公路水运工程监理企业

公路水运工程监理企业资质申请表

申请企业＿**公司＿＿＿＿（名称、公章） 申请资质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申报日期： 年 月 日 企业法定代表人声明

本人 （法定代表人）声明： 本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质申请（检验）表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公 章） 年 月 日 监理企业概况表企 业 名 称 1 / 14

企业注册地址 邮 政 编 码 企 业 类 型 注 册 资 金 营业执照字号 中级职称及以上各类专业技术人员人数 岗位登记部监理工程师人数 电话（非常重要） 传 真 号 码 行政主管部门 法定代表人 工程系列高级专业技术人员人数 高、中级经济师、会计师人数 企业法定代表人、企业负责人和技术负责人 姓 名 性别 出生年职务 月 职称 专业 监理工程师证书编号 企 业 人 员 概 况 性别 从事 专业 职称 出生年月 从事公路或水运工程建设年限 职 务 照 片 企业负责人和技术负责人情况表 姓 名 学 历 学 位 监理工程师证书 （编号和专业） 2 / 14

工 作 简 历 何年何月在何单位担任何职务 监理工作业绩 填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务 本人签字： 人事部门（公章） 注：申请定期检验不填此表。 主要监理人员情况表 姓名 工 性别 出生年 月 从事监理工作年限 何年何月在何单位担任何职务 3 / 14

作 简 历 填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务 监理工作业绩 本人签字： 人事部门(公章) 注：、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中型、小型监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 、申请定期检验不填此表。 企业监理人员一览表 序姓名 号 出性生学历 职称 别 年月 从事专业及年限 监理工程师证书编号及专业 人事关现劳动系类别 合同年 限 在本企业工作年限 监理工程师登记证号 4 / 14

注：、人事关系类别指：单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。 、此表只填写中级技术职称及以上的监理人员。 企业管理人员一览表 序姓 名 号 性年 龄 别 职 务 职 称 资格证书名称、编号及专业 5 / 14

注：、此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。 、申请定期检验不填此表。 企业试验检测设备一览表 序设备名称 号 规格型号 数量 生产厂家及年月 设备净值 6 / 14

注：申请定期检验不填此表。

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主要监理工程业绩一览表 序号 项目名称 建设规模 项目总投资（万元） 受监的建安工程费（万元） 监理服务监理起止日费（万元） 期 监理业务工程等级 现场监理机构负责人 监理人员配备数量 8 / 14

省级交通部门审核意见 省级交（公章） 通质量 年 月 日 监督机构意见 省级交通主管部门意见 （公章） 年 月 日 注：、此表由省级交通部门填写后直接报交通部 、申请定期检验时只由省级交通质量监督机构填写意见。 许可部门意见

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(公章) 年 月 日 评 审 部 门 意 见 (公章) 年 月 日 许 可 部 门 意 见 附件二： 证明材料分类索引表 序号 名称 营业执照 名称预登记证明 验资报告 企业章程 企业制度 内容 10 / 14

页码 备注

设备证明 单位业绩 （工程项目） （工程项目） （工程项目） …… 主要监理人员证明材料索引 序号 姓名 证明材料名称 监理工程师资格证书 技术职称证书 人员劳动关系证书 业绩证明 （工程项目） （工程项目） …… 页码 备注 监理工程师资格证书 技术职称证书 人员劳动关系证书 业绩证明 （工程项目） （工程项目） …… 附件三： 监理项目评定书

现场监理机构（公章）：

监理项目评定书编号： 表

工程名称 工程地点 工程规模 受监的建安工程费 监理起止日期 项目总投资 监理服务费 监理业务 工程等级 监理人员总数 监理机构负责人 11 / 14

设计单位 施工单位 工作情况及奖惩记录： 建设单位意见 （公章） 年 月 日 质量监督机构审核（公章） 年 月 日

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现场监理机构人员一览表表 序姓名 号 性别 年龄 学历 职称 监理工作岗位及内容 监理工程师证书编号及专业 监理工作起止时间 备注 现场监理机构（公章）质量监督机构审核（公章） 年 月 日 年 月 日聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。13 / 14

三、相关法规

（一）公路水运工程监理企业资质管理规定（交通部年第号令）。

（二）关于发布公路水运工程监理企业资质管理规定实施意见的通知（交质监发[]号） （三）关于公路水运工程监理企业资质申报工作有关事项的通知（厅质监字［］号）

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