2015年国际腹水俱乐部共识建议_肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理

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ｉＵ１１５

临床肝胆病杂志第３１卷第７期２０１５年７月Ｊ

ＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，ＶｏＩ．３１Ｎｏ．７，Ｊｕｌ．２０１５

２０１５年国际腹水俱乐部共识建议：肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理

王

帅译，胡大荣审校

（北京军区总医院全军肝病治疗中心，北京１００７００）

关键词：肝硬化；肾功能衰竭，急性；诊断；指南中图分类号：Ｒ５７５．２

文献标志码：Ｂ

文章编号：１００１—５２５６（２０１５）０７—１０１８－０５

ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣＩｕｂｏｆＡｓｄｔｅｓＷＡＮＧＳｈｕａｉ，ＨＵＤａｒｏｎｇ．（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ

ｉｎｊｕｒｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ｒｅｖｉｓｅｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓ

ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆ

ｏｆ

Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ

ｏｆＢｅｉｊｉｎｇ

Ｍｉｌｉｔａｒｙ

Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｂｅｉｊｉｎｇｌ００７００，Ｃｈｉｎａ）

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｋｉｄｎｅｙｆａｉｌｕｒｅ，ａｃｕｔｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

急性肾衰竭（ａｃｕｔｅ

ｋｉｄｎｅｙ

ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）是失代偿期肝硬者容量分布的增加可能使ＳＣｒ被稀释；（４）胆红素的升高对肌酐的含量测定造成影响。因此，依据ＳＣｒ水平可能会对肝硬化患者的ＧＦＲ或肾功能估计过高。同时，把ＳＣｒ

１．５

化患者的常见并发症之一。肝硬化患者肾衰竭的诊断标准于１９９６年颁布，此后又多次进行更新。在这些标准中，ＡＲＦ被定义为血清肌酐（ＳＣｒ）升高基线水平的５０％以上，并最终升至

１．５

ｍｅ／ｄｌ（１３３

Ｉ－Ｌｍｏｌ／Ｌ）作为肝硬化ＡＫＩ的固定临界值值得商榷，其中涉及以下２个关键性问题：首先是ＳＣｒ值１．５ｍｅ／ｄｌ（１３３ｐ，ｍｏｌ／Ｌ）通常表示ＧＦＲ明显下降（低至３０ｍｌ／ｍｉｎ）；另外，此固定临界值并未考虑到过去数天或数周ＳＣｒ的动态变化情况，而区分急性和慢

ｍｅ／ｄｌ（１３３ｔｘｍｏｌ／Ｌ）以上。然而，将失代偿期肝硬化患者。肾

衰竭的ＳＣｒ临界值定为１．５ｍｅ／ｄｌ（１３３ｔｘｍｏｌ／Ｌ）争议颇多。而且，除了Ｉ型肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏ

ｒｅｎａｌ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）以外，急、

慢性肾衰竭的时限界定也未明确。同时，非肝硬化患者ＡＲＦ的新标准已被提议并确定，其命名亦被急性肾损伤（ＡＫＩ）所代替。近年来，这些新标准也被部分专家推荐应用于肝硬化患者ＡＫＩ的诊断。鉴于此，国际腹水俱乐部（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ

ＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，

性肾损伤需要了解这些情况。由于采用单一的ＳＣｒ值不足以确诊

ＡＫＩ，其动态标准确定为ＳＣｒ急性升高并超过基线水平的５０％，并最终≥１．５ｍｅ／ｃＵ（１３３ｐ。ｍｏｌ／Ｉ．）。此标准在几项关于肝硬化患者的临床研究中被采用（表１）。根据此标准诊断的ＡＫＩ已成为肝硬化住院患者病死率的有效预测因子。近年来，上述标准已被推荐用于非肝硬化患者ＡＲＦ（目前称作ＡＫｌ）的诊断。特别是两个独立的研究团队分别发布了意见一致的ＡＫＩ定义：急性透析质量倡议工作组（ａｃｕｔｅ

ｄｉａｌｙｓｉｓｑｕａｌｉｔｙｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ

ＩＣＡ）于２０１２年１１月在意大利威尼斯召开共识会议，主题即为确定肝硬化患者ＡＫＩ的新定义。由于专家在此问题的关键点上意见不一，他们通过在线或会议等方式讨论了２年之久。

