超声医学临床技术操作规范

第一章概论

第一节超声检查在临床诊治中地位与作用

现代医学是由经验医学发展而来，逐步走向以数据信息为基础的实验医学，但这一过程尚未完成。包括超声检查仪在内的各种检查仪器和检查手段都只是为临床医师提供某些方面的诊断参考信息。人体的结构和功能异常复杂。人与人之间的个体差异普遍存在，不可能单纯依据某种方法的检查结果，对所有病人都能作出精确的临床诊断。

超声检查属于影像学范围，利用人体组织产生回声形成的间接图像，判断病变的物理性质，并非显微镜下的病理组织学检查。声学原理决定了超声图像可能存在某些伪差与假象。包括医师、病人及仪器条件在内的各种主客观因素，都可能导致超声检查结果与真实病变之间的差异。超声检查医师的责任是，在规范操作的前提下，尽可能为临床医师的诊断提供准确的超声检查结果。

超声检查所发现的图像与病变之间不完全存在互相对应的关系，不能机械地“按图索骥”。因为经常有“同图异病”、“同病异图”现象。目前，根据我国超声诊断医师队伍的技术水平和医院所装备的超声仪器的设备条件，对超声诊断的一般要求可定为：

①对于某些常见病，检查方法与分析手段已较为成熟，可结合病史及其他临床资料，作出明确的病因诊断，例如心血管疾病、胆囊结石、早孕等。

②对于多数病变，主要对超声检查的发现作出描述性的报告，其中器官与

组织异常的区域，对其物理性质进行判断，例如实质性、含液性、含气性等。

至于病因性诊断，则仅为分析性或推断性意见。

③对于比较复杂或疑难诊断的病变，以现象描述为主，仅供临床医师作为

诊断参考。

第二节超声检查的质量控制

一、超声质量控制的范围

1．专业人员的业务素质。

2．仪器设备性能及调节水平。

3．操作手法及观察分析。

4．记录与报告。

5．随访。

6．质量控制管理制度。

二、超声质量控制的起点与提高

1．在立足于中等医院（二级医院）的基础上，带动基层（一级）医院。

2．参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求，修订内容，逐步提高质量控制水平。

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3．本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而绝非最高标准。

三、超声质量控制原则

1．质量控制的内容必须对大多数医院具有可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

2．质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。

3．超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。4．在检查过程中，应同时核查该单位对《超声医学临床技术操作规范》的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。

四、质量控制的具体内容

1．人员专业素质

（1）接受医学教育情况、临床专业工作期限。

（2）具有超声物理基础、超声解剖基础，熟习超声设备并经过正规培训；操作者须有上岗的资格证书。

（3）对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。

2．仪器设备性能及应用中具体调节

（1）主机要调节深度增益补偿（DGC）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同脏器专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。在启用超声彩色血流成像之前，应预选采标量程及滤波器。在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出不超过规定范围。只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准。

（2）超声探头

①原有性能指标。

②电缆断线或图形黑条情况。

③探头表面开裂或磨损情况。

④仿体（标准模块）测试。

凡性能降至原指标参数75％以下者；或者②～④条中具有一条明显不合格者，定为不合格探头，由计量检测部门开具鉴定不合格证，即行报废，不得作诊断使用。

（3）图形打印、记录设备

①检查多头热敏元件是否有失效：1点失效者限期在两个月修复或换新；2点失

效者限一个月内换新；3点及3点以上失效者限两周内换新。

②对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图形打印或其他图形记录提供临床资料

并存档。

3．操作手法、图像记录与观察分析

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①操作手法随不同脏器及检查途径而异。通常用平行滑移、原位侧角、原位旋

转或上述几种组合性手法、以及各种操作手法的标准化程度。

②必须观察标准切面及特写切面、前者主要查询脏器整体结构，依靠超声解剖

学作病灶的定位；后者则针对病灶放大、细察，分析其物理性能等。如做超声血流成像，则进一步分析其血流动力学的改变。在观察过程中，必须经常调节仪器面板上的有关功能钮，使之呈现最佳显示。

4．图像记录

对疾病有关的声像图表现或对临床拟诊不符的图像表现，检查者应给予记录。记录可采用热敏打印，计算机打印，CD盘存储，光盘刻录等。描图、录像。光学胶卷等虽亦可用，但较陈旧，且易失真（特别对彩色失真）。

（1）观察分析后特征认定。

（2）图像中病变要点加注释。

（3）写出重要观察记录结果，重点指出图像特征。

5．报告单的要求

报告单上分上项、中项及下项：

（1）上项为一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径，记录媒体的编号。

（2）中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量及其他重点描述。（3）下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

①病变部位或脏器。

②病变在超声声像图上所表现的物理性质。

③能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

④如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

⑤考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

⑥必要的建议如：超声随访和建议进行的其他检查。

⑦签名与日期。报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲自签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”代表。

