手术室规章制度

一、手术室工作制度

（1） 手术科室于手术前一天上午十点之前填好手术通知单，科主任

签字送手术室，并注明特殊用物、体位、感染情况等，手术室按照规范合理安排手术；急诊手术需注明“急诊”，手术室妥善安排并做好急诊手术的准备工作。

（2） 手术室按时接手术病员，并与病房护士认真查对，仔细交接，

规范填写《手术患者交接记录单》。

（3） 手术人员应按时到达手术室，保证手术准时开台，着装符合要

求，严格遵守《手术人员进出手术室管理制度》和无菌操作技术。院内参观需经手术室护士长同意，院外参观须经医务部或护理部批准。不遵守手术室工作制度者，手术室有权拒绝其进入手术室，并报告相关部门。

（4） 手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安

全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术，认真执行《手术物品清点制度》，确保手术用物准确无误。 （5） 手术留取的标本，术中有洗手护士妥善保管，术毕有手术医师

填写病理检查申请单，洗手护士与巡回护士共同查对无误后由洗手护士及时准确送检，并按病理组织管理要求做好登记。 （6） 术后器械由洗手护士规范处置，与巡回护士清点无误后送由消

毒供应中心及时处理；消毒灭菌合格后及时返回手术室备用。

特殊感染手术术后用物按《手术室特殊感染手术的处理制度》执行。

（7） 各种手术设备均应定位放置，建立使用记录本，登记使用及维

修情况。手术器械、敷料、药品由专人管理，保证手术需要。急救车内物品及药品每天定时、定人检查、整理并及时记录。 （8） 巡回护士做好手术间环境（温、湿度）管理，及时记录。做好

连台手术间清洁、空气消毒、空气净化及登记工作，降低手术感染风险。护士长严格管理并随时抽查清洁工清洁质量，做好每月一次环境卫生学检测工作，将检测结果妥善保存。 （9） 对手术患者做详细登记，按时统计上报。

二、手术人员进出手术室管理制度

（1）进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度及手术室的管理要求，按照规定路线出入。与手术无关人员不得进入手术室或进入手术室洗澡。

（2）凡进入手术室的人员应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，着装整齐并符合要求，上衣扎在裤带内，头发、口鼻不外露。手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋。

（3）进修、实习医生应领取参观牌方可进入手术间（包括夜间）参观指定手术。

（4）进入手术室人员必须遵守手术室各项规章制度，爱护手术室环境，用后的手术衣、拖鞋、口罩、帽子必须应弃于指定地点。 （5）外来参观人员进入手术室必须提前申请，经有关部门批准后方可进入。

（6）患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确需进入需带双层口罩。上肢患皮肤病者、上肢皮肤有伤口者、伤口皮肤已发生感染者不得进入手术室。

（7）贵重物品及现金不得带入手术室，如遗失后果自负。

三、手术室参观制度

（1）限制手术间参观人数，最多不宜超过三人。

（2）各科室应将当台手术参观人员姓名准确填写在《手术通知单》上，手术当日，当台巡回护士根据《手术通知单》上参观人员名单发放参观牌。

（3）参观人员应将参观牌挂在胸前，按照要求规范着装后进入手术室。参观完毕将参观牌归还当台巡回护士。

（4）参观人员只能在参观牌上注明的手术间内参观当台手术，手术结束立即离开，参观过程中不得到其他手术间参观手术。手术间巡回护士严格管理，无参观牌或与参观牌上注明的手术间号数不符合者，巡回护士有权拒绝其进入手术间。

（5）手术结束，参观人员应立即离开手术室，以免影响连台手术参观人员进入。参观人员不得在手术室长时间逗留，一经发现取消下次参观手术的资格。

（6）如有违反规定、不服从手术室工作人员管理者，由手术室护士长报医务科严肃处理。

四、手术室安全管理制度

（一）手术患者安全管理

（1）排班护士长按照手术类别、急诊/择期手术合理安排手术。 （2）严格执行《手术安全核查制度》把握三方核查时机与核查内容，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。

