115项-养老院服务质量大检查操作手册（定稿）(1)

养老院服务质量大检查操作手册

一、大检查前的准备

（一）讲清大检查的目的。要向各级民政部门和养老院解释和宣传大检查目的，统一思想，凝聚共识。大

检查目的是在全面摸清养老院服务质量情况基础上，通过各级民政部门、相关部门及养老院的共同努力，推动解决养老院提高服务质量遇到的困难和问题，实现养老院服务质量的明显提升。

（二）明确大检查范围。大检查对象包括经过许可的养老机构和未经许可的养老机构，包括敬老院和收住10名以上老年人的光荣院,不包括农村幸福院、日间照料中心等社区养老服务机构。大检查内容以民发〔2017〕51号文件所列的《养老院服务质量大检查指南》为准，各级民政部门可以在指南基础上增加检查内容。 （三）培训检查人员、养老院负责人及相关人员，熟练掌握大检查内容。

（四）养老院组织院内相关部门研究学习大检查内容，对照操作手册开展自查自评，并向检查部门提交《养老院服务质量自查和检查表》（见附件1）及自查报告，自查报告内容包括自查过程、自查结果、不符合指标的整改提升计划以及需要相关部门协调解决的困难和问题。 （五）养老院应在自查自评中同步开展整改工作。

二、大检查的工作流程

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（一）提前通知被检查养老院根据《养老院服务质量自查和检查表》准备好相关材料，做好汇报准备。

（二）实地查看相关材料、询问相关人员，就检查结果与养老院进行沟通，达成一致并根据检查结果填写《养老院服务质量自查和检查表》，双方签字确认。

（四）养老院根据检查结果进一步完善整改提升计划并报民政部门备案汇总。

（五）检查人员将《养老院服务质量自查和检查表》带回部门汇总，分级形成区县、市级《养老院服务质量大检查结果汇总表》（见附件2），并由省级民政部门逐级汇总。

（六）省级民政部门向民政部汇报大检查结果，汇报内容包括本省份大检查的组织实施情况、《养老院服务质量大检查结果汇总表》、检查结果分析、整改提升计划、需要全国层面协调解决的困难和问题等。 三、注意事项

（一）对未经许可、民政部门前期不掌握、为老年人提供集中照料服务的机构，首先应根据《养老机构设立许可办法》等规定确定是否属于养老机构。属于养老机构的，纳入大检查范围；不属于养老机构的，不纳入大检查范围。

（二）对外开放、接收社会老年人的光荣院，建议参照指南中服务社会老年人的养老院指标检查；不对外开放、不接收社会老年人的光荣院，或既是光荣院又是敬老院的，可以参照指南中敬老院的指标检查。 （三）实地检查人员不应少于2人，有条件的地区可根据检查内容分小组同时检查。

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（四）检查过程必须作好记录，检查人员与被检查机构负责人双方应签字确认。

（五）《养老院服务质量大检查指南》指标分两类，第一类属于基础指标，是相应法律法规规章、规范性文件、强制性标准要求养老院具备的，养老院不符合其中任何1项指标要求都必须整改，具体包括第1、2、3、5、6、7、9、11、12、15、17、20、25、26、30、34、39、40、42、43、46、47、50、51、54、55、58、59、62、64、65、66、70、71、74、75、76、82、90、94、96、98、100、102、103、104、105、106、107、108、109、110、113、115 项指标（共54项）。如果地方性法律法规规章、规范性文件、强制性标准有其他要求具备的，在本地区也应纳入基础指标（暂不将指标1“依法办理养老机构设立许可证”纳入农村特困人员供养服务机构（敬老院）的基础指标）。第二类是提升指标，是引导和鼓励养老院努力符合的指标要求，符合的指标越多，说明服务质量越高。