（4）超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。

五、普查问题

1．常规普查的范围

（1）仅限于黑白超声二维成像。

（2）常规普查的脏器为肝、胆、脾及双肾。

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2．常规普查准备及要求

（1）遮光检查室工作区面积（每台设备）在以上10m2以上，室内保温23~27℃。

备好检查床、桌、凳等用具。

（2）禁烟、保持空气流通。

（3）保证电源供应，使用稳压器，仪器接好地线。

（4）备洗手池。

（5）超声诊断仪性能稳定。

（6）探头首选凸阵，线阵亦可用。

（7）每台普查仪应佩工作人员两名。其中一名操作，另一名记录，两小时后轮换。

（8）凡医师、技师技术水平不符合要求、不遵守脏器普查时间规定进行高速超声普查者，一经查出应取缔其普查上岗证。

（9）普查上岗证可暂以医（技）师资格证书代替。

（10）普查中应预防交叉感染。

3．常规普查中的质量控制问题

在超声普查中，常使用便携式黑白超声诊断仪，其性能偏低、显示屏常小，分辨力差，不易获得清晰声像图显示。操作人员长期注视荧光屏，易致视力疲劳而漏诊病变。

在常规超声普查中，各医院可根据具体条件和情况，对受检脏器必须扫查的切面及观察时间作出规定，以免因疏忽而遗漏病变，影响早期诊断。

第三节提高超声诊断质量的一些措施和注意事项

1 ．检查人员要经过正规培训，严把考试关，重视扫查方法并经考核，评价其对声像图的逻辑分析水平。操作手法要规范化，并应掌握个别情况、个别脏器的特殊检查要求。科学地统计、规范各脏器及常见疾病的检查时间范围与平均检查时间（包括记录、报告）。

2 ．逐项认真填写申请单，提供临床资料；掌握超声检查适应证；提出检查要求。申请单填写不详，要求不明确，常可使需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。

3 ．超声彩色血流成像法属于高一档次的检查，且必须同时做常规二维法与频谱多普勒法检查。在病情需要时开出申请单。腔内超声探头有其特殊构造，具专用性，针对某一腔道、某几个脏器，检查时应注意选择。该探头与人体体液或粘膜直接接触，故必须严格防止交叉感染；使用者也应为受过严格训练的专科医师。介入超声是利用二维超声所显示的体内结构声像图，了解病变所在，在此种图像引导与监视下进行穿刺或插人导管，作进一步诊断或引人直接治疗的手段。穿刺等同于一次小手术，操作人员应经过专业训练，严格遵守无菌原则，做好必要的急救准备。

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4 ．某些患者需要进行腔内超声（如经食管超声心动图、血管内超声检查、胃十二指肠超声检查等）与介入超声检查和监护时，检查者应向患者说明检查的必要性，解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作，并请患者和家属在谈话记录书上签署意见。

5 ．超声工作者应热情接待患者，认真负责，过细检查。检查床边放置屏风，尊重患者的人格和隐私。检查手法应轻柔，尽量减少病人的痛苦。发现异常时，要仔细观察，并注意有无相关的表现和并发症。检查结束后可向患者说明检查结果（包括病情和诊断）。必要时，可提出进一步检查的建议。

6 ．确立随访制度，规范随访标准，并可举行读图会与疑难病例讨论会，及时总结经验，不断改进超声医师的诊断技能。

7 ．积极开展国内和国际间的学术交流，探讨超声诊断质量控制问题，进一步提高我国超声工作者的技术水平。

8 ．脏器常规超声检查时切面观的选择是提高超声诊断质量的一个重要方面。肝脏、胆道、胆囊、脾胰、心脏和肾等常规检查切面观见表1-1～表1～5 。

肝脏的观察应注意下列问题：

（1）肝脏在腹腔中的位置、形态、大小、包膜平整程度、左右叶比例；观察肝左外叶（LLL ）、肝左内叶（LML ）、肝右前叶（RAL ）、肝右后叶（RPL ）及肝尾状叶（CL ) 5 个肝叶。

