C类表格

钻 孔 记 录 表

C—Ⅳ—1

合同号 施工单位 桥梁名称 工程名称 墩（台）号 桩位编号 地面标高 （m） 设计桩尖标高 （m）护筒顶标高 （m） 护筒底标高 （m） 钻机类型及编号 钻头类型及直径 （m） 时 间 年、月、日 起 止 共计 钻进深度(m) 工作内容 钻 杆 起钻停钻本 次累 计长 度 读数 读数 进 尺 进 尺 孔底 标高 (m) 沉淀 厚度 (㎜) 泥 浆 倾斜 孔位偏差(㎜) 度 地质情况 相对密度 粘 度 其 他 (%) 前 后 左 右 进 出 进 出 时 分 时 分 承包商: 技术负责人: 记录: 复核: 项目监理工程师: 日期:

钻孔桩终孔后灌注混凝土前检验记录表

C-Ⅳ-2

合同号 施工单位 工程名称 桥梁 墩(台)号 桩位编号 钻孔开始日期 年 月 日 钻孔完毕日期 年 月 日 设计孔径 (㎜) 终孔直径 (㎜) 护筒顶标高 (m) 护筒底标高 (m) 设计孔底标高 (m) 终孔孔底标高 (m) 灌注前孔底标高 (m) 沉淀厚度 孔倾斜率 (%) 孔位偏差 (㎜) 钢筋骨架总长度 (㎜) 钢筋骨架底面标高 (m) 钢筋骨架分 节 钢筋骨架每根长度 (㎜) 钢筋骨架焊接方法及搭接长度 (㎜) 主筋根数 主筋长度 (㎜) 箍筋加强箍直径 (㎜) 导管直径 (㎜) 导管长度 (㎜) 导管分 节 导管底标高 (m) 钻孔中出现的问题及处理方法: 检查意见: 检查日期: 年 月 日 记录: 复核: 施工负责人: 监理员:

钻孔桩水下混凝土记录表

C-Ⅳ-3

合同号 施工单位 桥梁名称 工程名称 墩(台)号 桩位编号 设计钻孔直径 (㎜) 设计孔底标高 (m) 设计桩顶标高 (m) 计算混凝土数量 (m3) 灌注前孔底标高 (m) 灌注毕桩顶标高 (m) 护筒顶标高 (m) 实际混凝土数量 (m3) 导管长度 (㎜) 导管分 节 混凝土标号 测深基点标高 (m) 混凝土配合比 每盘混凝土数量 (m)

灌注日期 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 共灌注 时 分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 时间 时 分 混凝土面 深度 甲 乙 导管下口 到测深基 导管埋深 点高度 (m) (m) 拆除导管 节数 余长 实灌混凝土数量 盘数 数量累计数(m3) 量(m3) 备注 3

试验者: 复核: 监理员:

混 凝 土 工 程 施 工 记 录

C-Ⅳ-4

合同号 施工单位 工程名称 构造物(构件)名称 灌注日期及时间 工程项目 混凝土标号 混凝土来源 混凝土配合比 混凝土水灰比 水泥用量(㎏/m3) 水泥 砂 材料情况 石 水 掺合料 外加剂(名称与掺量) 塌落度(㎜) 拌合及捣实方法 天 气 气温(℃) 混凝土入模温度(℃) 3天 混凝土强度(MPa) 7天 14天 28天 钢筋情况 摸板情况 保护层情况 养护情况 成品编号 试件编号 其他: 注：混凝土强度龄期根据需要由监理工程师确定。

施工负责人： 监理工程师： 年 月 日

年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 备 注 钻 孔 桩 成 桩 检 验 记 录 表

C-Ⅳ-5

合同号 工程名称 桥梁名称 施工单位 墩(台)号 设计桩顶标高（m） 实际桩顶标高（m） 切除（m） 每m3混凝土中含 各种材料数量 设计混凝土体积(m3) 实际混凝土体积(m) 1 钢筋笼偏心值（㎜） 质量问题记事及描述 设计混凝土强度(MPa) 28天强度(MPa) 7天强度(MPa) 无破损检测方法 无破损检测结果描述 施工负责人签字 监理员签字 3 设计桩底标高(m) 实际桩底标高(m) 日 期 桩 号 设计桩长(m) 实际桩长(m) 粗集料(㎏) 砂(㎏) 水泥(㎏) 水(㎏) 掺加剂 混凝土浇注时间 (h) 2 3 塌落度（㎜）

