 【A】符合“B”，并 1.药学专业技术人员不少于本院卫生专业技术人员的8%。 2.有药事管理工作计划和年度工作总结，体现药事管理持续改进。 3.27.2加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。 3.27.2.1 【C】 有药品采购供应管理1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。 制度与流程，经合理2.制订本院“药品处方集”、“基本用药供应目录”，并以多种形式方便医务人员获取。 遴选的药品有适宜的3.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品贮备。 率≤5%。 4.销售、使用的制剂经过批准。 5.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，药品遴选科学、合理，品种满足医疗保健需求。 【B】符合“C”，并 定期评估药品储备情况，有定期评估分析报告和提出改进措施。 【A】符合“B”，并 85%以上药品库存周转率少于10～15天，库存药品资金周转率少于25天。 3.27.2.2 【C】 有药品贮存制度，贮1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。 存药品的场所、设施2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制与设备符合有关规系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质定。 量均符合规定，运行正常。 3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。 (1)化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。 (2)防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。 (3)“毒、麻、精”药品、高危药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品按有关规定分别设库，单独贮存，设置有统一警示标识。 4.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 5.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。 6.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。 【B】符合“C”，并 1.药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。 2.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。 【A】符合“B”，并 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如：实行条形码管理。 3.27.2.3 【C】 建立药品质量监控体1.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 系，有效控制药品质2.药学部门至少每季对医疗保健科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 量。 【B】符合“C”，并 药学部门对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，并向主管职能部门反馈。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门对上述工作进行监管，有措施，有改进，有落实。 2.库房、药房发出药品质量合格率100%。 3.27.2.4 【C】 按照《处方管理办法》1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制订药品调剂制度落实药品调剂制度，和操作规程。 遵守药品调剂操作规2.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院程，保障药品调剂质调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求。 量。 3.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 4.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。 5.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程至少有第二人核对，独立值班时双签字核对。 6.药品调剂时，药师以上人员承担审核、核对和发药工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、分析和改进措施。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能和差错防范培训。 10.由药学人员为就诊者提供用药咨询，有咨询记录，并针对就诊者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 【B】符合“C”，并 1.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 2.审核和核对处方或用药医嘱后调剂配发药品。发药时根据具体情况对就诊者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为就诊者提供书面用药指导材料。 3.对于住院患者口服药品，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照核对程序实施发药，注射剂按日剂量发药，确保给药安全。 【A】符合“B”，并 1.执行发药差错报告，调剂室年出门差错率≤0.01%。 2.有促进临床合理用药持续改进的措施，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 3.27.2.5 【C】 制剂的配制与使用符1.配制的制剂持有《医疗机构制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。 合有关规定。（可选） 2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。 3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医疗机构之间调剂使用。 【B】符合“C”，并 有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。 【A】符合“B”，并 有制剂质量改进措施和召回制度。 3.27.2.6 【C】 有肠外营养液和危害静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静药物等静脉用药的调脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 配规定。（可选） 【B】符合“C”，并 1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。 2.有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。 3.集中调配有卫生计生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 4.处方合格率＞99%，二级库账物相符率＞99.9%。 【A】符合“B”，并 1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。 2.药剂科对临床出现的输液质量问题和就诊者输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 3.27.2.7 【C】 按照《国家基本药物1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使临床应用指南》和《国用国家基本药物的相关规定及监督体系。 家基本药物处方集》2.药学部门有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行评价、分析及医疗机构药品使用及向相关职能部门反馈。 管理有关规定，规范【B】符合“C”，并 医师处方行为，确保相关职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行监督、协调，满足基本医疗服基本药物的优先合理务需要。 使用。 【A】符合“B”，并 1.国家基本药品目录列入本院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例、品种使用率、金额等指标符合卫生计生行政部门的规定。 3.27.2.8 【C】 对全院的急救等备用1.有专人负责管理存放于急诊室、各病房（区）的急救室（车）、手术室及各诊疗药品进行有效管理，科室的急救等备用药品，有管理和使用的制度与领用、补充流程。 确保质量与安全。 2.由医务科、护理部、药学部门联合确认，各相关科室的急救备用药品目录及数量。 【B】符合“C”，并 由医务科、护理部、药学部门联合，至少每季核查各诊疗单元的急救备用药品，实物与数量帐卡一致。 【A】符合“B”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 3.27.2.9 【C】 有药品召回管理制有药品召回管理制度与处置流程，妥善保存，收集保留所有原始记录。 度。 