（2）肝内各管道观察，包括肝静脉、门静脉、肝内胆管、胆总管等口径及走行。观察管腔内情况。

（3）肝实质回声分布情况观察包括，粗细、均匀、纤维化程度、有无弥漫性及局灶性病变。需显示观察膈顶部。肝脏超声检查常规切面见表1-1 。

表1-1 肝脏超声常规切面标准切面

探头位置标准切面观察重点

右季肋下横切第一肝门

剑突下横切第二肝门

右肋间斜切右叶间裂

右肋缘下矢状切左叶间裂

正中裂

膈顶部

外侧角

肝下缘

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表1-2胆囊、胆管、脾胰常规切面

脏器探头位置标准切面观察重点

胆囊右肋下纵切同时观察胆总管中下段

横切

放大

右肋间斜切

右肋间斜切观察小胆管，寻找胆总管中下段

右肋下横切胰头、胰体、胰尾、胰管均需观察

剑突下（上腹部）横切

纵切

斜切

左肋间斜切

左肋下斜切

表1-3 心脏超声常规检查切面

探头位置标准切面观察重点

胸骨旁位左心长轴观RV AW、RVOT、AOR、AOV、IVS、LVOT、LV、

Apex、AM、PM、T、M ( p ）、IVPW、LA、CS 乳头肌水平左室短轴观RV、IVS、LVW、M ( p ）、LV

二尖瓣水平左室短轴观RV、IVS、LVW、AM、PM、MVO、LV

主动脉根部短轴观RVOT、TV、AOR、AOV、LCA、RCA、IAS、

RA、LA、LAA、PA、PA V

心尖位四腔心观Apex、LVLW、RVRW、IVS、LAW、RAW、IAS、

LV、MV、LA、PV、RV、TV、RA

五腔心观同“四腔心观”，另加：LVOT、RA V、LA V

左心长轴观与“胸骨旁位左心长轴观”相同

左心二腔观Apex、LV AW、LVPW、LV、MV、LA、PV

注：AM：二尖瓣前叶；Apex ：心尖；AOR ：主动脉根部；AOV ：主动脉瓣；CS ：冠状窦；LAA ：左心耳；IAS ：房间隔；IVS ：室间隔；LA：左房；LA V ：主动脉左瓣，LAW ：左房壁；LCA ：左冠状动脉；LV : 左室; LV AW ：左室前壁；LVOT ：左室流出道；LVLW ：左室左侧壁；LVPW ：左室后壁；LVW ：左室壁；M ( p ) ：乳头肌．MV ：二尖瓣；MVO ：二尖瓣口；PA ：肺动脉；PA V：肺动脉瓣; PM ：二尖瓣后叶；PV ：肺静脉；RA ：右房；RA V ：主动脉右瓣；RCA ：右冠状动脉；RV: 右室；RV AW ：右室前壁；RVOT ：右室流出道；RAW ：右房壁；RVRW ：右室右侧壁；T ：键索；TV ：三尖瓣

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表1-4 心脏超声检查中可能需要加做的切面

探头位置加做切面观察重点

胸骨上凹主动脉长轴观AOR、AOV、AscA、AoArc、DesA、InoA、LCCA、

ISub- CA 、SVC、RPA、LVOT、LA、MV、RA、PDA 主动脉短轴观AoArc、RPA、LPA

肋下位（剑突下位）四腔心观HV、IVC、RA、RV、IAS、IVS、Apex、LA 、LV 胸骨旁位左心长轴观M -型超声心功能

心尖位四腔心观二维超声心功能

左心二腔心观同上

注：Apex ：心尖；AoArc ：主动脉弓；AOR ：主动脉根部；AOV ：主动脉瓣；AscA ：升主动脉；DesA ：降主动脉；HV ：肝静脉；IAS ：房间隔；InoA ：无名动脉；IVC ：下腔静脉；IVS ：室间隔；LA : 左房；LCCA ：左颈总动脉；LPA ：左肺动脉；LSub -CA ：左锁骨下动脉；LV ：左室；LVOT ：左室流出道；MV ：二尖瓣；PDA ：动脉导管未闭；RA ：右房；RPA ：右肺动脉；RV ：右室；SVC ：上腔静脉

表 1 -5 常规普查时必须扫查的脏器切面

普查脏器必须扫查切面

肝肋下斜切及肋间斜切二组系列切面

胆囊及胆管胆囊长轴系列扫切

胆囊短轴系列扫切

总肝管、总胆管长轴扫切

脾肋间长轴扫切

脾肿大时应加肋下扫切

双肾肋间长轴扫切或左、右侧卧位双肾矢状切加短轴扫切

注：①胆囊检查要求空腹；②如加胰腺普查，应当日检查前排空大便，空腹、带饮用水1000ml 备用

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第二章表浅器官

第一节眼球

【适应证】

1.眼球、眼轴测量。

2.视网膜有无脱离。

3.眼内异物。

4.眼内占位性病变。

5.眼球后占位性病变。

【检查方法】

1.仪器条件选用7.5～15MHz 高频线阵探头。

2.体位采取仰卧位。

3.方法轻闭双眼，直接在眼皮上进行检查。先行纵切，然后行横切扫查，检

查中，嘱患者上、下、左、右转动眼球，以利全面观察。

【检查内容】

1.测量双眼眼轴轴径（左、右眼对比）。

2.眼底有无分离（视网膜脱离）。

3.眼内有无异常回声（眼内异物）。

4.眼内有无囊性或实性占位。

5.球后有无囊性或实性占位。

【注意事项】

1.嘱患者轻闭双眼，探头应轻放在眼皮上进行探测，以免使眼球变形，影响检

查效果。

2.在玻璃体混浊，眼底不能看清时，超声穿透力不受影响。

3.眼球各方向转动，可发现边缘区异常病变。

4.双眼对比检查，有利于发现患眼病变。

5.眼内异物＜5mm 时，超声可能不显示。

第二节甲状腺

【适应证】

1.甲状腺肿大或萎缩。

2.鉴别甲状腺囊性或实性结节。

3.鉴别单发或多发结节。

4.协助临床鉴别良性与恶性结节。

【检查方法】

1. 仪器条件选用7.5～10MHz 的高频线阵探头，直接进行检查。

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2. 体位一般取仰卧位，肩部垫一枕头，头稍后仰，充分暴露颈前及侧方。如查颈侧方淋巴结时，可采取左侧或右侧卧位。