（3）严格执行《手术患者风险评估及告知制度》，根据患者病情及个体差异不同定制详细、科学的护理计划，有针对性的对手术患者进行风险评估，对高风险手术患者有效告知。

（4）严格执行《手术室接送患者制度》，运送途中注意为患者保暖；保护患者的头部及足部，防止撞伤；合理使用约束带，防止患者坠床；保持输液、输血管道通畅；保证各种引流管通畅，防止滑脱。 （5）严格执行《手术体位安全管理制度》，规范安置手术体位，防止因体位安置不当给患者造成损伤。

（6）严格执行《手术物品清点制度》，准确把握手术物品清点时机及清点内容。避免手术用物遗留患者体腔，确保患者手术安全。 （二）手术物品安全管理

（1）严格执行《仪器设备使用管理制度》，所有仪器设备定人管理、定位放置、定人操作。建立《仪器设备巡检登记表》，每月对设备进行使用状况检查及保养并记录。

（2）严格执行《无菌物品管理制度》，包括一次性无菌物品、无菌器械包及无菌敷料包。所有无菌物品专人管理，合理存放，一人一用，每月进行细菌检测并妥善保管检查结果。无菌器械及无菌器械包

使用前，查对包外名称、有效期、消毒灭菌指示卡、外包装是否符合要求。

（3）严格执行《抢救药品及急救器材管理制度》，抢救药品及急救器材定点、定位、定量放置。做好药品及器材定期检查，确保抢救药品无过期、无变质、无告罄;急救器材性能良好,以备应急使用。 （三）手术室环境安全管理

（1）所有人员必须严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。

(2)使用各种气体时，严格核对气体类别，检查出气孔功能是否完好，用毕及时拔下。

（3）严禁在手术室使用明火，易燃易爆物存放在安全地点并妥善保管，避免火灾发生。

（4）私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。 （5）值班人员严格检查水、电、气、门的安全，并填写《值班人员安全记录表》。

（五）、手术安全核查制度

（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 （3）手术患者均应佩戴标识有患者身份识别信息的标志以便核查。 （4）手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉师参加的手术，则由术者主持并填写表格。 （5）实施手术安全核查的内容及流程：

a.麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

b．手术开始前：由手术医师、麻醉医师手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准确情况的核查由手术室士执行并向手术医生和麻醉医师报告。

C．患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，

确认患者去向等内容。

d.三方核查人确认无误后分别签名。

（6）手术安全核查必须按照上述步骤一次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（7）术中用药的核查：由手术医师和麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（8）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。

（9）医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（10）《手术安全核查表》应归入病案中管理。

（11）手术科室与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

六、手术室接、送患者制度

（一）接患者

（1）手术室工作人员到病房接手术患者。提前30min接患者入手术室，病情危重者由经治医生护送。

（2）接患者是，手术室工作人员根据《手术通知单》《手术患者接送交接单》仔细查对患者腕带信息、身份信息、手术相关信息，清点随身携带的手术用物，确认无误后手术室工作人员及病房护士在《手术患者接送交接单》上双签名。

（3）患者应着病员服，随身物品如首饰、手表、现金等贵重物品等一律不得带入手术室。

（4）手术患者先接入术前准备间，由手术室护士查对并戴好手术帽，在手术推床上悬挂相应手术间号牌，建立静脉通道，并做好心理护理。

（5）手术护士接患者入手术间后，将患者妥善安置于手术床上，并固定约束带，防止坠床或发生其他意外。按照病历资料和根据《手术通知单》仔细查对患者腕带信息、身份信息、手术相关信息，清点随时携带的手术用物，确保正确的患者、正确的手术、正确的部位。 （二）送患者

（1）手术结束，整理患者着装，确保切口部位无血迹、消毒液，头发不外露。保护患者隐私。

（2）全麻患者术后病人清醒后由巡回护士与手术医生、麻醉医生共同送患者到病房/ICU，巡回护士与病房/ICU护士详细交接患者术中

特殊情况，用药及输液输血情况，各引流管、静脉通道、受压部位皮肤完整性以及随身携带的物品情况，巡回护士与病房/ICU护士在《手术患者接送交接单》上双签名。

（3）局部麻醉患者术后由手术室工作人员送回病房，与病房护士交接，并在《手术患者接送交接单》上双签名。

七、手术室查对制度

（1） 认真落实《手术安全核查制度》，根据手术通知单、病历及手术

患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人，确保正确的手术患者、正确的部位、正确的手术。

（2） 执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好‘三查七对’

或‘三查八对’工作，防止差错、事故发生。

（3） 严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，

确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。 （4） 无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效