预 应 力 张 拉 记 录 （ 甲 ）

C-Ⅳ-6

构件名称 : 张拉砼强度 : 张拉日期 张拉端断面号 锚固锚端固型式 拉伸机编号 标定日期 锚固端断面号 张拉端锚固型式 油压表编号 摩阻系数 钢丝强度 超张拉应力（%） 伸长量（㎜） 超张拉油压表读数 钢丝束规格 设计控制应力（MPa） 计算伸长值（㎜） 安装时油压表读数 超 张 拉 钢丝束编号 初读数 读数 伸长量 持压时间 读数 伸长量 回缩量 安 装 滑丝断丝情况 镦头检查情况 备 注 合 同 号: 承包单位 编 号: 编号示意图 顶、腹、底 板 张拉日期 承包商： 技术负责人： 记录： 复核： 监理员： 项目监理工程师： 日期：

预 应 力 张 拉 记 录 （ 乙 ）

C-Ⅳ-7

合同号： 承包单位： 构件名称： 张拉砼强度： 张拉日期： 编 号： 千斤顶编号 张拉断面编号 标定日期 摩擦系数 油压表编号 初应力读数 千斤顶 钢束编号 编号 伸长量 回缩 操作： 记录： 工地技术负责人： 项目监理工程师：

油表读数 伸长量 油表读数 小缸 回缩 小缸 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 小缸 回缩 小缸 回缩 记录项目 初读数 油表读数 伸长量 第一行程 第二行程 超张拉 回油 安装应力 超张拉油压表读数 张 拉 安装油表读数 顶塞油表读数 小缸读数 锚塞回缩 小缸 回缩 总伸长量 滑 断 丝 处理情况 （㎜） 情 况 张拉部位及直弯束示意图 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C-Ⅳ-8

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 100 检查项目 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

标 线 喷 涂 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C—Ⅴ—1

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 0.3～0.4 0.3～0.5 设计值±0.25 ±5 ±50 ±50 ±30 直尺:抽检10% 直尺:抽检10% 直尺:抽检10% 直尺:抽检10% 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 20 15 15 20 100 按材料用量计 算或抽检10% 30 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 溶剂常温涂料 1 厚度 (㎜) 溶剂加热涂料 热溶型涂料 2 3 4 5 标线宽度(㎜) 标线长度(㎜) 纵向间距(㎜) 横向偏位(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

标 志 安 装 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C—Ⅴ—2

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±5 ±3? ±100，0 ±100 +50，-15 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 检查100% 检查100% 检查100% 检查100% 检查100% 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 15 10 25 15 10 25 100 1 立柱竖直度（㎜/m） 2 标志板安装角度 3 4 5 标志板下缘至 路面净空（㎜） 标志板内侧距 路肩边线距离（㎜） 基础尺寸（㎜） 6 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 按附录D检查 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土强度实验记录表（D-45）。 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

波形梁护栏分项工程质量检验评定表

C—Ⅴ—3

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±20 ±5 ±5 ±5 ±20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 抽检10% 抽检10% 抽检10% 抽检10% 抽检10% 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员： 检测人员意见 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 15 20 20 30 15 100 立柱外边缘距 1 路肩边线距离（㎜） 2 立柱中距（㎜） 3 立柱竖直度（㎜/m） 4 护栏顺直度（㎜/m）5 横梁中心高度（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

视线诱导标分项工程质量检验评定表

C—Ⅴ—4

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±35 ±100 ±3 ±20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 抽检10% 抽检10% 抽检10% 抽检10% 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 20 30 20 100 1 反射器中心高度（㎜）2 反射器中距（㎜） 3 反射器安装角度（?） 4 反射器横向偏位（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

防 眩 设 施 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C—V—5

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

检查项目 规定值或 允许偏差 ±10 ±5 ±10 8 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 100 30 20 30 20 板条设置间距（mm） 竖直度（mm/m） 防眩高度（mm） 顺直度（mm/m） 抽查10% 抽查10% 抽查10% 抽查10% 监理工程师意见 监理工程师： 隔离栅分项工程质量检验评定表

C—V—6 合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 规定值或 允许偏差 ±8 ±15 ±20 ±8 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质量评定 平均、 合格率规定分 实得分 代表值 （%） 砼柱 金属柱 20 20 25 15 20 25 25 25 25 100 监理工程师意见 监理工程师： 检查项目 立柱竖直度（mm/m） 柱顶高度（mm） 立柱中距（mm） 每100根测2根 每100根测2根 每100根测2根 查2% 按附录D检查 4 隔离栅顺直度（mm/m） 5 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土强度记录表（D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