3. 方法

(1)右叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。

(2)右叶横切面（峡部水平）测量右叶横径。

(3)峡部横切面（包括左、右叶）测量峡部前后径。

(4)左叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。

(5)左叶横切面（峡部水平）测量左叶横径。

【检查内容】

1. 甲状腺肿大或萎缩（正常参考值：长径4.0～5.5cm，横径

2.0～2.5cm,前后径

1.0～1.5cm,峡部前后径0.4cm）。

2. 甲状腺内如有结节，应检查位于左叶或右叶；是单发或多发。

3. 甲状腺结节是囊性或实性。

4. 甲状腺结节的边界是否光滑、包膜是否完整，内部回声是强或弱，有无微粒钙化。

5. 颈部是否有肿大的淋巴结。

6. 如有彩色多普勒超声仪，还应观察血流，供临床参考。

【注意事项】

1. 如颈部发现淋巴结肿大时，应注意是否来自同侧甲状腺病变。

2. 甲状腺峡部上方囊肿，应考虑甲状舌管囊肿，颈侧方囊肿应考虑来自鳃裂囊肿。

第三节乳腺

【适应证】

1.乳腺脓肿。

2.超声引导下乳腺囊性、实性肿块抽吸、活检。

3.孕妇、哺乳期及年轻妇女乳腺检查。

4.评价临床可触及但X 线摄影术阴性的肿块。

5.评价X 线摄影术不能明确诊断的病例。

6.鉴别乳腺肿块的囊性与实性物理性质。

7.鉴别诊断乳腺肿块良性与恶性。

8.男性有乳腺肿块者。

【检查方法】

1. 仪器条件选用7.5～12MHz 的高频线阵探头，直接进行检查。若肿块位置很表浅，需提高探头频率或使用水囊衬垫；而5MHz 的探头对于深部较大的占位、硅胶充填物等显示较好。

2. 体位一般取仰卧位，双手上举至头上，以充分暴露乳腺及腋窝等部位，检查

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乳腺外侧象限时，可用半侧卧位。

3. 方法由于乳腺腺体范围较大，每位检查者应按固定程序进行扫查，以免遗漏。有以下两种方法供参考:①按顺时针或逆时针顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查;②按先横切后纵切的顺序，从上到下、从左到右逐一切面扫查。总之，变换扫查位置时应与已扫查切面有部分重叠，每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪组织为止。

【检查内容】

1. 导管、小叶形态结构，导管是否扩张。

2. 乳腺腺体内是否有占位性病变，单发还是多发，特别是触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查。

3. 每一占位性病变的二维声像图特点：如位置、大小、内部回声、边界是否光滑或有否“蟹足样”改变，后方回声是否增强或衰减

4. 如有彩色多普勒应观察每一占位性病变的血流情况。

5. 对于发现的任何病变均需进行前后径和横径测量。

【注意事项】

1. 检查乳腺时探头应轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别是检查肿块内血流时，加压会影响小血管的显示。

2. 检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、库柏韧带（乳房悬韧带）等是否有病变，特别是周围脂肪伸人腺体层内，会造成类似肿块的假象，应仔细加以鉴别。

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第三章胸膜、肺与纵隔

第一节概述

【适应证】患者经临床、X 线检查或CT 与MRI 检查发现胸壁、胸膜及肺外周型病灶或可疑病灶、胸腔积液、肺实变者，均可进一步做超声检查。

【检查方法】

1. 首先，复习胸部X 线片，CT 、MRI 片，明确超声检查重点。超声检查胸部需要高度依赖肋间扫查方法，消除骨骼、脂肪、肌肉的干扰，以利病变清晰显示，提高诊断率。

2. 根据病变位置不同选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，双手上抬或抱头，以使肋间充分展开。