本文介绍了肝硬化患者ＡＫＩ诊断及治疗的最新推荐建议，此建议具有充分的科学证据支持，也得到了绝大多数专家的认可。

１

ｇｒｏｕｐ，ＡＤＱＩ）颁布的肾功

能风险、损伤、衰竭、丧失及终末期肾病（ｒｉｓｋ，ｉ．ｊｕｒｙ，ｆａｉｌｕｒｅ，ｌｏｓｓ

ｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｎｄ—ｓｔａｇｅ

肝硬化患者ＡＫＩ的诊断标准和应用肾小球滤过率（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ

ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ

ｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＲＩＦＬＥ）标准；急性肾

ｒａｔｅ，ＧＦＲ）急性显著下

损伤网络（ａｃｕｔｅ

ｋｉｄｎｅｙ

ｉｎｊｕｒｙｎｅｔｗｏｒｋ，ＡＫＩＮ）工作组颁布的ＡＫＩＮ

降即为ＡＫＩ。一直以来，ＳＣｒ一直是反映ＡＲＦ（有或无肝硬化）患者肾功能最实用的生物标志物。但是，由于受体质量、种族、年龄及性别等因素影响，ＳＣｒ作为肾功能生物标志物在临床上具有许多局限性。对于肝硬化患者来说，ＳＣｒ的应用还受到下列因素的影响：（１）由于患者的肌肉萎缩，导致肌酸来源的肌酐生成减少；（２）肾小管分泌肌酐的功能增强；（３）肝硬化患

标准（表１）。新近有专家建议，将ＡＫＩＮ标准的部分内容［４８ｈ内ＳＣｒ升高０．３ｍｅ／ｄｌ（２６．５ｉ，ｚｍｏｌ／Ｌ）或升高≥基线值５０％，并且尿量＜０．５ｍ１．蝇～ ｈ“达６ｈ以上］和ＲＩＦＬＥ标准的一部分（ＳＣｒ

７

ｄ内升高≥基线值５０％或者ＧＦＲ下降＞２５％，并且

尿量＜０．５ｍ１．ｋｇ～ ｈ。达６ｈ以上）结合起来，从而形成了国际改善肾脏病预后组织（ｋｉｄｎｅｙｃｏｍｅ，ＫＤＩＧＯ）标准（表１）。

ｄｉｓｅａｓｅｉｍｐｒｏｒｉｎｇｇｌｏｂａｌ

ｏｕｔ—

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—５２５６．２０１５．０７．００５

收稿１３期：２０１５—０５—２６；修回１３期：２０１５—０５—３０。

作者简介：王帅（１９７３一），男，副主任医师，主要从事慢性肝病的防

治研究。

但是，肝硬化和腹水患者常合并尿少及严重钠潴留却维持相对正常的ＧＦＲ，相反，这些患者也可能由于利尿剂治疗而造成尿量增加，因此采用尿量减少作为这些患者ＡＫＩ的诊断标

万方数据

．．．．

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王帅，等．２０１５年国际腹水俱乐部共识建议：肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理

ｌＵＩｙ

准值得探讨。由于临床上肝硬化患者尿量采集的不准确性，ＳＣｒ的动态变化则成为诊断ＡＫＩ的关键。对肝硬化患者来说，以上这些新标准和常规标准的主要区别在于：（１）ＳＣｒ的绝对值增加受到重视；（２）放弃了ＳＣｒ≥１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）这一临界值标准；（３）以相对较长时间段ＳＣｒ变化为基础建立了新的ＡＫｌ分期系统，并将此时间段设定为７ｄ，从而能够评估ＡＫｌ分期的进展（改良自ＡＫＩＮ标准１和恢复（表１）。对于大样本的肝硬化住院患者（包括重症监护病房患者和垂危患者），ＡＫＩＮ标准已成为其病死率的良好预测因子。最近研究发现，对于收住普通病房的肝硬化患者，如果依据ＡＫＩＮ标准确诊ＡＫＩ，其病死率显著升高。并且，患者ＡＫｌ分期的进展（如从１期到２期或２期到３期）与其病死率增加密切相关。２０１１年ＩＣＡ建议，比较ＡＫＩ常规标准和新标准对肝硬化患者预后判断的准确性对于ＡＫＩ管理系统的建立非常重要。

但是，ＳＣｒ临界值１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３ｔｘｍｏｌ／Ｉ．）仍然得到许多临床医师的认可。最近两项前瞻性研究发现，ＳＣｒ达到临界值