混凝土护栏分项工程质量检验评定表

C—Ⅴ—7

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 地基压实度(%) 基础厚度(㎜) 基础平整度(㎜) 符合设计要求 ±10%H 质 量 评 定 9 10 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 10 10 15 15 25 25 100 2 3 4 5 6 7 8 查施工记录 查施工记录 查施工记录 抽检10% 10 ±10 护栏地面以上中心 高度(㎜) 护栏混凝土强度 5 (MPa) 6 轴线横向偏位(㎜) 在合格标准内 按附录D检查 ±50 抽检10% 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 注：附施工记录、水泥混凝土强度记录（D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钻孔灌注桩分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—1

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 100 50 1% 符合设计要求 查灌注前记录 支撑桩 不大于设计规定 ±50 查灌注前记录 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 10 100 20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 用经纬仪检查纵、横方向 查灌注前记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 15 20 混凝土强度(MPa) 桩位 (㎜) 群桩 排架桩 钻孔倾斜度 沉淀厚度 (㎜) 摩擦桩 5 钢筋骨架底面高程(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附( D-45)、（C-Ⅳ-1、C-Ⅳ-2、 C-Ⅳ-3、 C-Ⅳ-4、 C-Ⅳ-5）记录。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

混凝土基础分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—2

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 尺量长、宽各3处 5～8点 +50，-200 ±30 25 5～8点 纵、横各2点 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 15 20 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 10 检查项目 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 平面尺寸(㎜) 土质 石质 ±50 ±50 基础底面3 标高(㎜) 4 基础顶面标高(㎜) 5 轴线偏位(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D-45)、混凝土施工记录（C-Ⅳ-4）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

浆砌片石基础分项工程质量检验评定表

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 25 ±50 ±30 ±50 5～8点 石质 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 +50，-200 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录F检查 纵、横各2点 长、宽各3处 5～8点 2 3 4 5 6 7 8 9 C—Ⅲ—3

质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 20 15 10 100 砂浆强度(MPa) 轴线偏位(㎜) 平面尺寸(㎜) 顶面高程(㎜) 土质 基底高程5 (㎜) 监理工程师意见 监理工程师： 注：附水泥砂浆抗压强度试验记录( D-45)、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

承台分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—4

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 长、宽、高各2点 用水准仪测量 纵、横各2点 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 20 25 100 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 尺寸(㎜) 顶面高程(㎜) 轴线偏位(㎜) 合 计 外观鉴定 ±30 ±20 15 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D-45)、混凝土施工记录（C-Ⅳ-4）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

柱或双壁墩分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—5

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±15 0.3%H且不大于20 ±10 10 ±15 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 （顶、中、底）3处 纵、横向各2处 用水准仪检查 检查4处 检查3个断面 2 3 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 35 10 15 10 20 10 100 检查项目 混凝土强度(MPa) 相邻间距(㎜) 竖直度(㎜) （墩）顶高程(㎜) 4 柱5 6 轴线偏位(㎜) 断面尺寸(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D-45)、混凝土施工记录（C-Ⅳ-4）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

墩、台身分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—6

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 检查3个断面 测量2点 测量3处 测量纵、横各2点 用2m直尺检查 用尺量 2 3 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 15 10（15） 15 15 5 5（0） 100 混凝土强度(MPa) 断面尺寸(㎜) 3 竖直度或斜度(㎜) 0.3%H且不大于20 4 5 顶面高程(㎜) 轴线偏位(㎜) ±10 10 5 10 6 大面积平整度(㎜) 7 预埋件位置(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D-45)、混凝土施工记录（C-Ⅳ-4）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

墩、台帽或盖梁分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—7

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±20 10 ±10 ±5 ±2 5 5 用尺量 用尺量 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 10 5 100 每支座检查1点 20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 检查３个断面 测量纵、横各2点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 15 15 混凝土强度(MPa) 断面尺寸(㎜) 轴线偏位(㎜) 支座处顶面高程(㎜) 简支梁 连续梁 双支座连续梁 4 5 6 支座位置(㎜) 预埋件位置(㎜) 合 计 外观鉴定 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D-45)、混凝土施工记录（C-Ⅳ-4）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—8