【B】符合“C”，并 发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，有导致人身损害的相关的处置预案与流程。 【A】符合“B”，并 1.有及时追回调剂错误的药品规定，用评审前三年数据证实。 2.及时分析调剂错误原因，有整改措施。 3.27.2.10 【C】 建立完善的药品管理1.有药品管理计算机软件系统，并与院内整体信息系统联网运行。且符合《电子病信息系统，与院内整历基本规范（试行）》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综体信息系统联网运合管理。 行。 2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【B】符合“C”，并 对抗菌药物等实行计算机处方权限管理 【A】符合“B”，并 1.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 2.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机用药时限管理。 3.27.3麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，管理规范。 3.27.3.1 【C】 执行“特殊管理药品”1.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止管理的有关规定，终妊娠药品、促排卵药品按照法律法规、规章等制订相应的管理制度。 止妊娠药品、促排卵2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有药品使用合理，管理安全监控及自动报警设施；调剂室有专用保险柜，各病房（区）、手术室等有防盗规范。 设施；放射性药品按有关规定执行。 3.有“麻、精”药品实行三级管理、“五专”管理和批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到使用药品者。 【B】符合“C”，并 1.药学部门定期对临床科室“特殊管理药品”管理和使用进行检查，至少每月1次。 2.药学部门定期对全院（包括门诊和住院）使用“终止妊娠药品”、“促排卵药品”合理性进行点评，每季1次。 3.相关科室有相应的“特殊管理药品”、终止妊娠药品及促排卵药品管理制度，并严格实行。 【A】符合“B”，并 “特殊管理药品”、终止妊娠药品及促排卵药品使用合理（适应症、用法、用量、给药途径），各项管理符合卫生计生等行政部门管理要求。 3.27.3.2 【C】 有抗菌药物临床应用1.成立抗菌药物临床应用管理组织，院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 管理组织，并制订章(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗保健质量和机构管理的重要内容纳入工作安程，明确职责。对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。 3.27.3.3 根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制订“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★） 3.27.3.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。（★） 3.27.3.5 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★） 排。 (2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 (3)根据各医疗保健科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.医疗保健科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。 (1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标并落实。 3.院长与医疗保健科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【B】符合“C”，并 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 【A】符合“B”，并 1.本院抗菌药物使用强度、门急诊抗菌药物处方比例及住院患者抗菌药物使用率符合卫生计生行政部门规定要求。 2.按卫生计生行政部门要求向本辖区监测网报送抗菌药物和细菌耐药监测信息。有对全院抗菌药物临床应用的管理、监测、干预前后分析报告，体现改进效果。 【C】 1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌药物分级管理制度”、本院抗菌药物分级管理目录，并能根据安全性、疗效、细菌耐药性、药品价格及临床使用等情况对本院抗菌药物分级目录进行动态调整。 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持并参与管理工作。 4.相关职能部门组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【B】符合“C”，并 1.有“特殊管理抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。 2.住院患者治疗用抗菌药物微生物样本送检率符合卫生计生行政部门规定要求。 3.每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时反馈整改。 【A】符合“B”，并 1.医师处方及医嘱无违规越级现象。 2.门诊无特殊使用级抗菌药物的处方。 【C】 1.本院抗菌药物品种遴选经过院抗菌药物管理工作组织讨论确定，有会议记录。 2.抗菌药物品种数符合国家卫生计生委规定要求。 3.定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 4.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“C”，并 抗菌药物购用品种、品规结构合理，品规符合卫生计生行政部门要求。（如头霉素、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌类品规）。 【A】符合“B”，并 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次。 【C】 1.手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。 2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 3.相关医师知晓并执行上述制度与规范。 4.对围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。

【B】符合“C”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率符合卫生计生行政部门管理规定。 【A】符合“B”，并 “围术期预防感染”规范，围术期预防使用抗菌药物各项管理（包括使用品种、疗程、用药时机等）符合指导原则及卫生计生行政部门规定要求。 (1)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 (2)预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。 (3)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。 (4)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。 3.27.4医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。 3.27.4.1 【C】 临床药物治疗执行有1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”关法规、规章制度，等相关规定与程序。 遵循相关技术规范。 2.有超说明书用药管理的规定与程序。 【B】符合“C”，并 对本院用药金额和用药数量排序前十位的药品进行统计分析，提出干预建议，至少每季度一次。 【A】符合“B”，并 对本院超常用药趋势及时干预，有追踪、有落实、有成效。 3.27.4.2 【C】 医师开具处方，应按1.有本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处照《处方管理办法》方有明确规定。 的要求执行。已开具2.医师处方签名或签章式样，与在医务科、药学部门留样备案相一致。医师在处方处方，并遵医嘱使用和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 的药品应记入病历。 3.处方书写规范、完整，处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 4.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 5.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【B】符合“C”，并 1.处方书写规范、用药合理，不合理处方≤1%。 2.处方药品通用名使用率达100%。 3.病程记录中有明确的用药依据及分析。 