１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３

Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）对预测ＡＫＩ的进展和肝硬化患者预后

很有价值。因此．ＳＣｒ，＞１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３ｔｘｍｏｌ／Ｌ）成为由最初ＡＫｌ分期（采用ＡＫＩＮ标准开始评估时的ＡＫｌ分期）进展至较高ＡＫｌ分期（ＡＫＩ的最高分期）的唯一预测因子。这也提示当患者ＳＣｒ

处于ＡＫＩ１期的最高点时．此临界值是非常重要的。实际上，

ＡＫＩ

１期的患者可以分成２组：ＳＣｒ峰值未超过１．５ｍｇ／ｄｌ组

（ｓｔａｇｅ１一Ａ），其短期病死率与未发生ＡＫＩ的患者接近，并且其ＡＫＩ常常可以恢复；ＳＣｒ峰值超过１．５ｍｇ／ｄｌ组（ｓｔａｇｅ１一Ｂ），其短期病死率高于未发生ＡＫＩ的患者。ＡＫＩ２期和３期的患者病死率最高。但是，这些结果是否适用于所有肝硬化住院患者仍需进一步研究，就ＡＫＩ１期对住院患者病死率的影响而言，最近有学者研究了因细菌感染导致ＡＫＩ的患者，合并１期ＡＫＩ且最终ＳＣｒ＜。１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）患者的短期病死率比未合并ＡＫＩ的患者要高。另外有研究（非住院患者）发现，尽管进展期肝硬化患者中大多数的ＡＫＩ发作能够恢复（ＡＫｌ分期下降），但随访期间患者ＳＣｒ逐渐并显著升高，平均动脉压逐渐降低．与未发生ＡＫＩ的患者相比，其中期生存率也显著降低。因此，对ＡＫＩＮ标准的应用提示，即使是ＳＣｒ的轻微升高，都要及早发现并给予尽可能的早期干预。

２

为什么要改变ＡＫＩ的常规诊断标准？

近期一篇关于肝硬化患者并发ＡＫＩ的述评中提出：“是否

应该对目前肝硬化合并肾衰竭的定义及诊断标准作出改变？”目前对肝硬化患者合并ＡＫＩ的研究表明，如果以ＳＣｒ绝对值升高Ｉ＞０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）和（或）较基线值升高≥５０％为标准定义ＡＫＩ，则患者ＡＫＩ的发生与其转入重症监护病房比率、住院时间、住院率、９０ｄ和中期病死率密切相关。在此证据的基础上，专家一致同意应该对肾衰竭的概念进行更新，新标准应以肝硬化并发ＡＫＩ的ＫＤＩＧＯ标准为基础来建立（表２）。在关于ＡＫＩ诊断的ＩＣＡ新标准中，已经剔除了尿排出量指标，原

万方数据

因是其不适用于肝硬化患者（例如许多患者尿量减少但是仍维持正常的肾功能）并且没有相关研究证据。针对ＫＤＩＧＯ标准的其他２处修改也被新标准采纳：（１）如果不能获取患者入院前７天内的ＳＣｒ值，也可采用过去３个月内的数值作为基线值用于ＡＫＩ的诊断；（２）通过。肾脏病饮食改良（ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ