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±5 ±10 检查2个断面 ±20 ±20 +0，-20 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 100 每构件沿模板 周边检查8处 15 （20） 每构件检查 5～10个间距 按骨架总数 30%检查 每骨架抽查30% 15 （25） 20 （25） 20 （0） 30 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 两排以上排距 受力 梁板、拱肋 钢筋 同1 间距 排 基础、锚锭、墩台、柱 (㎜) 灌注桩 2 3 4 箍筋、横向水平钢筋 螺旋筋间距(㎜) 钢筋骨架尺寸(㎜) 长 宽、高或直径 弯起钢筋位置(㎜) 柱、梁、拱肋 保护层 厚度(㎜) 基础、锚锭、墩台、 板 合 计 外观鉴定 5 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钢丝、钢铰线先张法分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—9

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 镦头钢丝同束长度相对差 （㎜） 束长＞20m 束长6～20m 束长＞6m 规定值或 允许偏差 L/5000及5 L/3000 2 符合设计要求 查张拉记录 ±6% 1% 查张拉记录 查张拉记录 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 35 15 30 100 每批抽检2束 20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 1 2 3 4 5 张拉应力值 张拉伸长率 同一构件内断丝根 数不超过钢丝总数 的百分数 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附预应力张拉记录（C-Ⅳ-6）或（C-Ⅳ-7）。 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

后张法分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—10

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 梁长方向 梁高方向 同排 上下层 规定值或 允许偏差 30 10 10 10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 抽查30%，每根查10个点 抽查30%，每根查5个点 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 15 1 管道坐标 （㎜） 管道间距 （㎜） 2 3 4 10 30 15 张拉应力植 张拉伸长率 钢束 钢筋 符合设计要求 查张拉记录 ±6% 每束1根，且每断面不超过钢丝总数1% 不允许 查张拉记录 5 断丝 滑丝数 查张拉记录 30 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附预应力张拉记录（C-Ⅳ-6）或（C-Ⅳ-7）。 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 100 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

现浇混凝土整体式模板安装质量检验表

C—Ⅲ—11

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 100 1 相邻两板表面高差(㎜) 2 3 4 5 6 表面平整度(㎜) 轴线偏位(㎜) 模内长度尺寸(㎜) 模内宽度尺寸(㎜) 垂直度或坡度 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

预制梁（板）分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—12

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 检查项目 混凝土强度（MPa） 梁（板）长度（㎜） 干接缝（梁翼缘、板） 3 （梁翼缘、板） 宽度湿接缝（㎜） 箱板顶宽 腹板或梁肋 高度 4 （㎜） 梁 、板 箱梁 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 10 代表值 （%） 35 15 在合格标准内 按附录D检查 +5，-10 ±10 ±20 ±30 +10，-0 ±5 +0，-5 ±20 2 5 5 用尺量2处 用尺量 查浇筑前记录 用尺量3处 用尺量 15 15 （20） 5 5 5 5（0） 100 支座中心至支座中心）（㎜） 5 跨径（6 7 8 支座表面平整度（㎜） 平整度（㎜） 横系梁及预埋件位置（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 用2m直尺检测 用尺量 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 注：附混凝土抗压强度试验记录( D-45)、混凝土工程施工记录（C-Ⅳ-4）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

梁、板安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—13

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 梁 板 规定值或 允许偏差 5 10 1.2% +8，-5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 每孔抽查 4～6个支座 吊垂线 每孔2片梁 每孔2片 每片3点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 50 （60） 20 （0） 30 （40） 100 支座中心1 偏位（㎜） 2 3 竖直度 梁、板顶面 纵向高程（㎜） 合 计 外观鉴定 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钢筋网分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—14

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 检查项目 网的长、宽（㎜） 网眼尺寸（㎜） 对角线差（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 规定值或 允许偏差 ±10 ±10 10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 用尺量 抽查3个网眼 抽查3个 网眼对角线 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 35 30 100 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

桥面铺装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—15

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 +10，-5 沥青砼 ±0.15% ±0.3% 符合设计要求 3个断面/100m 3处/200m 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 15 10（0） 100 水泥砼 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录B或D检查 5处/100m 全桥每车道连续检测每100m 计算IRI或δ 每100m3处×3尺 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 （25） 强度或压实度 厚度（mm） 平3 整度 IRI（m/km） δ（mm） h（mm） 20 （25） 4 5 横坡 水泥混凝土 沥青面层 抗滑构造深度 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附沥青砼路面密度记录（D-24）、水泥砼强度记录（D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