3.27.4.3 【C】 护士抄（转）录用药1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 医嘱及执行给药医嘱2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 应遵守操作规程，必3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、须经过核对，确保准给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 确无误。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药品，并说明用法。 3.27.4.4 【C】 开展处方点评，建立1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制订机构处方点评制度，组织健药物使用评价体系。 全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2.每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评。 (1)有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评。 (2)对I类切口手术病例使用抗菌药物进行专项点评。 (3)重点抽查感染科、重症监护病房（室）等临床科室。 【B】符合“C”，并 1.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医师与药师业绩考核目标，实行奖惩管理。 2.对不合理用药进行干预。 【A】符合“B”，并 有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 3.27.4.5 【C】 实施药品不良反应和1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，有鼓励报告的措施。 用药错误报告制度，2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测建立有效的药害事件非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。 调查、处理程序。 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生计生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【B】符合“C”，并 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 3.27.4.6 【C】 有完善的突发事件药1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好事管理应急预案，药的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 学人员可熟练执行。 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 【B】符合“C”，并 有应急预案的执行培训，相关人员熟悉预案流程、应急药品具有可及性和质量保证。 【A】符合“B”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 3.27.5配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。 3.27.5.1 【C】 开展以病人为中心、1.根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名专职临床药师，有工作制度和岗以合理用药为核心的位职责， 临床药学工作。 2.以适当形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息信息分析作为本院药品遴选的参考。 【B】符合“C”，并 开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。 【A】符合“B”，并 临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间85%。 3.27.5.2 【C】 收集本院药品管理系1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全统绩效的主要监测数管理。2.对药学部门有明确的质量与安全控制指标。3.科室开展定期评价活动。 据。 【B】符合“C”，并 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 【A】符合“B”，并 运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。 3.27.6临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制定相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准确性。 3.27.6.1 临床检验项目满足临床需要。 3.27.6.2 提供24小时急诊检验服务。 【C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足医疗保健服务需要。 3.对本院医疗保健诊疗需要，而不能提供的检验项目，可委托其他同级及以上的医疗机构或独立的临床检验中心提供服务，或多院联合开展服务，但应签署委托服务协议，有质量保证条款。 【B】符合“C”，并 1.建立检验与保健、临床科室间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 【A】符合“B”，并 1.以书面或网络形式定期（至少每季）向医疗保健科室通报细菌耐药情况。 2.至少每半年一次向医疗保健科室征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足医疗保健服务需求。 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【B】符合“C”，并 急诊检验项目100%在规定时间内报告。 【A】符合“B”，并 开展急诊尿hCG和血β-hCG、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。 3.27.6.3 【C】 实施危急值报告制度。 1.有危急值报告制度与报告流程。 2.根据医疗保健需要，与医疗保健科室共同制定危急值报告项目和范围。 【B】符合“C”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【A】符合“B”，并 1.有完整的危急值报告登记资料。 2.相关职能部门监督检查。 3.27.6.4 【C】 有实验室安全管理制1.检验部门负责人为实验室安全第一责任人，负责管理实验室安全管理制度和流度和流程，并配置安全程。 防护设施。 2.实验室工作人员知晓本工作流程及本人的安全准则。 3.配置安全防护设施，至少包含，但不限于： (1)配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作； (2)设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示； (3)设置易燃、易爆物品专门的储藏室、储藏柜，由专人负责，有储存清单与使用制度。 【B】符合“C”，并 1.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。 【A】符合“B”，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 3.27.6.5 【C】 实验室进行生物安全1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标识。 分区并合理安排工作2.至少应符合二级生物安全实验室（BSL-2）要求。 流程以避免交叉污染。 3.27.6.6 【C】 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 【B】符合“C”，并 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 【A】符合“B”，并 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 3.27.6.7 【C】 实验室制定针对不同1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 情况的消毒措施，并保2.定期监控各种消毒用品的有效性。 留各种消毒记录。定期3.有标本溢洒处理流程。 监控各种消毒用品的4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 有效性。 【B】符合“C”，并 相关职能部门定期检查，有记录。 3.27.6.8 【C】 实验室废弃物、废水的依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 处置符合要求。 【B】符合“C”，并 有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。 【A】符合“B”，并 院感管理部门有监管记录，有改进措施，改进有成效。 3.27.6.9 【C】 实验室建立化学危险1.建立化学危险品的管理制度，有清单和安全数据表。 品的管理制度。 2.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。 【B】符合“C”，并 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管的记录，有持续改进的事实。 3.27.6.10 【C】 有明确的临床检验专1.