ｏｆｄｉｅｔｉｎｒｅｎａｌ

ｄｉｓｅａｓｅ，ＭＤＲＤ）公式的逆应用计算基线ＳＣｒ值未被采用，该公式随意地将ＧＦＲ正常值定为７５ｍｌ ｒａｉｎ～ １．７３ｍ～。这２

点将在下文中重点讨论。

３

ＡＫＩ诊断中基线ＳＣｒ值的确定

应用ＩＣＡ—ＡＫＩ标准的第一步是基线ＳＣｒ值的确定。

ＫＤＩＧＯ—ＡＫＩ指南中指出，ＳＣｒ值数周内发生的变化可能是很重要的临床事件，但并不能就此诊断为ＡＫＩ。然而，与目前多个ＡＫＩ诊断标准类似，新标准对ＡＫＩ发生时限的确定仍显随意，以患者入院时或人院后ＳＣｒ值为基线诊断ＡＫＩ主要适用于住院患者（医院获得性ＡＫＩ）。而与普通人群一样，许多肝硬化患者入院前即发生ＡＫＩ（社区获得性ＡＫＩ）。事实上，在前期研究中，以患者入院前ＳＣｒ值为基线诊断ＡＫＩ较以人院时为基线诊断的发病率要高（４７％ＶＳ２６％）。所以，在人院时诊断社区获得性ＡＫＩ有２种可能情况：（１）能够获得患者人院前的ＳＣｒ值；（２）未能获得患者人院前的ＳＣｒ值。采用人院前的ＳＣｒ值会带来很大困扰：患者人院前多久的ＳＣｒ值对诊断ＡＫＩ是“有效的”？在一般人群中，ＳＣｒ值在几个月甚至几年内应该是稳定的，因此６个月甚至１年前的ＳＣｒ值能够合理地反映患者发病前的基线水平。而对于肝硬化患者．更严格的时间期限对ＡＫＩ诊断尤为重要。肝硬化患者由代偿期逐渐进展至失代偿期的过程中，其肾损伤逐渐进展，而随着失代偿状况逐渐恶化，肾损伤会迅速加重。还应注意，几乎所有肝硬化腹水患者均接受利尿剂治疗，这也会短暂地损害肾功能而使ＳＣｒ值升高。

此外必须强调的是，各实验室之间甚至同一实验室内ＳＣｒ的测定存在差异，其影响因素较多，比如肝硬化患者血清胆红素的波动等。采用ＩＣＡ—ＡＫＩ诊断标准，如能得到患者人院前范围难以保证。因此，结合以往研究的经验，认为采用入院前较最近一次检测值高５０％以上，则可诊断社区获得性ＡＫＩ（表其ＳＣｒ值作为基线值，估算方法采用ＭＤＲＤ公式的逆应用，ＧＦＲ预定值为７５ｍｌ／ｍｉｎ。但众所周知，ＭＤＲＤ公式采用ＧＦＲ的估计值对于肝硬化特别是腹水患者是不准确的，会产生更大的偏倚。帕多瓦中心的初步资料表明，如果以ＳＣｒ的计算值为基线值诊断ＡＫＩ，对于人院时ＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ的患者，只有不到２５％能被确诊。未获得入院前ＳＣｒ值，但入院时ＳＣｒ值≥

１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３

ｔｘｍｏｌ／Ｌ）的患者应特别注意。对此类患者的管

理不仅要立足于ＡＫＩ的定义，还应重视其临床表现。假如患者存在肾损伤并且出现了明确的相关突发事件，那么患者可能

７天以内的ＳＣｒ值则最为理想，但对大多数病例来说，此时间３个月内且最近的一次ＳＣｒ值更为可行。据此方案，如ＳＣｒ值２）。对于未能获得人院前ＳＣｒ水平的一般人群患者，建议估算

Ｊ

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．．

１ＵＺＵ

临床肝胆病杂志第３１卷第７期２０１５年７月

ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖ０１．３１Ｎｏ．７，Ｊｕｌ．２０１５

ＰＩＦＬＥ标准

７

ｄ内ＳＣｒ升高≥１．５倍基线值；或ＧＦＲ下降＞２５％；或尿量持续

风险期：ＳＣｒ升高至１．５—１．９倍基线值；或ＧＦＲ下降２５％一５０％；或尿量持续６ｈ＜０．５ｍｌ ｋｇ～ ｈ“

损伤期：ＳＣｒ升高至２．０—２．９倍基线值；或ＧＦＲ下降５０％一７５％；或尿量持续１２ｈ＜０．５ｍ１．ｂ～ ｈ“

衰竭期：ＳＣｒ升高Ｉ＞３．０倍基线值；或ＧＦＲ下降５０％～７５％；或ＳＣｒ升高Ｉ＞４．０ｍｇ／ｄｌ（３５３．６Ｉ．Ｌｍｏｌ／Ｌ）并且急性升高至少０．５ｍｇ／ｄ１（４４Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ）；或尿量＜０．３ｍ１ ｋｇ～ ｈ。持续／＞２４ｈ；或无尿≥１２

ｈ

６ｈ＜０．５ｍｌ ｋｇ‘。 ｈ一１

ＡＫＩＮ标准

４８

ｈ内ＳＣｒ升高≥０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５ｉ－Ｌｍｏｌ／Ｌ）；或４８ｈ内ＳＣｒ升高≥１．５倍基线值；或尿量持续

６ｈ＜０．５ｍｌ ｋｇ～ ｈ一１

１期：ＳＣｒ升高至１．５—１．９倍基线值；或ＳＣｒ升高≥０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ）；或尿量持续６ｈ＜０．５ｍｌ ｋｇ‘。 ｈ“