3. 扫查方法

(1)根据病变的位置选择适宜的扫查探头。胸壁、胸膜及肺外周小病变以5～7.5MHz的线阵式探头或凸阵探头，纵隔及超声窗窄小的病变选用3～4MHz 小凸阵探头。

(2)通过各个肋间扫查以及从锁骨上、胸骨上、剑突下、双肋缘肝脾声窗显示病变。

4. 正常声像图

(1) 5～7.5MHz 探头沿肋间扫查，可显示皮肤、皮下脂肪、胸壁肌层及内外侧筋膜结构。

(2)在深部脂肪层弱回声下方可见弧形明亮的细带状强回声，为壁层胸膜与微量生理性胸水的界面反射，可反映壁层胸膜的状态。

(3)深部可见细窄带状无回声或弱回声，为胸腔内的少量液体。

(4)深部偶可见脏层胸膜呈细线状或虚线状强回声位于肺表面。

(5)含气肺呈现为逐渐衰减的大片状强回声。正常肺内部结构一般不能被显示，位于肺表面的脏层胸膜与之紧贴，偶见呈双层状，随呼吸回步运动，与壁层胸膜分离。

(6)正常纵隔超声不能显示。

【检查内容】

1. 胸腔内有无积液，积液程度，单侧或双侧。

2. 胸膜有无增厚及其部位、范围与程度。胸膜有无局部突出、隆起的肿块，其大小、形态、数目，呼吸时与肺表面的关系。

3. 两肺有无贴近胸壁的实质性或囊性病变，部位、大小、范围，呼吸时与胸膜的关系。

4. X线、CT诊断纵隔占位病变时，超声检查观察肿瘤形态、质地，以辅助临床诊断。

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第二节胸膜腔

一、胸腔积液

见于胸膜渗出或继发于肺、纵隔或全身性疾病，肿瘤转移，及创伤所致的血胸。少量积液位于肋膈角或肺下，多量则压迫肺组织。纤维素性、出血性或化脓性渗出，可导致胸膜增厚、粘连，进而形成局限性（包裹性）积液，亦可在积液中形成分隔。

【检查内容】

1. 由腋中线，肋膈窦的最低位开始扫查，发现胸腔液性无回声区后，依次检查各肋间找到积液的边缘部位。确定积液的范围和无回声区的最大径。

2. 如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩脚线和腋中线之间做矢状切面扫查，在中胸部水平横切面扫查。

3. 液性区内有无漂浮的点状、条索状回声及蜂窝状回声，有无分隔或异常肿块。

4. 大量积液时肺实变――肺组织受压的程度。

5. 转动体位观察液体有无移动，确定其为游离性或包裹性。

6. 大致估计积液的多少。

7. 胸腔穿刺引流的超声定位，选择最宽无回声区部位，避开压缩的肺组织。常选用腋后线和肩胛线之间较低位置为穿刺点，患者取坐位或半卧位。

8. 引流后用超声观察治疗效果。

【注意事项】

1. 超声发现肺下或肋膈角积液较X线、CT 更为灵敏，但判断积液的性质和病理意义较困难。

2. 利用体位改变、胸水移动改善超声窗，超声窗较小时采用小凸阵探头扫查更利于检出。

3. 胸腔积液穿刺超声定位点的确定，应注明体位、进针角度和深度，防止误伤肝、脾、肾、横膈。液体较少时宜在超声引导下进行。极少量的胸腔积液或叶间积液，超声定位困难者不宜穿刺抽液。

4. 脓胸常显示为含液病变区，内有微细的点状或斑片状回声或分隔，或伴有胸膜增厚，声像图不典型者常使超声定性诊断发生困难。

5.癌性胸膜炎的穿刺抽液，穿刺点选择胸膜正常或平整的部位，避开胸膜的隆起或增厚部位。

6.胸水引流每次不超过500～1000ml,患者如有出冷汗、血压下降等表现应立即中止抽液，平卧，必要时注射0.1％肾上腺素0.3～0. 5ml。

二、胸膜增厚

正常胸膜菲薄，在渗出性胸腔积液、血胸或脓胸时可导致胸膜增厚，厚度不一，可达5～10mm ，范围大小不等；无胸腔积液时，轻度增厚容易遗漏。【检查内容】

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1. 利用左右两侧对称部位比较扫查，观察胸膜有无增厚。胸膜在胸壁与肺强回声之间呈增厚的中等回声或低回声。

2. 增厚的胸膜可呈局限性或弥漫性。

3. 测量增厚程度、部位、范围。

4. 观察呼吸时与肺有无粘连。

三、胸膜肿瘤

胸膜原发性肿瘤以胸膜间皮瘤为主。胸膜转移性肿瘤常来源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜间皮瘤可能为良性或恶性，呈孤立的肿瘤突出于胸膜表面。弥漫性胸膜间皮瘤广泛分布于胸膜壁层及脏层。胸膜显著增厚，伴浆液性、血性胸腔积液，肺组织常受压而萎缩。转移性胸膜肿瘤则显示大小不等的结节自胸膜向胸腔内隆起，合并胸水时病灶易于显示。

