2013年第四季度护理质量分析

2013年第四季度护理质量分析

为进一步加强我院护理质量管理，有力、有序、有效地推进优质护理服务工作，不断提高护理质量及护理安全，按照计划及病房“优质护理服务”考评标准，护理部于本季度对全院护理工作质量进行了检查考核，现分析如下：

一、检查结果见附表。 二、分析与评价

（一）护理质量指标完成情况：

1.“三基”理论考试合格率76.6%（补考后合格率100%）； 2.一级护理合格率100%；

3.基础护理质量合格率：100%； 4.护理文件书写合格率100%； 5.病区管理合格率100%； 6.急救物品完好率100%；

7.医疗器械消毒灭菌合格率100%； 8.一人一针一管一用执行率100%； 9.健康教育覆盖率100% 10.择期手术访视率91.6% 11.皮肤压疮发生次数0； 12.护理事故发生率0； 13.住院病人满意率80%。 （二）各项护理质量 1.普通病区管理

（1）小结：本季度各科能按要求进行护士管理、病区环境管理、物品管理、护理安全管理等方面的工作，各科普通病区管理质量均合格。

（2）存在问题：

①护士管理：内2科：一护士头发过肩；五官科：护士在办公室烤取暖器；妇产科：护士在办公室烤取暖器；外1科：有时安排无执照护士单独上一个班次。

②病区环境管理：内1科：病房地面有垃圾，轮椅脏，治疗车脏；内2科：病房地面有垃圾，风扇灰尘厚；内3科：病房物品多、乱，摆放欠整齐，地面有垃圾；内4科：病房地面有垃圾；妇产科：楼梯间多烟头；外1科：平车床单脏，轮椅脏、坏；外2科：病房地面有垃圾，室外上方天花板多蜘蛛网；外3科：走廊横头外有很多烟头，病房地面有垃圾。

③物品管理：内1科：小药柜大部分注射药物无标识；内2科：多种注射药物无外包装放在同一个盒内且无标识；内3科：有的药物拆开外包装放置无标识；内4科：高危药品与普通药物混放，口服药与注射药混放；五官科：高危药品（氯化钾）无盒装，5ML的注射器与非一次性物品混放；妇产科：多种药物拆开外包装放置无标识；外1科：无11月小药柜检查记录；外2科：多种注射药混放，高危药品与普通药物混放；外3科：1支新斯的明放在胃复安盒内。

④护理安全管理：内1科：1患者输液无核对者签名，12月上半月未进行一级

质控；内2科：皮试盒内肾上腺素过期，所有输液无执行时间及核对者签名，2患者停氧未记录停氧时间，12月上半月未进行一级质控；内3科：一输氧管用后未处理；内4科：12月上半月未进行一级质控，12月护理差错未记录，2患者输液无执行时间，皮试结果无双签名漏记录结果、日期、床号等多次，皮试盒内少砂轮；五官科：4患者输液无执行者签名及执行时间，12月上半月未进行一级质控；妇产科：输血记录有漏项，皮试记录有漏项，皮试盒内少砂轮及注射器，产房12月上半月未进行一级质控；外1科：输血记录有漏项，1患者输液无执行者签名，滴数不符，皮试盒内肾上腺素过期，12月上半月未进行一级质控；外2科：1患者停氧未记录停氧时间，12月上半月未进行一级质控；外3科：医嘱查对护士长有漏查现象，一级质控漏写日期。

（3）原因分析：护士工作责任心不强，护理质量意识淡薄，护理安全意识不强，护士长未严格管理。

（4）改进措施：护士长加强管理力度，加强护士工作责任心及护理安全意识。 2、分级护理

（1）小结：本季度各科能按要求完成患者的病情观察、专科护理、基础护理等方面的工作，各科分级护理质量均合格，全院本季无特级护理病人。 （2）存在问题： ①一级护理：

A、病情观察：内1科：护士对患者八知道掌握不全，停氧后氧卡未撤，交接班不认真，不按要求巡视病人，护理措施不到位，护理记录不客观；内2科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，不及时巡视病人，未及时观察病情变化，护理措施不到位；内3科：护士对患者八知道掌握不全，护理措施不全；内4科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，不及时巡视病人，护理措施不到位，护理记录不连贯，处理后无效果评价；五官科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理记录不突出专科要点，潜在护理问题及专科护理措施缺乏；妇产科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理记录不突出专科要点，护理记录有漏项，护理问题、护理措施不全；外1科：护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，观察问题不全面，护理措施不全，不评估皮肤情况，潜在问题不记录；外2科：饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理问题、护理措施与评价不完整，不连贯，护理记录少一次，不及时不完整；外3科：体温单记录有漏项。