期、包外监测结果，检查包外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。

（5） 严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本，准

确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。

（6） 认真落实《手术患者手术体位安全管理制度》做好手术前患者

皮肤完整性检查，发现异常及时与病房护士长联系，并在《护理记录单》准确记录；术后再次核查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在《护理记录单》上准确记录。

（7） 术中执行口头医嘱后，在执行前后均需复述一遍，得到手术医

生或麻醉师确认后方可执行。口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

八、手术物品清点制度

手术物品清点包括清点物品数量、规格型号、完整性。执行五次清点制度，即：铺置无菌器械桌时，手术开始前、关体腔前、关体腔后以及皮肤缝合完毕后五个清点环节。在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后的清点环节，手术医生、洗手护士、巡回护士需共同参加。 （1） 铺置无菌器械桌时。洗手护士打开无菌器械包，按照包内《器

械清单》自行清点手术器械的数量、规格型号、完整性。如有不符，应立即通知巡回护士，并告知器械管理护士或护士长。 （2） 手术开始前的清点：

A．洗手护士将器械桌整理完毕，与巡回护士共同仔细清点《手术清点记录单》上要求的内容，包括手术器械、纱布、棉片、小纱球（花生米）、缝针、线卷、电刀清洁片等。

B．清点时洗手护士与巡回护士共同唱点，每清点一项由巡回护士复述，得到洗手护士确认后在《手术清点记录单》上记录一项。

C．清点器械时血管钳应分类清点、分类记录。

D.带教实习护生、进修生及新护士洗手时，必须由带教老师自己清点、检查、核对。 （3） 术中清点物品：

A．术前清点完成后，立即将敷料桶清理干净，再次检查手术间内有无遗留纱布，然后再做记录等其他工作。

B．手术台上已清点的大小纱布、棉片等一律不得进行剪裁。台上用过的纱球、棉片、小纱布、小纱球（花生米）等小物品应放于无菌器械桌指定位置，不得弃于地上的敷料桶内。 C．手术用的缝针用后及时别在针板上，不得放于他处。术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存。

D.洗手护士要提醒医生共同记住手术切口内放置的双纱、小纱布的数目，小物品用后及时回收。

E.术中需改变手术方式，扩大手术范围并临时增加手术用物时，应按规定清点、检查、核对、登记。

F.根据手术进展，术中需增加用物时，洗手巡回护士共同对点两遍后及时记录。

G.原则上术中不行交接班，实行负责到底制，如遇特殊情况要行术中交接班，接班护士与交班护士应共同对点两遍后及时记录。

H.洗手和巡回护士在手术的始终均要注意观察手术间的情况，防止手术物品意外流动或遗失，以确保清点的准确性。 （4） 关闭体腔前的清点

A.洗手护士、巡回护士共同按照《手术清点记录单》上的内容逐项清点、逐项记录。

B.物品清点准确无误后，手术护士应立即报告手术医生，方可关闭切口。

C.物品清点不符合时，不得关闭切口。洗手、巡回护士应立即

与手术医生共同查找，并立即报告护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体内等差错事故发生。

（5） 关闭体腔后的清点：清点方法和内容同关闭体腔前的清点。 （6） 皮肤缝合后的清点：清点方法和内容同关闭体腔前的清点。

九、手术室体位安全管理制度

（1） 体位固定要牢靠舒适，保持呼吸道通畅。

（2） 确保血管、神经不受压，体位垫保持平整、干燥、清洁。 （3） 手术体位安置妥当，平卧位患者上肢外展不超过90度：侧卧位

患者健侧腋下垫软枕，避免健侧腋神经受压：截石位患者腘窝下垫棉垫保护。

（4） 患者体表无接触金属，无肌肉骨骼过度牵拉，不影响患者的呼

吸、循环和外周神经。

（5） 体位摆放合理，保证麻醉安全，手术野暴露清楚，最大限度满

足医生手术需要。手术体位安置完成，巡回护士再次检查，确保患者安全。

（6） 术后检查患者有无压伤，回病房或ICU，应认真与病房或监护

室护理人员进行交接，并做好记录。

（7） 体位垫（体位支架）一用一洗一消毒，用后的体位垫（体位支

架）置于指定的清洁、干燥、通风地点，避免手术患者交叉感染。

十、手术室交接班制度

（一） 晨间交班制度

（1） 每日晨7：55分开始交班，由夜班值班护士向全体护士交

接夜班工作情况，内容包括急诊手术相关情况，急诊手术特殊器械、高值物品使用情况，当日手术特殊器械、物品准备情况，当日手术更改情况，值班人员参加手术情况等。 （2） 夜班值班护士认真填写交班本，字迹清晰，内容全面、准