明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人业技术人员资质要求。 员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生计生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 【B】符合“C”，并 分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。 【A】符合“B”，并 科室负责人具备检验专业中级以上技术职称。 3.27.6.11 【C】 不同实验室组织有针1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员对性的上岗、轮岗、定予以适当授权。 期培训及考核，对通过2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验考核的人员予以适当全程质量控制工作及结果解释工作。 授权。 【B】符合“C”，并 对授权工作实行动态管理。 【A】符合“B”，并 有主管部门监督检查，评价培训效果。 3.27.6.12 【C】 临床实验室常规开展1.制定实验室室内质控规则，定期评估室内质控各项参数及失控率。 室内质控，保证每一项2.室内质控重点项目： 检验结果的准确性。(1)临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （★） (2)血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 (3)细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 3.27.6.13 严格执行检验报告双签字制度。 3.27.6.14 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 3.27.6.15 检验报告格式规范、统一。 3.27.6.16 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。 3.27.6.17 有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度。 3.27.6.18 参加室间质评或能力(4)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 (5)对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 3.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 【B】符合“C”，并 有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。 【A】符合“B”，并 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，保证每一项检验结果的准确性。 【C】 1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 【B】符合“C”，并 制定复检制度并保留相关的复检记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管的记录，有持续改进的事实。 【C】 严格遵守国家或地方卫生计生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。 (1)临检常规项目≤30分钟出报告。 (2)生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 (3)微生物常规项目≤4个工作日。 2.每月评估检验结果的报告时间时限，符合率≥90%。 【B】符合“C”，并 明确规定“特殊项目”清单，原则上不应超过2周时间，提供预约检测。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管的记录，有持续改进的事实。 【C】 1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度，包含患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。 3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。 【C】 1.有专人管理试剂与校准品管理的相关制度，有明确的岗位职责，有使用登记制度。 2.统一采购试剂与校准品，途径合法，全部符合法规规定的标准，皆有相应的批准文号。 3.无使用过期试剂。 【B】符合“C”，并 无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 【C】 1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。 2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 【B】符合“C”，并 专人负责标本处理和保存，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。 【A】符合“B”，并 对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。 【C】 1.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型

验证计划。 2.参加本区域室间质量评价计划或能力验证计划。 【B】符合“C”，并 1.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。 2.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。 【A】符合“B”，并 参加省级室间质量评价计划或能力验证计划，通过率≥95%。 3.27.6.19 【C】 保证检测系统的完整1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，性和有效性。 有定期校准、维修维护记录。 2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。 3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 【B】符合“C”，并 1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。 2.有定期校准、维修维护记录。 3.27.6.20 【C】 所有POCT项目均应有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。 开展室内质控，并参加【B】符合“C”，并 室间质评。 定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚，POCT项目比对≥95%。 【A】符合“B”，并对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。 3.27.6.21 【C】 实验室信息管理完善。 1.建立实验室信息管理系统。 2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 【B】符合“C”，并 1.提供自助取化验报告单系统。 2.标本使用条形码管理。 3.实验室信息管理系统与院信息系统联网，贯穿于检验全程管理。 【A】符合“B”，并 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 3.27.7病理科服务项目满足临床诊疗需要。制定相应的制度、流程、诊断常规和标准操作规程，并遵照实施。 3.27.7.1 【C】 病理科应具有与其功1.至少开展细胞学诊断。 能和任务相适应的服2.对本院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订委托务项目。 服务协议，有明确的委托服务形式与质量保证条款。 【B】符合“C”，并 能开展石蜡切片、术中快速冰冻切片病理学检查。 【A】符合“B”，并 病理科集中设置，统一管理。 3.27.7.2 【C】 病理科应具有与其功病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置细胞学制片室和病理档案室、标本能和任务相适应的工存放室与诊断室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的作场所。 消毒及核查制度。 3.27.7.3 【C】 病理科有必需的专业病理技术室专业技术设备配置： 技术设备。 (1)液基薄层细胞检测设备、染色设备、冰箱恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。 (2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 3.27.7.4 由具备病理学诊断所规定资质的医师从事诊断工作。 【B】符合“C”，并 病理技术室专业技术设备配置： (1)石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、一次性刀片或磨刀机、涂片机等。 (2)标本存放室：专用标本存放柜。 【C】 1.病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 2.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 【B】符合“C”，并 1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。 