【检查内容】

1. 胸膜有无隆起的实质性类圆形结节团块。

2. 良性肿瘤表面一般较平整，恶性肿瘤多不规则。

3. 内部回声多较均匀，弱回声多见；较大肿瘤内部回声不均匀，可有液化区。

4. 恶性间皮瘤多呈广泛胸膜增厚，并可达隔上而包裹肺，故需扩大扫查范围。【注意事项】

1. 肺胸超声检查一般应在X 线、CT 或MRI 检查后进行。

2. 根据CT 或X 线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查的范围。

3. 肋间扫查需重视手法，沿肋间滑行及移动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。

4. 肋间隙较窄影响小病灶的检出，要充分利用体位如展开手臂、双手抱头等。使肋间隙增宽可改善小病灶的显示。

5. 胸膜与肺外周肿瘤的鉴别诊断主要依据有无呼吸移动性。显著浸润时鉴别诊断有困难。

第三节肺

胸部X 线片及CT 扫描中贴近胸膜的肺外周型占位病变，由于不受正常肺组织气体干扰，多数能得以显示。伴有大量胸水、肺实变时，也可显示部分肺内占位病变。

【检查内容】

1. 肺外周近胸膜肿瘤多呈类圆形或不规则弱回声区，伴后方回声增强。

2. 肿瘤回声多较均匀，瘤体较大且合并坏死者呈不均匀的强回声，中心有脓肿或坏死液化者可显示无回声液区。典型肿瘤有较厚的强回声包膜。

3. 表面胸膜不平整、中断或呈内收凹陷，为胸膜受肿瘤侵犯的表现。

4. 肿瘤侵及胸壁、胸膜时，则呼吸活动度受限或消失。

5. 肿瘤侵及肋骨致严重的骨质破坏时，显示肋骨骨皮质表面回声不平整、粗糙、

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中断，后方回声得以显示。

6. 肺实变回声酷似肝脏，此时有可能通过实变肺或胸水观察实变肺内有无局限性占位病变。

7. 观察胸膜有无转移结节或增厚。

【注意事项】

1 ．肺胸超声检查应在X 线或CT 或MRI 检查后进行。

2 ．根据CT 或X 线胸片提示的病变部位，选择适宜的体位和重点扫查的范围。

3 ．肋间扫查需重视手法，沿肋间滑行及侧动探头多方向扫查，宜充分利用呼气、吸气状态观察，有助于病变显示。

4 ．肋间隙较窄影响小病灶的检出，要充分利用体位如展开手臂、双手抱头等使肋间隙增宽可改善小病灶的显示。

5 ．胸膜与肺外周肿瘤的鉴别诊断主要依据有无呼吸移动性。显著浸润时鉴别诊断有困难。

第四节纵隔

较常见的纵隔占位病变有纵隔淋巴瘤，转移肿瘤以及胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺等。探头紧贴胸骨旁，通过肋间做矢状切面或沿第2～4 肋间及胸骨上窝、胸锁关节上缘进行扫查，可显示前纵隔多数占位病变及中纵隔部分病变，后纵隔有较大肿瘤时，可在胸椎脊柱两旁肋间得以显示。总的来说，纵隔肿瘤超声检查受到的限制较大，主要依靠CT 和MRI 。只在临床特殊需要时才进行检查。

【检查内容】

1 ．前纵隔肿瘤内侧紧贴胸骨，上方紧贴前胸壁，外侧突向肺组织，受胸骨及肺气体影响，肿瘤两侧常显示不佳。多切面扫查可了解肿瘤的形态。

2 ．肿瘤一般呈较规则圆形或椭圆形，呈分叶状，边界较清晰，多有包膜回声。肿瘤回声一般较均匀，实性畸胎瘤则回声不均，内有分隔或钙化样强回声。良、恶性实性肿瘤的形态缺少特征性的差异，鉴别诊断有时较困难。

3 ．较大的囊性畸胎瘤（皮样囊肿）及囊性胸腺瘤与其他纵隔囊性病变相似，囊壁规则清晰，并可随呼吸、体位改变而变形。错构瘤常可见钙化强回声。

4 ．淋巴瘤呈较均匀的弱回声或无回声区，呈多结节融合状，无明显包膜边界回声，有时不易与后方大血管断面及囊肿相鉴别。淋巴结肿大则呈散在分布的多个大小不等结节，鉴别诊断有时困难。

【注意事项】

1 ．纵隔病变超声检查应在X 线或CT 检查后进行。

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2 ．当前纵隔病变小于胸骨宽度时，超声显示则较困难，利用左侧卧位的胸骨左旁或右侧卧位的胸骨右旁，采用小凸阵探头扫查，可避开同侧肺气干扰而改善病变的超声显示。