确、真实。

（3） 参加交班的人员应做装整齐，认真听取交班内容，以便准

确查对患者并做好术前各项准备工作。

（二） 术中交接班制度

（1） 手术进行过程中原则上不交接班，如遇特殊情况，术中需要

交接班，应由洗手护士、巡回护士及接班护士共同交接。 （2） 交班护士应清楚交接手术进展情况，患者接受输血、输液及

用药情况，手术器械及特殊物品使用情况等，并共同按照《手术清点记录单》上记录的内容逐一认真清点。清点结束确认无误后，由接班护士在《手术清点记录单》上记录并签名。 （3） 根据《手术患者接送交接单》仔细交接患者手术所带的随身

物品，确保患者物品无遗失。

（三） 值班人员交接班制度

(1) 下午值班护士应将未完成的列行手术及急诊手术情况向夜班护士交接。

(2) 夜班护士根据手术情况及值班人员安排手术间人员的交接。 (3) 夜班护士在保证手术安全的前提下按照《术中交接班制度》进行手术交接。

十一、手术室抢救工作制度

（1） 手术室抢救工作由护士长组织指挥，并指派有丰富临床经验

的高年资护士负责全面抢救工作。

（2） 参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，保证

抢救及时、迅速、有效。

（3） 遇到危重或直接推入手术室抢救的患者，手术护理人员必须

及时接应患者，同时报告护士长组织人员全力抢救，做到分秒必争。

（4） 抢救过程中，严格执行查对制度及各项护理技术操作规程，

密切观察病情，做好抢救记录。

（5） 抢救患者过程中用药必须二人差对无误后方可使用，执行口

头医嘱时应复述并得到确认后方可执行。抢救过程中使用过的药物安瓿应暂时保留备查。

（6） 抢救完毕，用后物品分类处置。做好抢救记录，确保准确无

误。

十二、手术室抢救药品及急救器材管理制度

（1） 手术室抢救药品及急救器材由急救药品及急救器材指定

管理人员负责全面管理。护士长负责定期检查与不定期抽查，并做好检查记录。

（2） 抢救药品及急救器材要做到定点、定位、定量放置。 （3） 急救药品管理人员每半个月检查抢救车内抢救药品，每种

药品安基数及时添加并查对药品效期与质量，仔细填写《抢救药品登记本》，在确保抢救车处于完好备用状态后贴上封条，注明检查时间、检查人。抢救车列为每日交接班内容，保证手术室抢救药品无过期、无变质、无告罄现象。

（4） 急救器材管理人员每周清点急救器材的数量，并仔细检查

每一件急救器材，保证性能良好，以备应急使用。

十三、手术室护理不良事件报告制度

（1） 制定手术室护理不良事件防范措施，完善专项护理质量管理制

度。

（2） 建立《手术室护理不良事件登记本》，对发生不良事件的当事人，

不良事件发生的原因、经过。结果、处理详细记录。 （3） 发生护理不良事件时，应立即报告护士长，护士长于24小时之

内口头上报护理部，同时给予积极、正确的处理。24小时内上报书面材料，将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

（4） 发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并

指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。 （5） 发生不良事件的有关记录、检查报告及造成事故的药品、血液、

器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保存患者的标本，以备鉴定。

（6） 不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科及相关人员

进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。

十四、手术室压疮、难免压疮登记报告制度

（一）术前评估

(1)手术室护士进行术前访视，需对患者年龄、体态、体质、皮肤状况、营养状况等情况进行评估，对可能发生压疮的高风险患者进行有效告知，术前做到周密准备，规范操作，尽量避免皮肤受损。 （2）术前访视时发现患者皮肤完整性已经受损，应及时与手术医生与病房护士长沟通确认。