B、专科护理：内1科：氧流量与医嘱不相符，心电监测指脉氧脱出、血压无显示不及时处理，固定胃管的胶布脏，鼻饲用的注射器不更换；内2科：心电监测指脉氧、血压无显示不及时处理，尿管无标识，输氧无输氧卡；内3科：服药指导不到位，观察要点不掌握，留置针无标识，不使用一次性湿化瓶；内4科：输氧管、心电监测指脉氧脱出不及时处理，胸腔引流管无标识，五官科：留置针无标识，1输液无执行时间、无摆药者、核对者、执行者签名；妇产科：引流液不观察、不记录；外1科：给氧方式不记录，不使用一次性湿化瓶；外2科：雾化吸入操作不规范、吸痰后用物处置不规范；外3科：留置针无标识，氧卡未记录。

C、基础护理：内1科：床单元欠整洁，1患者未建立翻身卡，1患者翻身卡1

日无执行记录，患者体位欠舒适，健康宣教欠到位，患者不知晓用药知识及责任护士；内2科：1危重患者翻身卡无执行记录，健康宣教欠到位，患者不知晓用药及饮食知识；内3科：床单元欠整洁，病房有臭味，健康宣教欠到位，患者不知晓用药知识、主管医生及责任护士；内4科：服务态度欠佳，动作不轻柔，健康宣教欠到位；五官科：指甲长，床单不整洁，有污迹，健康宣教欠到位，患者不知主管医生及责任护士；妇产科：指甲长，生活护理不到位，口腔有异味，床单欠整洁，有渣屑，健康宣教欠到位，，患者不知主管医生及责任护士；外1科：床单欠整洁，翻身不定时，健康宣教不及时，患者不知主管医生及责任护士；外2科：不定时翻身，无翻身卡，健康宣教不及时，患者不知主管医生及责任护士，出院宣教不落实；外3科：中单、床单欠整洁，患者不知晓及用药知识及责任护士。

（3）原因分析：护士工作责任心不强，服务意识不强，进行基础护理、健康教育不到位。

（4）改进措施：加强护理人员的工作责任心，加强护理人员服务意识，做好基础护理，加强与病人沟通，把健康教育落实到位。

3、急救物品管理

（1）小结：本季度各科基本能按要求进行供氧装置、吸引装置、抢救车管理等方面工作，各科急救物品管理质量检查均合格。 （2）存在问题：

①总要求：内2科：抢救车有灰尘，负责人未按规定时间检查；内3科：抢救车内舌钳、开口器、压舌板消毒日期过期；内4科：无菌物品消毒有效期写错，负责人未按规定时间检查；外3科：负责人未按规定时间检查；五官科：胶布老化。

②供氧装置：内1科：中心供氧装置接口无防尘套；内2科：备用氧余氧流量与实际不相符；内4科：中心供氧装置接口无防尘套；外1科：中心供氧装置接口无防尘套，简易人工呼吸器消毒日期超过有效期；外2科：简易人工呼吸器消毒日期超过有效期；外3科：中心供氧装置接口无防尘套；五官科：简易人工呼吸器消毒日期超过有效期；妇产科：备用氧装置接口无防尘套。

③吸引装置：外1科：中心吸引装置不处于备用状态；外2科：中心吸引装置不处于备用状态；五官科：中心吸引装置不处于备用状态，表面有灰尘。

④抢救车：外2科：卡物不符（多了4付注射器）。

（3）原因分析：护士工作责任心不强，护理质量意识淡薄，护理安全意识不强，护士长管理不到位。

（4）改进措施：加强护士工作责任心；护士长加强检查，督促做好急救物品管理工作。

4、护理文件书写

（1）小结：本季度各科能按要求完成体温单、医嘱单、患者护理记录单等的书写记录，各科护理文件书写质量检查均合格。 （2）存在问题：

①书写总要求：儿科：检验单患者姓名与病历记录不相符，病历装订排列顺序有错误；五官科：病历装订有脱页，排列顺序有错误；外1科：病历装订排列顺序有。

②体温单：内1科：漏测血压及身高1次，发热降温后漏测体温2次；内4科：

留置尿管尿量记录错误1次；五官科：漏测血压1次，妇产科：漏记录二便及腹腔量各1次；外1科：漏记录二便各1次；外3科：发热降温后漏测体温2次，漏记录二便各2次。

③医嘱单：外3科：临时医嘱单护士漏签名2次。

④护理记录：内1科：护理时间与医嘱时间不符，输血无护理记录多次，输血监测单记录有漏项1处；儿科：漏记录经皮胆红素多次，护理记录重复2次，用暖箱漏记录体温多次，鼻饲时间与医嘱不相符多次；内4科：护理记录时间与医嘱不符，高血压给药后护理记录不及时，未记录用药效果；五官科：手术结束回房记录病情不及时，病情变化处理后无效果评价，病情观察不全面、不及时；妇产科：输血监测单记录有漏项多处；外1科：1患者漏记录心电监测多日；外2科：护理措施记录药名书写不全，护理记录处理时间比医嘱时间提前；外3科：漏记录入院时血压及体温各1次，输血监测记录有漏项多处。