栏杆安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—16

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 检查项目 规定值或 允许偏差 4 3 4 4 5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 每5根柱 拉线检查 30m拉线或 用经纬仪检查 抽查20% 抽查20% 抽查20% 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 25 20 20 20 15 100 栏杆平面偏位（㎜） 栏杆扶手平面偏位（㎜） 栏杆柱顶面高差（㎜） 4 栏杆柱纵横向竖直度（㎜）5 相邻栏杆扶手高差（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

护栏安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—17

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 混凝土强度（MPa） 平面偏位（㎜） 断面尺寸（㎜） 竖直度（㎜） 规定值或 允许偏差 在合格标准内 4 ± 4 5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 30m或每4节 段拉线检查 3处/100m 3处/100m 3处/100m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 20 15 100 （㎜） 5 护栏接缝两侧高差 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附水泥混凝土强度记录（D-45） 检验： 记录： 复核： 年 月 日

混凝土护栏分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—18

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 检查项目 地基压实度（%） 基础厚度（㎜） 基础平整度（㎜） 护栏地面以上 中心高度（㎜） 护栏混凝土强度 （MPa） 轴线横向偏位（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 规定值或 允许偏差 符合设计要求 ±10%H 10 ±10 在合格标准内 ±50 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 检查施工要求 检查施工要求 检查施工要求 直尺:抽查10% 按附录D检查 直尺:抽查10% 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 注：附压实度记录（D-5、D-6）、水泥混凝土强度记录（D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 10 10 15 15 25 25 100 桥梁总体分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—19

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 检查项目 桥面中线偏位（㎜） 桥宽 （㎜） 车行道 人行道 规定值或 允许偏差 10 ±10 ±10 +300，-100 ±20 ±3 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 检查3～8处 用尺量3～5处 用测距仪检查 用水准仪测量 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 质量保证资料 工程质量等级 注：附标高测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 20 25 15 20 20 100 桥长（㎜） 引道中心线与桥梁 中心线的衔接（㎜） 桥头高程衔接（㎜） 合 计 外观鉴定 小型预制件分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—20

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 检查项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸（㎜） ≤80 ＞80 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±5 ±10 +5，-10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 用尺量2处 用尺量 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 40 35 25 100 长度（㎜） 合 计 外观鉴定 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土强度记录（D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

小型构件安装质量检验表

C—Ⅲ—21

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 顶面高程（㎜） 构件纵垂直度 构件直顺度（㎜/m） 外观检查 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附标高测量记录（D-80）。 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 100 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

挖孔桩分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—22

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 混凝土强度（MPa） 桩位 （㎜） 群桩 排架桩 规定值或 允许偏差 在合格标准内 100 50 0.5% ±50 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 检查纵、横方向 查灌注前记录 查灌注前记录 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 25 25 15 100 孔的倾斜度 钢筋骨架底面 高程（㎜） 合 计 外观鉴定 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土强度记录（D-45）、灌注混凝土前记录（C-Ⅳ-2）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

就地浇筑梁(板)分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—23

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸(㎜) 长 度(㎜) 轴线偏位(㎜) 平 整 度(㎜) 支座板平面高差 (㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 规定值或 允许偏差 在合格标准内 +8,-5 +0,-10 10 8 2 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 查3个断面 用尺量 测量3处 2m直尺检查 查浇筑前记录 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 15 20 15 5 10 100 监理工程师意见 监理工程师： 注：附砼抗压强度记录（D-45）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

墩、台安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—24

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 轴线平面位置(㎜) 顶面高程(㎜) 倾斜度(㎜) 相邻墩、台柱 间距(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附测量记录（D-80）。 规定值或 允许偏差 10 ±10 0.3%墩、台高,不大于20 ±15 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 用经纬仪检查 用水准仪检查 用垂线检查 检查3处 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 30 20 20 100 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

伸缩缝安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—25

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 缝 宽 规定值或允许偏差 频 率 1 符合设计要求 2 ±0.2 ±0.3 3 用尺量 用尺量 用水准仪 测 量 用3m直尺测量 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 30 20 20 100 2 与桥面高差（㎜） 3 纵坡 （%） 大型 一般 4 横向平整度（㎜） 5 6 7 8 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

路基土层质量检验表

C—Ⅰ—1

合同号：

检验日期 测点 编号 左 → 右 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 承包商签字、日期 注：附压实度记录表（D-5/D-6/D-8） 施工单位 实测 含水量 （%） 击实试验 压实度（%） 桩号 层次 实测压 高程（m） 实测 实厚度 干密度 3（cm） 上次 本次 （g/cm） ρ ω 3要求 （g/cm） （%） 检验结果 监理签字、日期 土方路基分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—2