2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 【A】符合“B”，并 有完善的医师专业水平定期考核制度。 3.27.7.5 【C】 由具备病理专业资质1.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。 的技术人员制作细胞2.细胞学涂片由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。 涂片、冰冻切片、石蜡【B】符合“C”，并 切片和免疫组化检测，1.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。 其质量与时限符合相2.冰冻切片、石蜡切片及免疫组化检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作关规定。（“免疫组化”的，有质量要求与完成时限。 可选） 【A】符合“B”，并 对授权的工作人员有再评价、再授权。 3.27.7.6 【C】 有医院感染控制与环1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓境安全管理程序与措度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。 施，遵照实施并记录。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处环境保护及人员职业理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。 安全防护符合规定。 3.严格区分污染区、非污染区。 4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 【B】符合“C”，并 病理科接触有害品的工作人员定期体检。 【A】符合“B”，并 病理取材应按照P2级实验室设计，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 3.27.7.7 【C】 病理检查申请单必须有病理申请书书写的相关规定要求。 完整填写患者相关的(1)患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。 资料，字迹清晰、内容(2)患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。 完整。 (3)取材部位、标本件数。 (4)既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。 (5)结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。 【B】符合“C”，并 随机抽查申请单均达到要求。 【A】符合“B”，并 信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。 3.27.7.8 【C】 有制度保证从病理标1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。 程序。 (1)标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。 (2)标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。 (3)标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。 (4)空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。 (5)原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。 2.有不合格标本处理的制度与程序。 (1)不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 (2)不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。 (3)曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。 【B】符合“C”，并 有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。 【A】符合“B”，并 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。 3.27.7.9 【C】 病理标本检查和取材1.取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。 规范、有质控措施和记2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标录。（可选） 识和双核对。 3.标本检查和取材应按照有关的操作规程进行。 4.有标本观察的文字记录。 5.有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。 6.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。 7.取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。 8.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。 3.27.7.10 【C】 常规病理制片应按照1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。 相应的规范、有质量控(1)针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证制措施和记录。（可选） 切片质量。 (2)制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。 2.腔镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。 【B】符合“C”，并 常规切片的优良率应≥90%。 【A】符合“B”，并 常规切片的优良率应≥95%。 3.27.7.11 【C】 有制度保证术中快速1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 病理（含快速石蜡）诊2.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。 断的规范、准确。（可(1)在术前向患者或其近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署选） 术中快速病理诊断知情同意书。 (2)对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。 (3)术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。 (4)从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 【B】符合“C”，并 1.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。 2.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。 【A】符合“B”，并 术中快速病理诊断准确率应≥95%。 3.27.7.12 【C】 有制度保证特殊染色有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。 操作规程。（可选） (1)每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。 (2)每种特殊染色，必须有本实验室的操作规程和技术规程。 (3)更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。 (4)特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。 【B】符合“C”，并 特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。 【A】符合“B”，并 特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。 3.27.7.13 【C】 有制度保证免疫组织1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。 化学染色操作的规范2.有相关操作规定与程序文件。 和准确。（可选） (1)每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。 (2)必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。 (3)更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。 (4)免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。 (5)病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。 (6)单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。 【B】符合“C”，并 免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。 