２期：ＳＣｒ升高至２．０～２．９倍基线值；或尿量持续１２ｈ＜０．５ｒｎｌ ｋｇ～ ｈ‘１３期：ＳＣｒ升高ｔ＞３．０倍基线值；或ＳＣｒ升高／＞４．０ｍｇ／ｄｌ（３５３．６Ｉ乩ｍｏｌ／Ｌ）并且急性升高至少０．５ｍ∥ｄｌ（４４Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）；或尿量＜０．３持续２４ｈ；或无尿≥１２ｈ

ｍ１ ｋｇ～ ｈ“

ＫＤＩＧＯ标准

４８

ｈ内ＳＣｒ≥０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５ｔｘｍｏｌ／Ｌ）；确定或推测在前７ｄ内

ｈ＜０．５ｍｌ ｋｇ～ ｈ。

１期：ＳＣｒ升高至１．５～１．９倍基线值；或ＳＣｒ升高≥０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５ｔｘｍｏｌ／Ｌ）；或尿量持续６—１２ｈ＜０．５ｍｌ ｋｇ～ ｈ“

２期：ＳＣｒ升高至２．０～２．９倍基线值；或尿量持续１２ｈ以上＜０．５ｍｌ ｋｓ～ ｈ。１３期：ＳＣｒ升高≥３．０倍基线值；或ＳＣｒ升高Ｉ＞４．０ｍｓ／ｄｌ（３５３．６ｇｍｏｌ／Ｌ）；或开始肾脏替代治疗（ｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ＲＲＴ）；或尿量＜０．３ｒＩ】ｌ ｋｓ～ ｈ“持续２４ｈ；或无尿≥１２ｈ

ＳＣｒ升高≥１．５倍基线值；或尿量持续６

肝硬化患者ＡＫＩ

ＳＣｒ升高５０％以上，并最终＞１．５未提供

堂塑堡堑堡壅竺芝！！！！！！些竺！匕兰２

表２

ＩＣＡ—ＡＫＩ关于肝硬化患者ＡＫＩ诊断与管理的新定义

定

义

项目

ＳＣｒ基线值在过去的３个月内可以获得ＳＣｒ值可作为ＳＣｒ基线值。如果患者前３个月内多次检测ＳＣｒ值，则采用人院前最近的

一次作为基线值。

如果不能获得患者先前的ＳＣｒ值，人院时的ＳＣｒ水平可作为基线值。ＡＫＩ定义ＡＫｌ分期

ＳＣｒ水平在４８ｈ内升高／＞０．３ｍｇ／ｄ１（２６．５ｔｚｍｏｌ／Ｌ；在前７ｄ内ＳＣｒ水平比基线值（确定或推测）升高ｉ＞５０％ｌ期：ＳＣｒ升高／＞０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５ｔｚｍｏｌ／Ｌ），或ＳＣｒ升高至１．５—２．０倍基线值。２期：ＳＣｒ升高＞２．０～３．０倍基线值。

３期：ＳＣｒ升高至＞３．０倍基线值，或ＳＣｒ升高／＞４．０ｍ∥ｄｌ（３５３．６ｐｊｎｏｌ／Ｌ）并且急性升高Ｉ＞０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５ｔａＪａａｏｌ／Ｌ），或开始

ＲＲＴ。

ＡＫＩ进展治疗应答

进展：ＡＫＩ进展至较高分期和（或）需要ＲＲＴ好转：ＡＫＩ恢复至较低分期无应答：ＡＫＩ无恢复

部分应答：ＡＫｌ分期下降及ＳＣｒ降低至≥基线值０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）完全应答：ＳＣｒ降低至基线值０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５ｔｘｍｏｌ／Ｌ）以内

已经发生肾衰竭而不仅仅是ＡＫＩ。或者，将患者最初的ＳＣｒ值作为基线值，如果符合ＡＫＩ标准则确定合并ＡＫＩ。此路径以前一般用于Ｉ型ＨＲＳ的诊断。

４肝硬化患者合并ＡＫＩ的新管理系统

根据最新ＩＣＡ—ＡＫＩ诊断标准，提出了肝硬化患者合并ＡＫＩ的新管理系统（图１）。此系统建立于ＡＫＩ新的分期基础之上。

推荐肝硬化腹水患者一旦明确并发１期ＩＣＡ—ＡＫＩ，应尽早采用以下措施进行管理：（１）回顾用药记录：回顾患者所有用药情况［包括非处方（ＯＴＣ）药］，将利尿剂减量或停用利尿