（六）入住社会老年人超过60%的农村特困人员供养服务机构（敬老院），应按照服务社会老年人的养老院检查内容开展检查。

（七）《养老院服务质量大检查指南》检查指标共115项，检查结果分为符合（字母A表示）、部分符合（字母B表示）、不符合（字母C表示）。如果养老院不涉及某项指标，则该项指标不检查。如：有的养老院没有内设医疗机构，则不需要检查是否取得医疗机构执业许可证，即指标第3项则不检查、不计结果。 （八）判断各地养老院服务质量建设专项行动成效的标准，一是通过大检查，对本地区养老院服务质量建

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设存在困难问题是否掌握清楚和全面，是否制定了短中期相结合、科学合理的整改提升方案；二是通过大整治，本地区养老院各项服务质量指标是否明显进步、服务质量是否明显改善。

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附件1

养老院服务质量自查和检查表

机构名称： 适用检查内容： 服务社会老年人的养老院 敬老院

序 号 院 1 依法办理养老机构设立许可证 检查内容 服务社会老年人的养老农村特困人员供养服务机构（敬老院） 未取得许可证，为不符合。不符合的，请列明原因。 自主提供餐饮服务的，不具备许可证或许可证过期的为不符合；委托餐饮服务企业提供餐饮服务的，签订了协议，服务企业具备有效许可证，为符合。 如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证 内设医疗机构的，不具备许可证或许可证过期的，为不符合。 查看证照 查看证照；委托服务的，查看协议和提供方有效许可证。 检查细则 检查方式 检查 已整改内容及下步整改计划 结果 2 提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》 3 查看证照

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44 每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水 提供2项为部分符合，3项以上为符合。 提供1项为部分符合，2项为符合。 查看制度、现场查看老人、照护记录 现场查看、查看照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场 45 提醒如厕，清洗便器 协助老年人做好洗漱、理发、修剪指（趾）甲46 等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、有1项未做到即为不符合。 无长指（趾）甲、身体清洁无异味 47 及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁 指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器具 及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品 有1项未做到即为不符合。 查看老人、照护记录 现场查看、照护记录 现场查看、工作记录 48 做到1项即为符合。 发现1-2种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，发现3种及以上为不符合。 交接班或护理记录中是否有观察记录,报告及处理记载,1项未达到,为部分符合，2项及以上未达到为不符合。 49 50 注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理并通知监护人 查看照护记录 51 提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班 提供24小时服务,且有相关记录，查看制度、照护为符合，无当班、值班记录为部分符合，二者皆无为不符合。 1项做到为部分符合，2项做到为符合。 11

记录、交接班记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 52 协助老年人用餐、饮水

53 提醒、协助老年人如厕，清洗便器 为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪指（趾）甲、2项做到为部分符合，3项做到为符合。 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场 54 剃须、理发、洗浴（擦浴）、清洁会阴部。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味 有1项未做则为不符合。 查看老人、照护记录 查看制度、现场 55 及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁 有1项未做到为不符合。 查看老人、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 56 协助老年人按时服药 做到准确、按时协助老人服药，为符合。 有1-2种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，3种及以上为不符合。 有观察记录,报告及处理记录,1项未达到,为部分符合，2项及以上未达到即为不符合。 有24小时服务且有工作记录，为符合，二者满足一项即为部分符合。 有操作规程且褥疮发生率达标，即为符合，二者满足一项即为部分符合。 57 及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品 注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理并通知监护人 58 59 提供24小时服务，并做好记录和交接班 60 61

做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率Ⅱ、Ⅲ度为0，Ⅰ度低于5% 建立膳食服务制度、流程及岗位职责 如有餐饮服务，有2项即为符合。 查看制度、流程、 12

现场查看 62 根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、如有餐饮服务，做到2项即为部宗教习惯提供膳食 分符合，3项及以上为符合。 如有餐饮服务，每周更换食谱且63 食谱每周至少更换一次，向老年人公布并存档 向老年人公布并存档，为符合，满足2项为部分符合。 64 建立食品留样备查制度，留样时间不少于48小时 做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐65 （饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关规定 66 做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储 膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全程可控 如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。 如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。 如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。 如有餐饮服务，满足3个过程可控为部分符合，满足4个及以上为符合。 每周至少检查1次老年人房间有68 每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，提醒老年人处理过期腐烂的食品 无过期食品且提醒老年人处理过期腐烂的食品，为符合，二者满足一项为部分符合。 69 建立老年人伙食（膳食）委员会，监督膳食质量，定期了解老年人膳食需求 每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室如有餐饮服务，建立老年人伙食（膳食）委员会且发挥作用，为符合，二者满足一项为部分符合。 有1项未做到，即为不符合。 13