3.27.7.14 【C】 病理实验室应有仪器、1.有仪器设备的运行、维修档案。 试剂的管理制度和完2.有完整的试剂登记、有效期和使用档案。 善的记录。 3.有冰箱运行温度记录。 4.有仪器设备、试剂使用制度与程序。 【B】符合“C”，并 有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。 3.27.7.15 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 【C】 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 4.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明，常规诊断报告准确率≥95%。 5.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 6.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 【B】符合“C”，并 1.常规诊断报告准确率≥97%。 2.相关主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”，并 常规诊断报告准确率≥99%。 3.27.7.16 【C】 病理诊断报告书应准1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 时、规范、文字准确，(1)病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和字迹清楚。 （或）住院号。 (2)标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 (3)其他需要报告或建议的内容。 (4)报告医师签名（盖章），报告时间。 (5)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。 2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。 3.明文规定严禁伪造病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 【B】符合“C”，并 1.病理诊断报告应在5个工作日内发出≥85%，疑难病例和特殊标本除外。 2.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够，影响正确的诊断，均需在报告中说明。 【A】符合“B”，并 病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。 3.27.7.17 【C】 有病理诊断报告补充有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序： 或更改或迟发的管理(1)病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。 制度与程序。 (2)病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。 【B】符合“C”，并 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因，有记录。 【A】符合“B”，并 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 3.27.7.18 【C】 有保证细胞学诊断规1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理范、准确的相关制度。 学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。 2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： (1)核对申请单与涂片是否相符。 (2)细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 (3)细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。 (4)细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。 【B】符合“C”，并 对细胞病理学诊断报告的签发有授权，抽查达到规定要求≥90%。 3.27.7.19 【C】 有病理医师与临床医1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。 师随时沟通的相关制2.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 度与流程，解释病理检【B】符合“C”，并 查结果，为临床诊断与定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。 外科手术方案提供支持。

3.27.8放射影像和超声影像等医学影像科室的服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。制定相应的制度、流程、诊疗常规和标准操作规程，并遵照实施。提供规范的医学影像诊断报告。 3.27.8.1 【C】 医学影像科室通过医1.医学影像科室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记。放射影像符合《放射诊疗管疗机构执业诊疗科目理规定》等要求，取得《放射诊疗许可证》等相应资质。 许可登记。放射影像符2.提供医学影像服务项目与本院功能任务一致，能满足临床需要。 合《放射诊疗管理规3.X线摄影、超声检查提供“24小时×7天”的急诊检查服务。 定》等要求，取得《放【B】符合“C”，并 射诊疗许可证》等相应有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵资质，提供诊疗服务满循执行。 足临床需要。 【A】符合“B”，并 PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅。 3.27.8.2 【C】 科室有必要的紧急意1.科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 外抢救用的药品器材，2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 相关人员具备紧急抢【B】符合“C”，并 救能力，有与临床科室科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 紧急呼救与支援的机【A】符合“B”，并 制与流程。 相关职能部门履行监管职责，有记录。 3.27.8.3 【C】 建立健全各项规章制1.建立各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程。 度和技术操作规程，落2.有各级各类人员岗位职责。 实岗位职责，有质量控3.有质量控制措施及质量指标。 制措施。 【B】符合“C”，并 1.员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规程，并能够认真遵守和执行。 2.有大型影像设备检查阳性率统计数据与分析报告（近三年），大型X线设备检查阳性率≥50%。 【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规程进行完善和修订。 3.27.8.4 【C】 定期校正放射诊疗设定期对放射诊疗设备、超声检查设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和备、超声检查设备及其安全、防护性能符合有关标准与要求。 相关设备的技术指标【B】符合“C”，并 和安全、防护性能，并有专职/兼职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录，设备运行完好率在符合有关标准与要求。 95%以上。 【A】符合“B”，并 每件设备的定期校正和维护均落实到人（有清单，设备有标牌提示）。 3.27.8.5 【C】 采用多种形式，开展图采取多种形式，开展图像质量评价活动。 像质量评价活动。 【B】符合“C”，并 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续质量改进措施，不断提高影像图像质量。 3.27.8.6 【C】 医学影像诊断报告及1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 时、规范，有审核制度2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 与流程。 3.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 3.27.8.7 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。 3.27.8.8 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。（放射影像适用） 3.27.8.9 有受检者和工作人员防护措施。（放射影像适用） 1.有提供影像报告时限要求，报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 2.影像报告书写质量优良达90%以上。 3.诊断质量： (1)医学影像诊断与手术后符合率≥90%。 (2)医学影像报告漏诊、误诊率小于万分之一。 【A】符合“B”，并 科质控小组每月对诊断报告质量进行分析评价，落实改进措施，改进有成效。 