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 压实度（%） 按附录B检查测4处/2000m2 按附录Ⅰ检查 4断面/200m 4点/200m 4处/200m 4处×3尺/200m 4个断面/200m 4处/200m 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 30 15 10 10 10 15 5 5 100 1 不大于设计计算值 +10，-15 50 不小于设计值 15 ±0.5 不陡于设计值 2 弯沉（0.01mm） 3 纵断高程（mm） 4 中线偏位（mm） 5 6 7 8 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 边坡 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附压实度记录（D-5/D-6/D-8）、测量记录（D-80）、弯沉测定记录（D-53）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

锥、护坡分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—3

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 在合格标准内 ±50 30 不陡于设计 不小于设计 ±50 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 按附录F检查 3点/50m 3处/50m 3处/50m 3处/100m 3点/50m 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 15 10 10 25 10 100 1 砂浆强度（MPa） 2 顶面高程（mm） 3 表面平整度（mm）4 5 坡度 厚度（mm） 6 底面高程（mm） 合 计 外观鉴定 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注：附砂浆强度记录（D-45）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

加筋挡土墙分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—4

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 +50，-100 ±50 ±50 ±30 +0.5%H及+50 －1%H及－100 10 15 3点/20m 2处/20m 5条/20m 3处/20m 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 20 25 10 20 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 25 墙顶平路堤式 1 面位置 （㎜） 路肩式 墙顶 路堤式 2 高程（㎜） 路肩式 墙面竖直度 3 或坡度（㎜） 4 面板缝宽（㎜） 3处/20m 5 墙面平整度（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附测量记录（D-80）。 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

砌体和混凝土挡土墙分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—5

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 在合格标准内 50 30 ±20 ±10 1点/20m 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录F或 附录D检查 3点/20m 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 检查项目 1 砂浆或混凝 土强度（MPa） 浆砌挡土墙 平面位2 置（mm） 混凝土挡土墙 浆砌挡土墙 顶面高3 程（mm） 混凝土挡土墙 4 5 断面尺寸（mm） 底面高程（mm） 平面平 整度 （mm） 块石 片石 混凝土 15 15 20 10 不小于设计 2个断面/20m ±50 20 30 10 3处/20m 1点/20m 10 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 100 监理工程师意见 监理工程师： 注：附测量记录（D-80）、水泥混凝土（砂浆）强度记录（D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

路肩分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—6

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 规定值或 允许偏差 不小于设计值 20 10 ±1.0 不小于设计值 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录B检查 2处/200m 2处×4尺/200m 2处/200m 2处/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 20 20 30 100 检查项目 压实度（%） 平整度土路肩 2 （㎜） 硬路肩 3 4 横坡（%） 宽度（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 监理工程师意见 监理工程师： 注：附 压实度记录（D-5/D-6/D-8） 检验： 记录： 复核： 年 月 日

路缘石铺设分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—7

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 规定值或 允许偏差 15 3 ±3 ±10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 4处/200m 4处/200m 4处/200m 4处/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 40 25 15 20 100 检查项目 直顺度（mm） 2 相邻两块高差（mm） 3 相邻两块缝宽（mm）4 顶面高程（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附测量记录（D-80） 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

浆砌排水沟分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—8

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录F检查 5点/200m 5点/200m 2点/200m 2点/200m 2点/200m 2点/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 10 15 10 15 10 10 100 检查项目 1 砂浆强度（MPa） 在合格标准内 2 3 轴线偏位（㎜） 沟底高程（㎜） 50 ±50 墙面直顺度（㎜）30或不陡于设4 或坡度 计 5 6 7 断面尺寸（㎜） 铺砌厚度（㎜） 基础垫层 宽、厚（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 ±30 不小于设计 不小于设计 监理工程师意见 监理工程师： 注：附砂浆强度试验记录（D-45）、测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

土沟分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—9

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 规定值或 允许偏差 符合设计 不小于设计 不陡于设计 50 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 4点/200m 2点/200m 2处/200m 2处/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 30 30 20 20 100 检查项目 沟底纵坡（%） 断面尺寸（㎜） 边坡坡度 4 边棱直顺度（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

开挖基坑分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—10

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 100 检查项目 1 基坑底实际标高（m） 2 3 4 5 6 7 基坑平面长（m） 基坑平面宽（m） 基坑承载力（MPa） 基坑土质 地下水情况 排水设备及排水情况 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附测量记录（D-80）。 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

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