查看制度、相关记录 查看制度、现场查看老人、照护 查看制度、现场查看、照护记录 查看制度、现场查看、询问、查看膳食记录 查看制度、膳食记录 查看制度、相关记录，现场查看 查看制度、相关记录，现场查看 查看制度、现场查看 查看制度、现场查看 67 70

整洁、地面干燥、无异味 记录 71 定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味 有1项未做到，即为不符合。 查看制度、现场查看 为失能部分失能老提供衣物、被褥、尿布等织物的收集、分类、72 清点、清洗、消毒与送回等服务，保证洗涤后的织物干净整洁 年人提供衣物、被褥、尿布等织物的收集、分类、清点、清洗、消毒与送回等服务，保证洗涤后的织物干净整洁 73 74 75 76 设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系 院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定 定期为老年人体检 建立老年人健康档案 如有，且有相关协议或合同，即为符合。 则为符合。 做到老年人每年体检1次，即为符合。 100﹪老年人有健康档案，即为符合。 配备适合老年人需要的基本健身77 配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅器具和康复辅助器具且指导老年助器具，并指导老年人正确使用 人正确使用，为符合；二者满足一项即为部分符合。

有1项做不到即为部分符合，2项做不到为不符合。 查看制度、现场查看、工作记录 查看合同文件、现场查看 查看 查看制度、照护记录 现场查看档案 如有院内医疗机构，且符合规定，查看文件、现场查看制度、现场查看、照护记录 14

78 开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作 开展2项服务即为部分符合，3项及以上为符合。 如接收此类老人，且有1-2项该类服务，即为部分符合，3项及以上为符合。 以上为符合。 上为符合。 应有制度、工作流程，有1项做不到，即为不符合。 有专人负责且有完整记录，即为查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看、照护记录 查看制度、现场查看 查看制度、流程 查看制度、现场查看、照护记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看、工作记录、 79 对失智老年人进行非药物干预益智康复训练 80 81 82 建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔做到2项即为部分符合；3项及离制度 准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定 有传染病预防措施 有专人负责机构内感染控制，做好记录 有养老院内个人卫生的规定，包含洗手操作标做到1项得部分符合；2项及以83 符合；满足二者之一，即为部分符合。 做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。 84 帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生活环境，使其尽快适应机构生活 了解掌握老年人心理状况，对出现的心理和情85 绪问题，提供相应服务，必要时请专业人员协做到2项即为符合。 助 院内有社会工作者或经过专业社会工作培训的人员为老年人提供86 开展社会工作专业服务 个案、小组等服务为符合；与社会工作专业服务机构、院校建立合作协议，定期开展社会工作服查看制度、服务记录

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务，部分符合。 有特设居室、专门服务人员、服87 为临终老年人提供关怀服务 有危机预警报告制度，对老年人可能出现的情88 绪危机或心理危机及时发现、及时预警、及时干预 89 应家属要求，可以协助老年人去世后的后事处理 办理机构内特困人员去世后的丧葬事宜 开展3项活动为部分符合，4项及以上为符合。 开展1类活动为部分符合，2类及以上为符合。 上为符合。 如收住这类老年人，提供2项活动即为部分符合,3项以上为符合。 如收住这类老年人，提供2项活动为部分符合，3项及以上即为符合。 组织志愿者为老年人提供服务且倡导老年人参与力所能及的志愿查看制度、现场询问老人、查看 现场查看 可以协助的，为符合。 务制度的为符合，少1项即为部分符合。 做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、照护记录 查看制度、工作记录 查看制度、现场查看老人、照护记录 查看制度、现场查看、活动记录 查看制度、现场查看、活动记录 现场查看老人、照护记录 开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、90 棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人兴趣爱好 91 92 开展节日、特殊纪念日活动 通过讲座、培训班、老年大学等形式，开展各开展2项为部分符合，3项及以种教育培训活动 为失能（失智）老年人提供有助于感知觉恢复的文化娱乐活动 为卧床老年人提供电视、广播、阅读等文化娱乐项目 组织志愿者为老年人提供服务；倡导老年人参与力所能及的志愿服务 93 94 95 服务，为符合；满足二者之一的，活动记录 16