【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 【C】 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.有医学影像科通过环境评估的环评报告，对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 3.专人负责安全管理，有放射废物处理登记和监管记录。 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 【B】符合“C”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要（包括床边移动X线检查）。 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（包括床边移动X线检查）。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.由专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 5.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 2.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【A】符合“B”，并 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.27.8.10 【C】 制定放射安全事件应1.各相关人员熟悉放射安全事件应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职急预案并组织演练。责有放射安全事件应急预案。 （放射影像适用） 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 【B】符合“C”，并 进行放射安全事件应急预案综合演练，有整改措施并组织落实。 3.27.9由具备法定资质的卫生技术人员实施脑电图检查、心电图检查和腔镜检查等特殊诊疗服务，由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。 3.27.9.1 【C】 特殊检查室卫生技术1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。 人员应依法获得资质，(1)特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格负责日常管理及医疗与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。 业务工作。 (2)人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。 (3)所有人员经过岗前培训。 2.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 1.特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的主治医师以上职称。 2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。 【A】符合“B”，并 相关职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施，改进有成效。 3.27.9.2 【C】 由具备专业资质的执1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。 业医师出具诊断报告，2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质的执业医师执行。 解读检查结果。 【B】符合“C”，并 无不具备资质人员签发报告。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷提出整改措施，对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。 3.27.10落实输血管理的法律、法规和临床输血技术规范，制定输血管理文件并实施。落实临床用血申请及审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）的方案并实施。 3.27.10.1 【C】 依据输血管理的法律、1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临法规和临床输血技术床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。 规范制定输血管理文2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并件。 有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 【B】符合“C”，并 1.临床输血管理组织按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2.相关职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【A】符合“B”，并 1.临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格落实。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进。 3.27.10.2 【C】 有临床输血反应处理有临床输血具体制度与规范： 规范和应急用血预案、（1）有输血不良反应处理规范。 采集血标本等制度与（2）有应急用血预案。 流程，并遵循。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C”，并 各临床科室（如各手术科室、急诊室等主要用血部门）按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。 【A】符合“B”，并 相关职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 3.27.10.3 输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。（可选） 【C】 1.输血科/血库人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 2.输血科/血库工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 3.输血科/血库的房屋设置远离污染源，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置储血室、发血室、相容性检测实验室。 4.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、显微镜、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。 5.血液保存环境条件符合规定。 3.27.10.4 【C】 具备为临床提供24小与指定供血单位签订供血协议，能“24小时×7天”供血。 时供血服务的能力，满【B】符合“C”，并 足临床工作需要。 有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。 3.27.10.5 【C】 开展对临床医师输血为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 知识的教育与培训，开【B】符合“C”，并 展临床用血评价，促进相关职能部门每月公布各临床科室及医师用血情况。 临床合理用血。 【A】符合“B”，并 临床输血管理组织每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价。（用近三年案例说明） 3.27.10.6 【C】 执行输血前相关检测1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、规定，输血前向患者及HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。 其近亲属告知输血的2.医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利目的和风险，并签署弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 “输血治疗知情同意(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 书”。 (2)同意书中明确其他输血方式的选择权。 (3)《输血治疗知情同意书》入病历保存。 (4)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长或者授权的负责人批准后实施。 【B】符合“C”，并 对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100%。 2.输血治疗知情同意书签署率100％。 3.27.10.7 【C】 有临床用血前评估和1.对输血适应证有严格管理规定。 用血后效果评价制度，2.根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，记入病历。 严格掌握输血适应证，3.有用血后效果评价管理要求。 做到安全、有效、科学【B】符合“C”，并 用血。 临床科室能将用血后效果评价的的结果记入病历。 【A】符合“B”，并 相关职能部门按规定管理输血适应证，每季度有输血适应证评价与分析用血趋势。