（3）术前患者皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，术前方时应进行有效告知。

（4）巡回护士应根据术前评估制度手术护理计划，术前备齐相关用物。

（二）术中护理

（1）对手术患者进行皮肤完整性常规检查。术前已发生皮肤受损的患者，应及时与病房护士长沟通确认，并在《临床护理记录单》上准确记录皮肤受损面积、受损程度等。根据术前制定的护理计划，规范操作，合理安置手术体位，术中密切观察，尽量避免皮肤受损程度进一步加重。

（2）术前皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，巡回护士应在手术开始前填写《手术患者难免压疮申报表》，并在《手术室压疮筛查记录表》上登记患者及手术相关信息。手术室护士长应在手术开始前向护理部申报手术患者难免压疮。根据术前制订的护理计划，有效落实护理措施，在条件允许的情况下为患者实施

适当按摩，保证受压皮肤血液循环，尽量避免皮肤受压。 （三）术后检查

仔细检查患者全身皮肤状况，如发现压疮发生，应立即采取相应措施并向护士长汇报，积极与病房护士长沟通，在《临床护理记录单》上准确记录受损皮肤面积、受损程度等。巡回护士将手术患者信息及压疮发生相关情况形成书面报告经护士长审批后上交护理部。

十五、手术室消毒隔离制度

（1） 手术室成立消毒隔离制度监督领导小组，明确各小组的职责，

根据国家相关部门出台的政策规范结合医院的具体要求，小组成员需制定不断完善医院感染预防与控制相关制度，并检查措施的落实情况。

（2） 专人负责手术室感染监控、评价、资料整理与储存和相关信息

上报工作。

（3） 专人负责手术无菌物品的管理与监测，确保灭菌合格率为100%。 （4） 工作人员按规定路线进入手术室，着装符合要求。严格控制与

管理手术参观人员。

（5） 手术室建筑布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。严格

划分三区，各区域间标志明确。

（6） 按手术切口类别安排I类、II类，III类手术间，特殊感染手术安

排在感染手术间。手术器具及物品一用一洗一灭菌，手术器械及敷料均采用高温高压灭菌，不能经高温高压的物品须采用等离子灭菌、环氧乙烷灭菌、低温灭菌器灭菌。

（7） 手术体位垫（体位支架）规范管理，保证患者一用一洗一消毒，

存放在指定的清洁、干燥、通风的地点，避免手术患者交叉感染。

（8） 规范使用无菌物品。手术过程中，工作人员严格执行无菌技术

操作。

（9） 手术室严格执行卫生、消毒制度。每日手术前后，接台手术之

间进行湿式檫试、清扫、每周一次彻底卫生清扫，各区域使用的扫帚、拖把、抹布严格按区域分开。

（10） 术后器械应按规定流程、路线送往消毒供应中心处置。术

后敷料放于指定地点，按规定处理。手术废弃物置于双层黄色塑料袋，锐气弃于锐气桶，封闭运往指定地点进行处理。 （11） 每月对手术间空气、手术人员的手、无菌物品、物体表面

等进行微生物监测并记录。发现问题，组长组织人员研究讨论，分析问题，提出整改措施，并督促实施。定期做效果评价，并有记录。

十六、手术室器械管理制度

（1） 洗手护士在打开无菌器械前，应仔细查对器械包的名称、有

效期、消毒灭菌指示卡、无菌包外包装是否符合要求。 (2) 打开无菌器械包后按照包内器械清点单仔细清点器械数目，查对器械规格型号并检查器械完整性。如有不符，应立即报告巡回护士，及时与消毒供应中心联系并在《手术器械误差登记本》上如实记录。

（3）在手术过程中器械损坏或发现有功能不良的器械，术后到器械

室更换，并做好登记。

（4） 器械室护士定期抽查手术器械的清洗质量，如不符合要求立

即报告护士长及时与消毒供应中心沟通。

（5）对需要维修和要入柜存放的器械，必须经过消毒灭菌后再送到

器械维修室进行维修或存入柜存放。

（6）对由于术后不仔细清点、整理导致器械流失或遗失者，按照手

术室相关规定赔偿。

（7）手术器械原则上不外借，如遇特殊情况需要将手术器械带离手

术室在不影响院内手术开展的情况下经医院相关部门批准后再外借。外借器械必须在规定的时间内归还手术室。

十七、手术室一次性物品管理制度

（一） 一次性无菌物品管理制度

（1） 一次性物品存放间温湿度符合要求，专人管理，有清洁与

消毒措施，限制无关人员出入。

（2） 一次性产品要去除外包装方可放入一次性物品库房储存。 （3） 储物架应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，使之易于清