剂，停用所有具有潜在肾毒性药物、血管舒张药或非甾体类抗炎药。（２）对可疑低血容量患者进行扩张血容量治疗［根据临床判断可采用晶体液、白蛋白或血液（胃肠道出血导致ＡＫＩ的患者采用）］。（３）如确诊或高度怀疑合并细菌感染，立即进行细菌鉴定并给予早期治疗。

经过治疗，患者ＳＣｒ如果较基线值下降在０．３

ｍｇ／ｄｌ

（２６．５ＩｘｍｏｌｆＬ）以内，则应密切随访（住院患者每２—４ｄ评估ＳＣｒ水平，而出院后前６个月至少每２～４周检测ＳＣｒ），以便尽早发现可能的ＡＫＩ复发。如果患者在ＡＫｌ分期上有进展，应

万方数据

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王帅，等．２０１５年国际腹水俱乐部共识建议：肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理

ＩＵＺＩ

图１根据ＩＣＡ—ＡＫｌ分级（联合ＫＤＩＧＯ标准和常规标准建立）提出的肝硬化和腹水患者ＡＫＩ管理的建议规范大多数专

家关注１期ＡＫＩ和ＳＣｒ＜１．５ｍｇ／ｄｌ患者血管收缩剂的应用。“密切随访”和“逐个病例”的涵义见上文。１）初始ＡＫｌ分期是指第一次将ＡＫＩ标准用于患者时的ＡＫｌ分期；２）根据目前指南，特发性细菌性腹膜炎

的治疗应当包括输注白蛋白；３）针对此问题未形成全球共识

按照ＩＣＡ—ＡＫＩ２期和３期患者进行治疗。治疗包括停用利尿剂（如果前期未采用），以及连续２ｄ静脉输注白蛋白扩张血浆容量，剂量为１９ ｋｇ‘。 ｄ～，目的为治疗肾前性ＡＫＩ以及对ＡＫＩ进行鉴别诊断（表３）。按照以往的建议，每天输注白蛋白的最大量不应超过１００ｇ。如患者对停止利尿剂及扩张血浆容量治疗无应答，将依据ＡＫＩ的类型及鉴别诊断对患者进行下一步管理，鉴别诊断包括ＨＲＳ—ＡＫＩ、原发性ＡＫＩ及肾后性ＡＫＩ等（表３）。新管理系统的另一主要贡献在于对不同类型ＡＫＩ鉴别诊断的重视。需要强调的是，此管理系统中部分步骤仅仅依靠专家意见而无充分的证据支持，这需要进一步前瞻性临床研究来验证。特别是针对治疗无应答且未进展至较高分期的ＡＫＩ１期患者，专家未能给出一致的治疗意见。但专家一致同意，如果这些患者最终ＳＣｒ值≥１．５ｍｓ／ｄｌ（１３３Ｉ．Ｌｍｏｌ／Ｌ），则根据此管理系统的“右侧程序”进行处理。有些专家建议

ＡＫＩ

１期及ＳＣｒ＜１．５ｍｓ／ｄｌ（１３３卜ｍｏＬ／Ｌ）的患者采用同一方案

处理。但大部分专家对此并不认可，他们更关注的是，如果患者诊断为ＨＲＳ—ＡＫＩ，应早期应用血管收缩剂（特利加压素、去甲肾上腺素、米多君或奥曲肽）。因此，亟需进一步的临床对照研究以明确相关问题。与此同时，决定这些患者的治疗，还需要逐个评估患者发生ＡＫＩ的病因、必然因素存在与否、其他器官衰竭情况以及治疗的禁忌证。

５对ＡＫＩ定义进行更新后。为何需要调整ＨＲＳ的诊断标准？

根据对ＡＫＩ进行的重新定义，在失代偿期肝硬化ＡＫＩ的管理中还有１个关键问题，即Ｉ型ＨＲＳ的诊断标准是否需要重新修订。目前Ｉ型ＨＲＳ的诊断标准中包括：在一段时间内（２周），ＳＣｒ水平必须升高一倍直至＞２．５ｍｓ／ｄｌ。当前标准还