3. 后纵隔肿瘤多数受脊椎、肋骨、肺气体影响，显示较困难。

利用身体前拱，双手抱头体位，采用小凸阵探头在脊柱两旁的肋间扫查可提高病变的显示率。

4. 超声对纵隔较小肿瘤的扫查’‘困难，必要时在鳍呼气屏气状态下进行可减少肺气体的影响。，

5. 囊性肿瘤或内部呈均匀低回声的淋巴瘤、肿大的淋巴结等病变，需注意与扩张的动脉、静脉断面声像图进行鉴别，通常应使用彩色多普勒血流仪进行检查。

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第四章心脏与大血管

第一节超声检查的操作程序与注意事项

【检查内容及适应证】

1 ．判定心脏位置以及心脏与内脏的位置关系。

2 ．检出心脏结构异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。

3 ．检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。

4 ．评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和反流等异常血流的流速、压差及流量等。

5 ．检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。

6 ．评价心脏手术及介人治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归。

7 ．评价心脏功能。常规应用二维和（或）M 型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。

【检查程序】

1 ．检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检查时室内应配备急救药物及抢救措施。

2 ．启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持显像清晰。在仪器基本具备M 型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声、血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。

3 ．经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位，左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠。介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应的药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。

4 ．操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。

5 ．常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第 2 到第4 肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头应置于胸骨右缘检查，如右位心等。

6 ．无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：

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(1)用M 型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本检查。

(2)用二维超声在胸骨旁心前区显示左心室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、键索水平、乳头肌和心尖水平）切面、右心室流人和流出道切面，在心尖区显示心尖四腔心、心尖五腔心、左心两腔心，在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴等切面，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短轴切面。

(3)彩色血流显像显示心内和大血管血流，脉冲或连续多普勒测量各瓣口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和瓣膜反流的程度。视血流速度选用脉冲和连续多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速和压差，以及在适当条件下估测肺动脉压力。

7 ．要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔心切面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管段外，还需显示病变远端参考段及近端参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隔缺损除准确测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关系。

8 ．除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊断意义的图像应留有记录如热敏纸摄片和（或）录像带或磁、光盘记录。

【注意事项】

1 ．严格遵守操作程序进行检查。

1 ．认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。

3 ．适当调整患者的体位。

4 ．注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声束方向需与血流方向尽可能平行以获取准确数据。

5 ．对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。

6 ．介人性超声检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应证和禁忌证及终止指标。

7 ．介人检查结论依据超声图像特征性改变可明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。

第二节风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心脏炎所引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的器质性损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。

一、二尖瓣狭窄

【适应证】

1 ．既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、

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二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。

2 ．X 线检查发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。

3 ．二尖瓣闭式分离术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜成形术术前指征和术后疗效的评价。

【检查方法】常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1 ．用M 型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率以及前叶开放幅度等。

2 ．用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、键索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶的开放形态以及左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉的内径以及二尖瓣瓣口面积。

3 ．用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。

4 ．用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口反流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积。以连续波多普勒记录收缩期三尖瓣反流频谱，测量最大反流压差并估测肺动脉收缩压之

【注意事项】

1 ．超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可做出定量判断，有助于手术方式的选择和疗效的评价。

2 ．经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，需进行或建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。

二、二尖瓣关闭不全

【适应证］

1 ．既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。

2 ．X 线检查发现左心房和左心室增大，左心室搏动增强。

3 ．二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。

【检查方法】常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1 ．用M 型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度以及收缩期CD 段形态等。

2 ．用二维超声观察二尖瓣环、瓣体和瓣尖的回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉的内径以及左心室射血分数。

3 ．用彩色多普勒观察收缩期二尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布，测量

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二尖瓣反流束最大面积与左心房最大面积的比值，估测反流程度。

4 ．用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二尖瓣反流频谱，测量最大反流压差，以肪动脉收缩压减去二尖瓣最大反流压差估测左心房压和左心室舒张末压。【注意事项】超声心动图检查叮明确有无二尖瓣反流和合并的瓣膜病变，对二尖瓣反流程度和左心室收缩功能可做出半定量判断，有助于手术指征的选择。

三、主动脉瓣狭窄

【适应证】

1 ．既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音，向颈部和心尖区传导。

2 ．X 线检查发现升主动脉扩张，可有主动脉瓣钙化。

3 ．主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。

【检查方法】常规系列切面，重点观察胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1 ．用M 型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和收缩期开放幅度等。

2 ．用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体和瓣尖的回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的最大开放间距，图像清晰者，可测量主动脉瓣瓣口面积。测量升主动脉、左心房、左心室、右心房和右心室的内径、室间隔和左心室后壁的厚度以及左心室射血分数。

3 ．用彩色多普勒观察收缩期主动脉瓣瓣口射流束的起源、色彩、宽度和方向。

4 ．用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期主动脉瓣口射流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，在左心室收缩功能减退的患者以连续性方程法估测主动脉瓣瓣口面积。以脉冲波多普勒记录舒张期二尖瓣血流频谱，测量舒张早期E波与心房收缩期A 波最大流速的比值。

【注意事项】

1 ．超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣狭窄程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。