洁和消毒。

（4） 分类放置，放于离地20-25cm，离天花板5cm处。 （5） 一次性无菌物品不得与其他物品混放。 （二）一次性物品使用制度

（1） 合格的无菌物品，应标明灭菌日期，过期物品一律不能使

用。

（2） 一次性无菌物品一人一次性使用，不得重复使用。 （3） 使用时应检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌物品

使用。

（4） 无菌物品落在地，或误放不洁之处均应视为受到污染，不

可作为无菌物品使用。

（5） 每月对一次性物品进行细菌监控，留好记录备查。 (三) 一次性无菌物品使用后处理制度

（1）一次性锐器使用后不应与其他废物混放，用后必须稳妥

安全地置入锐器盒中。

（2）其他使用后的一次性物品用黄色垃圾袋盛装，3/4满后密闭运送。

十八、手术室器械及物品借用制度

（1） 手术室的仪器、设备、器械一律不外借。如遇特殊情况

需报备医务部批准，由手术室护士长通知器械管理护士在不影响院内手术开展的情况下借出，但必须在规定的时间内归还。

（2） 病房借手术器械包时（如骨牵引、切开引流、清创、膀

胱穿刺造瘘、尿道探条等）医师必须向手术室提交《手术通知单》，并开具借条，借条上注明借包日期、时间、科室、器械名称，本院医师签全名。

（3） 如在节假日或夜班时借出器械包或物品，值班护士与器

械管理护士详细交接并负责将外借器械追回。物品归还时，必须经器械管理护士或值班护士清点无误后将借条还给病房医师。

十九、手术标本管理制度

（一） 术后病检标本管理制度

（1） 手术医生取下手术标本后交给洗手护士，洗手护士根据标

本大小、性状采取适当的方法妥善保管。

（2） 巡回护士根据标本大小选择型号合适的标本袋，准确填写

标本外标签上相应内容，确保患者信息与标本信息准确无误，填写标签须字迹工整、清晰可辨。

（3） 手术结束，洗手护士再次与手术医生确认标本数量与名称，

核对无误后装入标本袋准备送检。

（4） 术毕巡回护士监督手术医生及时准确填写《病理检查申请

单》，并与洗手护士共同查对患者身份信息、标本数量及名称，核对无误后由洗手护士将标本送检。

（5） 被带教的进修护士或实习护士不得单独送检手术标本，必

须由带教老师亲自带领，确保正确送检手术标本。 （6） 装入标本袋固定标本的液量要将标本全部淹没，并检查标

本袋质量，防止固定液渗漏。

（7） 洗手护士送检时须核对《病理检查申请单》与标本袋外标

签填写的患者身份信息与标本信息是否一致，确认无误后认真填写《病理标本登记本》上相应内容，并签全名。注意字迹工整、清晰可辨。巡回护士负责检查手术标本送检的正确性，检查无误后在《病理标本登记本》相应位置签

全名。

（8） 手术标本应由专人定时送检。送检人员定时清点标本数量，

整理《病例检查申请单》，检查固定标本液量，标本袋外标签无脱落，无误后在《病例标本登记本》上注明送检日期及标本总数并签名。所有送检标本应入柜上锁保管，用整理箱盛装并列为每日交接班内容。病理标本接受人员逐一仔细核对无误后，双方在《病理标本登记本》上签名并注明送检日期，一旦发现送检标本有误必须立即通知洗手护士本人，并报告护士长及时解决，以免错失补救的时机。 （9） 病理标本返回手术室后，接收报告的护士应立即在《病理

标本登记本》上注明病理报告返回日期，病历报告内容并签名。

（10） 病理报告返回手术室后，在做好相关登记后，应立即将

病理报告送往相应临床科室，在临床科室医生接收报告后，必须在《病理标本登记本》上签名。

二十、手术风险分级管理制度

（一）将“手术风险评估”工作制度化

根据医院实际情况，制定具体使用制度（详见《手术风险评估表》使用制度）。每一例手术均需执行此项工作。 （二）组织学习

手术室组织全体人员对《手术风险评估表》进行统一学习。 （三）学习内容

（1）通过采用国际上通用的“手术风险分级”办法，可以了解手术风险程度，还可以准确的比较各医院之间手术部位感染率的差距，也可以与国际作横向比较。

（2） 手术风险分级标准（NNIS）简介：

在国际医疗质量指标体系中是按照美国《医院感染监测手则》中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS 0级、NNIS 1级、NNIS 2级和NNIS 3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