万方数据

表３

ＨＲＳ肝硬化患者ＡＫＩ诊断标准

ＨＲＳ—ＡＫＩ

明确诊断肝硬化和腹水

根据ＩＣＡ—ＡＫＩ标准确诊ＡＫＩ

连续２ｄ停用利尿剂并输注白蛋白（１ｓ／ｋｇ）扩充血浆容量，患者无应答 无休克

目前或最近未使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、碘化造影剂等）

无肉眼可见的结构性肾损伤征象”，定义如下：一无蛋白尿（＞５００ｍｇ／ｄ）

一无微量血尿（＞５０红细胞每高倍视野）一肾脏超声检查正常

注：１）符合这些标准的患者仍可能患有肾小管损伤等结构损伤。尿液生物标志物将成为更准确鉴别ＨＲＳ和急性肾小管坏死的重要手段

要求临床医生，在患者ＳＣｒ未升高至２．５ｍｓ／ｄｌ以上时不能给予可能有效的治疗，特别是血管收缩剂和白蛋白，这也是Ｉ型ＨＲＳ诊断标准需要修订的原因所在。早有研究发现，Ｉ型ＨＲＳ的患者，如果开始治疗时ＳＣｒ水平较高，即使采用研究最多并且最有效的特利加压素及白蛋白进行治疗，其应答率也会

降低，因此，直到患者ＳＣｒ上升至２．５ｍｓ／ｄｌ以上再开始治疗值得商榷。根据新推荐的管理系统，如果ＡＫＩ患者达到ＩＣＡ—

ＡＫＩ

２／３期或者给予综合治疗后病情仍在进展，此时不管患者

ＳＣｒ水平多少，只要符合以前ＨＲＳ定义中其他全部诊断标准，就应给予血管收缩剂和白蛋白治疗。这为患者获得较好的药理学应答扫除了障碍一在Ｉ型ＨＲＳ的定义中将ＳＣｒ水平的临界值严格定在２．５ｍｓ／ｄｌ以上。此管理系统的潜在优势在于使得Ｉ型ＨＲＳ患者能够得到早期治疗，从而获得比目前措施更好的疗效。然而，目前关于血管收缩剂用于ＳＣｒ值较低ＨＲＳ患者的研究相对缺乏，在开展相关对照试验时更需谨慎。

所有专家同意将固定的ＳＣｒ临界值从ＨＲＳ诊断标准中剔除，这也是更新ＨＲＳ诊断标准时作出的唯一调整，而其他所有标准均未作出改变（表３）。然而，这些标准并不能完全排除肾实质损伤的可能。因此，专家一致建议要重视新的尿液生物标志物在肝硬化患者并发不同类型ＡＫＩ的鉴别诊断中的潜在作用。近年已经陆续发现几种肾小管损伤相关的尿液生物标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ

ｇｅｌａｔｉ—

ｎａｓｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｌｉｐｏｃａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）、肾损伤因子（ｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ

ｍｏｌｅｃｕｌｅ，ＫＩＭ）一１、白细胞介素（ＩＬ）１８及肝脂肪酸结合蛋白

（１ｉｖｅｒｆａｃｔｙａｃｉｄ—ｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎ，Ｌ—ＦＡＢＰ）。来自欧洲和美

国的初步研究显示，ＮＧＡＬ和（或）多种尿液生物标志物（ＮＧＡＬ、ＫＩＭ一１、ＩＬ一１８、Ｌ—ＦＡＢＰ和蛋白尿）的联合应用对肝硬化患者ＡＫＩ的鉴别诊断可能有帮助。这些发现有待进一步研究证实。

发生ＡＫＩ的情况下，将固定的ＳＣｒ临界值从ＨＲＳ诊断标准中剔除在这类患者的管理中具有重要意义。同时，也需要对

Ｊ＾ｎｎ

ＩＵＺＺ

临床肝胆病杂志第３１卷第７期２０１５年７月ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖ０１．３１Ｎｏ．７，ＪｕＩ．２０１５

ＨＲＳ患者药物治疗应答的定义作出调整：ＳＣｒ水平恢复至高于基线值０．３ｍｇ／ｍｌ（２６．５ｐ。ｍｏｌ／Ｌ）以内为完全应答，部分应答定义为ＡＫｌ分级下降１级以上，并且ＳＣｒ下降至比基线值高

ｏ．３

需要进一步解决的问题包括：（１）依照新系统对肝硬化患者ＡＫＩ进行管理所带来的影响尚需进一步前瞻性研究明确；（２）有关肾小管损伤新的生物标志物在预测ＡＫＩ进展和预后以及在不同类型ＡＫＩ的鉴别诊断中的作用有待进一步研究。