（3）原因分析：护理人员基础理论不扎实，病情观察不到位，未认真掌握护理文书书写新规范。

（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，加强基础理论及护理文书书写规范的学习。

5、消毒隔离质量

（1）小结：本季度各科基本能按要求完成无菌操作、无菌物品管理、消毒隔离等方面工作，不合格的科室有五官科、妇产科、外2科、外3科，有一次性物品过期的科室有妇产科、外2科。

（2）存在问题：

①无菌操作：内1科：注射器用后未处理，一瓶胰岛素使用超过有效时间；内2科：注射器用后未处理，治疗车垃圾未处理；内3科：一管抽吸的静脉输液液体未注明日期时间，用过的采血针头直接放在治疗车下层，治疗车垃圾未清理；内4科：治疗车垃圾未清理；外1科：注射器用后未处理，治疗车垃圾未清理；外3科：注射器用后未处理；五官科：注射器用后未处理，配液的护士口罩未罩住鼻子，一瓶生理盐水插着针头，治疗车垃圾未清理；妇产科：注射器用后未处理，一瓶灭滴灵及一瓶生理盐水无开启使用的日期时间。

②无菌物品管理：内1科：无菌物品漏检查1次；内2科：一瓶皮消液用后未盖盖；内4科：一包棉签及一瓶皮肤毒消液无开启使用日期时间；外2科：4枚一次性针头、1包换药碗过期，1个缝线包位注明开启时间，无菌治疗巾无小包装及开启使用时间，物品混放（棉签、胶布、手术刀片、注射器、药物放在同一抽屉）；外3科：一瓶石蜡油过期，无菌物品与非无菌物品混放；五官科：一瓶皮消液用后未盖盖，一瓶石蜡油过期，一瓶皮肤消毒液无开启使用时间，治疗巾消毒无小包装且过期；妇产科：3包一次性心电监护电极片过期，一个无菌储槽灭菌日期超过有效时间。

③消毒隔离：内1科：大棉签使用无开启日期时间，治疗室地面有垃圾；内2科：办公室紫外线灯强度未按规定时间监测，治疗室地面有垃圾；内3科：漏清洁物表1次，治疗室地面有垃圾；内4科：大棉签使用无开启日期时间，浸泡体温计、湿化瓶、止血带的浸泡液浓度不符合要求；外1科：棉签使用无开启日期时间，1包棉签使用超过有效时间，治疗室地面有垃圾；外2科：垃圾未分类处理，浸泡物

品消毒液浓度不符合要求，肝素帽浸泡不符合院感管理要求，大棉签使用无开启日期时间；外3科：治疗室清洁区与污染区区分不清（治疗台上一次性注射器与垃圾并排放），治疗室地面有垃圾，大棉签使用无开启日期时间；五官科：棉签使用无开启日期时间，物品浸泡消毒浸泡液不过面；妇产科：治疗室地面多垃圾，棉签使用无开启日期时间，一次性氧气湿化瓶使用后未处理，处置室紫外线灯照射消毒无累计时间。

（3）原因分析：护理人员责任心不强，未严格执行消毒隔离制度。

（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，加强执行消毒隔离制度的力度，护士长加强督促检查。

6、消毒供应室

（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品管理、污染区、包装区、无菌区、下收下送、安全管理等工作，质量检查合格。

（2）存在问题：污染区：有卫生死角；无菌区：一个无菌包无灭菌日期，2包无菌物品写错日期，无菌物品未按灭菌日期依次排列，消毒止血带未注明失效时间，紫外线灯消毒记时累计有错误；下收下送：下收车未标明污染区，下送车无菌物品与非无菌物品混放；安全管理：12月上半月未进行工作质量检查。 （3）原因分析：护理人员工作责任心不强。

（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，护士长加强管理力度。 7、手术室工作

（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、护理安全管理、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。

（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；物品管理：2备用氧装置接口无防尘套，多个湿化瓶未注明开启日期时间；护理安全管理：术后随访不及时多次，护理质量检查眉栏填写有漏项；急救物品：1物品（SB液）未标序号；消毒隔离：双氧水、酒精、碘伏、棉签无开启日期；手术清点记录单：输血监测记录单有漏项。

（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。 （4）改进措施：加强护理人员工作责任心，。 8、产房工作

（1）小结：本季度能按要求做好护士、物品、药品、环境管理，专科管理、导管护理、病情掌握、安全管理、消毒隔离等方面的工作，11月产房工作不合格，需加强管理。

（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；物品药品管理：1枚缝线针与脐圈混放，备用药物无标识，一个浸泡瓶无标示（物名、消毒日期等）；专科管理：未做到早接触、早吸吮；安全管理：11月护理不良事件记录本漏记录，12月上半月未进行产房工作质量检查，2患者输液无核对者签名、无日期无滴数；急救物品：卡物不符，2各备用氧氧气装置漏气，一备用氧管掉在地面；消毒隔离：生活垃圾与医疗垃圾混放，辐射台、胎监打印机有灰尘。

（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。 （4）改进措施：加强护理人员工作责任心 9、急诊科工作

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