（用近三年案例说明） 3.27.10.8 【C】 输血治疗病程记录完1.输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注整详细。 过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2.记录输血方式与输血后的效果评价。 3.27.10.9 落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。 3.27.10.10 做好血液入库、贮存和发放管理。（可选） 3.27.10.11 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 3.27.10.12 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。【B】符合“C”，并 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 【A】符合“B”，并 1.有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 2.输血治疗病程记录100%符合规范要求。 【C】 有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 (1)输血申请单审核率为100%。 (2)大量用血报批审核率100%。 (3)用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。 (4)临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科室主任签名，报医务科批准。 【B】符合“C”，并 紧急用血必须履行补办报批手续。 【A】符合“B”，并 医务科对临床履行用血报批情况进行评价，有对存在问题提出整改的记录。 【C】 1.有血液库存管理，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库等内容。 (1)血液的出入库记录完整率为100%。 (2)血液有效期内使用率为100%。 (3)用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。 2.对血库领出血液进行检查核对。 (1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 (2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。 (3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 (4)由血库发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。相关职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。 【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 (1)凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。 (2)按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。 (3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 (4)血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。 (5)输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”，并 科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在的问题及时整改。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，对存在的问题有追踪。 【C】 1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（可选） 3.27.10.13 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 3.27.10.14 有应急用血预案，并能得到落实。 3.27.10.15 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。 (1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 (3)血液保存温度和保存期符合要求。 (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 (5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 (1)血袋按规定保存、销毁，有记录。 (2)一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【B】符合“C”，并 科室检查制度落实情况，对存在的问题及时整改。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，对存在的问题有追踪。 【C】 1.有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 2.明确规定输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 3.明确规定从取血到输血结束的最长时限。 4.在血液输注过程中不得添加任何药物。 【B】符合“C”，并 1.制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规程与流程。 2.输血全过程的信息应及时记录于病历中。 【A】符合“B”，并 严密监护输血全过程，及时发现输血不良反应，按规定及时处理。 【C】 有紧急抢救配合性输血管理应对预案。 (1)紧急抢救配合性输血管理。 (2)紧急抢救输血非同型管理。 (3)有配血、储血设备故障的应急管理。 (4)夜间、节假日输血管理。 【B】符合“C”，并 明确紧急用血的批准及执行部门的职责，相关科室/部门有保障措施。 【A】符合“B”，并 对近三年信息与案例，评价本院紧急用血的执行情况，与本院规定的要求保持一致。 【C】 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 (1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 (3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向医务科和患者的主管医师报告。 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 (5)医务科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： ①患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 ②查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 ③肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 ④用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 (6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 (7)上述试验结果记录到受血者的临床病历中。 3.27.10.16 有输血相容性检测的实验室的管理制度。 (8)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 【B】符合“C”，并 医务科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 【A】符合“B”，并 医务科对输血严重危害（SHOT）案例，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。 【C】 1.有输血前的检测管理制度。 2.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。 3.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。 【B】符合“C”，并 输血相容性检测报告内容完整性100%。 【C】 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括： (1)质控品的技术规则定义。 (2)质控品常规使用前的确认。 (3)实施质控的频次。 (4)质控品检测数据的适当分析方法。 (5)质控规则的选定。 (6)试验有效性判断的标准。 (7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 【B】符合“C”，并 参加本地区室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。 【A】符合“B”，并 参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。 3.27.10.17 做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

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