总之，最近的ＩＣＡ共识会议提出了肝硬化患者ＡＫＩ新的动态定义，并据此形成了新的治疗规则，这意味着沿用至今的ＡＫＩ和１型ＨＲＳ的传统标准发生了本质改变。

［本文首次发表于ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，６２（４）：９６８—９７４］

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Ｌ）以上的水平。除此之外，还应看到，初步

资料显示无论患者是否达到ＨＲＳ的逆转（ＳＣｒ＜１．５ｍｇ／ａ），ＳＣｒ相对于基线水平的部分下降与患者短期生存率的提高密切相关。这些资料表明，ＳＣｒ的改善程度可能比肾功能的有限恢复更为重要。６结论与展望

为了便于临床应用和进一步研究，在对肝硬化及腹水并发ＡＫＩ患者的最新研究基础上，提出了肝硬化及腹水患者ＡＫＩ的新管理系统。其主要创新点如下：（１）此管理系统采纳的关键一点为ＳＣｒ的动态变化，这来自于ＫＤＩＧＯ标准关于肝硬化患者合并ＡＫＩ的定义。（２）结构更为清晰的诊断程序，使得对治疗资源的应用更为合理，避免了不加选择地依照ＫＤＩＧＯ标准对ＡＫＩ过度治疗并带来潜在不良后果。（３）当发生ＡＫＩ的情况下，将所有ＳＣｒ临界值从ＨＲＳ诊断标准中剔除，保留了以前诊断标准中的其他部分。

引证本文：ＷＡＮＧ

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Ｓ．ＨＵＤＲ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

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ＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎ

Ｈｅｐａｔｏｌ，２０１５，３１（７）：１０１８—１０２２．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）

王帅，胡大荣．２０１５年国际腹水俱乐部共识建议：肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１５，３１

（７）：１０１８—１０２２．

（本文编辑：葛俊）

国外期刊精品文章简介

土三七导致肝窦阻塞综合征一系统评价中国文献

【据（Ｍｅｄｉｃｉｎｅ＞）２０１５年６月报道】题：土三七导致肝窦阻塞综合征的系统评价（作者ＷａｎｇＸ等）

肝窦阻塞综合征（Ｓｉｎｕｓｏｉｄａｌ

Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ

Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＯＳ）是一种罕见的肝脏血管性疾病，能导致致命性的肝衰竭和门脉高压相

关的并发症。典型的临床表现有腹水，肝肿大及胆红素的增加。在西方，ＳＯＳ常常是造血干细胞移植后的并发症。而在中国，多是由含吡咯类生物碱的“土三七”所引起。由于“土三七”具有与“三七”类似的活血化瘀、消肿止痛等功效常常被误用或滥用，以致形成药物性肝损伤。＇－３前土Ｅ－Ｊｚ导致ＳＯＳ仍然是分散的报道，并没有一个系统的回顾，为此ＷａｎｇＸ等收集了所有相关的文献旨在从总体上评估土三七导致ＳＯＳ在中国的临床表现、诊断方法、治疗以及预后。

通过检索四大数据库“ＰｕｂＭｅｄ、中国知网、维普、万方”，检索出所有相关文献。经过一系列的排除标准，最终将合格的文献分为两类：一是能够获取每个患者临床数据的文献，称为病例报告。反之，称为病例系列。＇－３然，在排除过程中作者也重新核对了原始文献的诊断流程，存在诊断错误及诊断不明确的均被排除。结果共检索出７３５篇文献，最终有１０６篇文献被纳入。包括５６篇病例报告和５０篇病例系列。５６篇病例报告中包含８４例土三七导致ＳＯＳ的患者，他们均有腹水的表现，其中只有１例出现上消化道出血。１、３、６个月的生存率分别为９８％、８７％、７６％。胆红素和ＡＳＴ水平的增加与不良的预后显著相关。在５０篇病例系列中，３１篇４０２例患者均是由于服用土三七形成的ＳＯＳ。其中９４％的患者有腹水，８９％的患者有肝肿大，只有４０％的患者出现上消化道出血。在整个随访过程中，恢复、稳定、进展以及病死率分别为４ｌ％、３０％、１４％和１６％。剩余１９篇２８１例患者是由多种因素导致的ＳＯＳ。其中土三七导致的ＳＯＳ占６６％（９５％可信区间：５６％一７５％）。

综上，在中国，土三七是形成ＳＯＳ的主要原因。腹水和肝肿大是最常见的两个临床表现。虽然从这次研究结果可看出短期预后较好，但仍有必要进一步探索其长期预后，改进治疗策略以评估出不同治疗选择的适应证。

（沈阳军区总医院消化内科王晓晰祁兴顺郭晓钟报道）

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