2 ．经胸超声心动图图像不清晰时，有条件者可采用经食管超声心动图技术测量主动脉瓣瓣口面积。

四、主动脉瓣反流

【适应证】

1 ．既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区高频哈气样舒张期杂音，向心尖区传导。

2 ．X 线检查发现升主动脉扩张，左心室扩大，搏动增强。

3 ．主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。

【检查方法】常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。

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【检查内容】

1 ．用M 型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和舒张期闭合线有无缝隙，室间隔和二尖瓣前叶有无舒张期震颤等。

2 ．用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体和瓣尖的回声强度、厚度、活动度以及舒张期三个瓣叶间的闭合线有无缝隙，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房和右心室的内径以及左心室射血分数。

3 ．用彩色多普勒观察舒张期主动脉瓣瓣口反流束的起源、色彩、宽度、长度、范围和方向，估测反流程度。

4 ．用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期主动脉瓣反流频谱，测量舒张末期最大反流压差，以胧动脉舒张压减去主动脉瓣舒张末期最大反流压差估测左心室舒张末压。

【注意事项】超声心动图检查可明确有无主动脉瓣反流和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣反流程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。

五、三尖瓣关闭不全

【适应证】

1 ．既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现三尖瓣区吹风样全收缩期杂音，吸气增强。

2 ．X 线检查发现右心房和右心室增大，肺动脉扩张。

3 ．三尖瓣瓣环成形术指征的评价。

【检查方法】常规系列切面，重点观察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流人道长轴切面。

【检查内容】

1 ．用二维超声观察三尖瓣环、瓣体和瓣尖的回声强度、活动度，收缩期隔叶和前叶之间的闭合线间有无缝隙，测量右心房、右心室和肺动脉的内径。

2 ．用彩色多普勒观察收缩期三尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布，测量三尖瓣反流束最大面积与右心房最大面积的比值，估测反流程度。

3 ．用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期三尖瓣反流频谱，测量最大反流压差，估测肺动脉收缩压。

【注意事项】在大多数风湿性心脏瓣膜病患者中，三尖瓣反流是继发于二尖瓣病变和右心室扩大的功能性反流，超声心动图检查可明确有无三尖瓣反流，对三尖瓣反流程度和肺动脉收缩压可作出估测，有助于病情的判断和手术指征的选择。

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第三节非风湿性心脏瓣膜病

一、二尖瓣腱索断裂、二尖瓣脱垂与马方综合征

【适应证】

1 ．感染性心内膜炎、胸部钝伤、急性心肌梗死病史，心尖区突然闻及全收缩期杂音3～4 级，杂音向左腋下传导或向心底传导。

2 ．青年女性无心脏病史，无冠心病、结缔组织疾病、肥厚型心肌病、先天性心脏病及大量心包积液等病理状态，心尖区发现收缩中晚期喀喇音及收缩晚期杂音。

3 ．X 线心脏大小正常，肺野为急性肺水肿的表现。

4 ．马方综合征，常染色体显性遗传家族史。

【检查方法】

1 ．首先进行经胸二维超声心动图检查，腱索断裂可发生于腱索三级结构中的任何部位，二尖瓣脱垂的病因较多，脱垂的部位不同，因此应进行多个切面的扫查。包括左心长轴切面、心尖二腔心切面、心尖四腔心切面、二尖瓣及腱索水平短轴切面，观察二尖瓣及腱索的结构及功能改变。马方综合征患者应扫查胸骨上窝主动脉弓长轴切面。

2 ．在二维超声基础上行彩色多普勒检查，显示二尖瓣反流。将探头置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明显扩大患者，选择胸骨旁左心长轴切面或胸骨旁四腔心切面显示二尖瓣反流束更为清晰。在上述切面，改变探头的位置和角度从多个切面和不同的角度连续扫查，以显示最大的异常反流束。利用彩色多普勒M 型显示，观察反流束的时相变化。

3 ．频谱多普勒超声检查，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根据彩色多普勒血流显像二尖瓣五彩反流束的方向，应用连续波多普勒测量二尖瓣反流的最大速度。

【检查内容】

1 ．观察二尖瓣叶与腱索的连续情况，有无中断，二尖瓣前后叶运动方向、对位状况、闭合点，尤其瓣尖及腱索的活动。

2 ．二尖瓣叶的形态，有无瓣叶延长、弯曲、折叠，二尖瓣叶收缩期有无向左心房移位及其与瓣环连线之间的距离。

3 ．房、室大小，升主动脉及弓降部宽度。

4 ．观察左心房内有无收缩期起自二尖瓣口的反流束，反流束的起源、血流方向、途径、止点及范围。根据反流束面积评价二尖瓣反流的严重程度。

5 ．测量二尖瓣反流的速度。

【注意事项】

1 ．三级腱索断裂，而且只有l～

2 根腱索受累，不一定产生反流。

2 ．由于二尖瓣环并非一平面，三维形态为一马鞍状，因此诊断二尖瓣脱垂时应进行多切面观察。

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