（3）、具体内容及使用方法如下：

①、手术风险标准依据是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

a、手术切口清洁程度。手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： Ⅰ类手术切口（清洁手术）：

手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道、和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道、和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者； Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）：

开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ类手术切口（污染手术）：

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 b、麻醉分级(ASA分级)。手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）：

P1:正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 P6：脑死亡的患者

c、手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组，即“手术在标准时间内完成组”“手术超过标准时间完成组”。

②、手术风险分级的计算：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS 0级，1分为NNIS 1级，2分为NNIS 2级，3分为NNIS 3级。手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值见下表。

分值 0分 手术切口 Ⅰ类手术切口、Ⅱ类手术切口 1分 Ⅲ类手术切口、Ⅳ类手术切口

手术风险分级计算举例

项目 患者甲 发现 评分 切口清洁度分级 麻醉分级 手术时间 P3 未超出标准时间 手术风险分级

麻醉分级 P1、P2 手术持续时间 未超出标准时间 P3、P4、P5 超出标准时间 患者乙 发现 评分 Ⅲ类 1 患者丙 发现 评分 Ⅳ类 1 Ⅱ类 0 1 0 P4 超出标准时间 3级 1 P1 0 0 1 未超出标准时间 1级 1级

二十一、手术患者风险评估及告知制度

（1） 巡回护士按照《手术通知单》信息进行术前访视，评估内容包

括患者年龄、体态、体质、皮肤状况、有无并发症、手术将持续的时间等信息，有特殊情况《手术患者术前访视单》上注明。 （2） 对于高风险手术患者要及时告知患者及家属，讲明即时做到充

分的评估及干预也可能受患者的具体情况、个体差异、手术特殊情况等因素的影响，发生预料不到的问题，取得患者和家属的谅解。

（3） 对可能发生压疮的高风险(如患者、老年人、小儿及长时间手术

患者)要有效告知，术前做到周密的准备，尽量避免皮肤受损。 （4） 对安有金属植入物和心脏起搏器的患者严防电烧伤，避免使用

单极电凝。

（5） 对需安置特殊体位（如侧卧位、截石位、俯卧位等）且手术时

间长的患者，应规范操作，避免肌肉，神经损伤。

（6） 对术中可能发生低体温的高风险患者（如小儿、老年人、手术

时间长及大量输血输液者）应注意保暖，适当调节室温，避免患者低体温的发生。

（7） 对高敏体质患者，做好用药前的有效询问，用药时严格查对，

用药后严密观察，及时记录。 （8） 巡回护士认真填写《手术风险评估表》，在相应栏内划“∨”。

护士长严格监督并不定期抽查。

二十二、手术室“危急值”报告制度

（1） 加强手术室护士交流沟通技巧和表达能力的培训，做到及时、

准确、全面、简练、清晰的陈述、 （2） 接受信息流程：

a. 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接听护士首先了解信息来源，即发布信息的科室以及发布信息的人员姓名，方便需要时查证。

b. 建立《手术室“危急值”登记本》，把对方告知的信息书面记录下来，包括患者姓名、科室、床号、住院号等患者基本信息，“危急值”信息以及报告者的科室、姓名与电话。 c. 记录完毕后要大声复述一遍患者“危急值”内容，待对方确

认复述内容无误后方可采取行动。

（3） 立即将“危急值”内容告知麻醉师及主刀医生，麻醉师及主刀

医生与登记本上签名。

二十三、手术室仪器设备使用管理制度

（1） 建立手术室仪器设备清单，每年清点一次，帐物相符。 （2） 手术室所有仪器设备均建立档案，档案内容包括使用说明书、

线路图等相关技术资料。

（3） 仪器设备应做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作、 （4） 仪器设备管理人员应熟悉其性能、操作程序及保养方法，熟练