为部分符合。 96 制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案 配备有资质的专（兼）职消防管理人员、按规97 定建立微型消防站、并达到“三知四会一联通，处置要在三分钟”要求 人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃98 装饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑 对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强各项中有任何1点达不到，则该99 物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所项不符合；设置自动消防系统的安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装养老院则查看是否在相关场所对置，配备应急照明和灭火器材 100 每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做好记录 加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少101 全面检查一次，参加区域联防组织，实行联防联治联控 保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，102 应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防火门处于关闭状态 103

有1项未做到即为不符合；如果没有特种设备，则不对特种设备管理做要求。 各项中有任何1点达不到，则该项不符合。 查看证书，询问 查看制度 有1项未做到就不符合。 现场查看，询问 现场查看，人员操作、询问 查看制度、现场 应设置相应设备。 有1项未做到就不符合。 查看记录、人员操作、询问 各项中有任何1点达不到，则不符合。 现场查看，查看制度、记录 有1项未做到就不符合。 现场查看 查看记录、资料，人员操作、询问 制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全有1项未做到就不符合。 17

教育培训活动 104 105 106 107 设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟 定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾隐患 燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置 定期维护保养燃气设施设备 燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气108 装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具等 109 燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放 购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含110 气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理部门的相关规定 111 112 113 114 115

有1项未做到就不符合。 有1项未做到就不符合。 现场查看 现场查看，查看维护记录 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看，查看维护记录 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 查看维护、交接班记录 查看年检或检验报告 查看制度、记录 现场查看、视频记录 查看制度、流程、 对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录 指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案 建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人走失 方位监控或实行24小时巡查 如有，缺少1项即为部分符合。 如有，缺少1项即为部分符合。 有1项未做到就不符合。 建立视频监控系统，对养老院公共区域进行全建立视频监控系统或实行24小时巡查，均为符合。 建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、有应急预案、应急处置流程、报跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物告制度，缺少1项即为部分符合。 文件、记录 18

中毒等事件有明确应急处理流程和报告制度 注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基 础生活服务指标。

2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。

3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。

小计：1.检查结果为A（符合）的指标为（ 2.检查结果为B（部分符合）的指标为（ 3.检查结果为C（不符合）的指标为（ 指标（ ）项、提升指标（ ）项。

检查人员签字： 检查时间：

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），共（ ），共（ ），共（ 被检查养老院负责人签字： ）项，其中基础）项；）项；

附件2

养老院服务质量大检查结果汇总表

检查情况 在C项（不符合指标）中 检查项目 检查结果 A项B项C项未检查项基础指标机构 （整改/提升） 基础指标序号 数量 数量 数量 目数量 数量 XX机构 服务社会XX机构 老年人的XX机构 养老院 ．．． XX机构 XX机构 敬老院 XX机构 ．．． 检查养老院总数（ ）个，其中：服务社会老年人的养老院（ ）个，敬老院（ ）个。 合计 检查结果中，需要整改的养老院总数（ ）个，其中：服务社会老年人的养老院（ ）个，敬老院（ ）个。 检查结果中，鼓励进一步提升的养老院总数（ ）个，其中：服务社会老年人的养老院（ ）个，敬老院（ ）个。

注： 养老院有任何1项基础指标属于C（不符合），则检查结果为督促整改；养老院基础指标全部符合，则检查结果为 鼓励进一步提升。

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