掌握各种仪器设备相关器械的消毒。灭菌方法。

（5） 每台仪器设备均建立使用维修记录本，随机保管。使用及维修

后及时记录，护士长监督检查。

（6） 每台仪器设备上悬挂操作程序及使用注意事项，使用人员必须

按照操作程序使用。

（7） 新进仪器设备必须经专业人员进行培训后才可使用。首次使用

时专业人员必须跟台，对操作人员进行指导。未经培训人员一律不得擅自单独操作。

（8） 建立《仪器设备巡检登记表》，仪器设备管理员应积极配合专业

巡检人员每月对设备进行使用状况检查及保养，并详细记录巡检结果。

（9） 做好仪器设备使用前的检查工作，发现配件丢失或损坏、仪器

设备使用状况不良等情况应立即报告护士长及时处理，以免耽误手术开展。护士长根据登记查找上一班使用人员，如实调查，严肃处理。

二十四、手术室医疗废弃物管理制度

(1) 手术后医疗废物实行分类收集管理，包括感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、药物性废物、化学性废物等。盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。

(2) 手术后医疗废物的处理要严格遵循医院感染控制基本要求。 (3) 手术产生的医疗废物及手术患者排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中，盛满3/4是密闭置于暂时储存地点，由专人统一回收处理。

(4) 病理性医疗废物：胎盘及切除人体组织器官(不需做病理检查者)，用双层口袋盛装，及时交予专人送到专地处理。

(5) 手术后废弃物收集，储存和运送需采用专用工具，容器要放渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、无锐利边角，易于装卸和清洁。容器外有警示标志。

(6) 科室设立医疗废物交接本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）交接时间、最终去向以及经手人签名，登记本至少保存3年。

(7) 刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污物所产生的污水，按照医院感染规定严格处理后方可排入污水处理系统。

二十五、特殊感染手术管理制度

（1） 特殊感染包括气性坏疽、破伤风、炭疽。朊毒体、突发原因不

明传染病病原体等所致感染。

（2） 特殊感染手术必须在《手术通知单》上注明感染诊断、隔离种

类。逐级上报护士长、医务处、感染管理办公室等。 （3） 此手术禁止参观，手术人员做好自我防护，戴护目镜、口罩、

帽子、双层手套，穿隔离衣和隔离鞋或双层鞋套，严防职业暴露。

（4） 特殊感染手术安排在特殊感染手术间进行。室内设备力求简单、

实用，当台手术不用的仪器设备全部撤出手术间，手术间门上悬挂“隔离”标记

（5） 参加手术的巡回护士分为内巡回和外巡回。手术尽可能采用一

次性用物。术中需要室外物品时，由外巡回传递给内巡回护士，室内人员不得随意出手术间。

（6） 运送患者的平车应铺一次性床单，用清洁大单将患者包裹起来。

设警示牌，以提示工作人员采取隔离措施。术后应尽快将其送回隔离房或恢复室，途中避免不必要的停留。

（7） 手术后的处理：a.手术人员。术毕人员脱去污染衣裤、口罩、

帽子、鞋手卫生消毒后在手术间门口换洗鞋方可离开手术间。 b.敷料、锐器的处理。术后一次性敷料、物品装入黄色废物袋双层扎紧（特殊感染标志），锐器弃于锐器桶后封闭，送医疗废

物处理站按规定处置。重复使用的布类敷料放入双层塑料袋标明特殊感染密闭转运至洗衣房消毒、清洗，并有专项交接记录。 C．术后器械的处理。气性坏疽术后手术器械用1000—2000mg/L含氯消毒剂浸泡30—45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000—10000mg/L浸泡至少60min后再按《清洗消毒及灭菌技术操作规范》进行处理。如果由供应室处理，则应打开器械轴节，放于密闭箱内标明特殊感染，密闭转运至供应室按特殊感染手术器械处理，并有专项交接记录。

d.手术间空气消毒。用过氧化氢溶液1g/m3加热熏蒸，湿度为70—90%，密闭24h；或用5%过氧乙酸溶液2.5ml/m3喷雾，温度为20-40.c，密闭24h。彻底清洁手术间。空气培养合格后方可使用。

e.手术间严格终末消毒。1ml以下墙面、地面、手术台、操作台、托盘、器械桌、手术推床等物品及仪器设备表面用含氯消毒剂1000-2000mg/L檫拭，有明显污物时应采用含氯消毒剂5000-10000mg/L檫拭。清洁工具应经有效消毒后方能再次使用。

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