国家卫计委规定18项医疗核心制度汇总

十八项医疗核心制度

目录

首诊负责制度 ............................................ 2 三级医师查房制度 ........................................ 3 会诊制度 ................................................ 4 分级护理制度 ............................................ 6 值班及交接班制度 ........................................ 7 疑难病例讨论制度 ........................................ 9 危重患者抢救制度 ........................................ 9 术前讨论制度 ........................................... 10 死亡病例讨论制度 ....................................... 11 查对制度 ............................................... 12 手术安全核查制度 ....................................... 13 手术分级管理制度 ....................................... 15 新技术准入制度 ......................................... 16 临床“危急值”报告制度 .................................. 17 医疗机构病历管理规定（2013年版） ....................... 20 抗菌药物分级管理制度 ................................... 24 临床用血审核制度 ....................................... 29 医院信息安全管理制度 ................................... 30

1

首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。

5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。

7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。

8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

首诊负责制度的关键指标与要求 及时 首诊负责 治疗 交接班 护送 转院联系 权利 及时接诊；抢救5分钟内，急诊10分钟内 认真履行检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科职责 诊断明确的患者，予以及时正确的诊疗处理；诊断未明确的患者，在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室会诊 履行交接班制度，首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师 陪同或安排医务人员护送危重患者检查、住院或转院 需要转院者，首诊医师负责与所转至医院联系安排转院事宜 拥有负责组织会诊、决定患者收治科室或转院的权利，任何科室和个人不得推诿 2

三级医师查房制度

1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。

3.住院医师查房：

3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。 3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。

3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。

3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。

3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。

3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。 4.主治医师查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。

4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。 4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。 4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。 4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。 5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。

5.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。 5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。

5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。 5.5决定患者出院或转院等。

3

三级医师查房制度的关键指标与要求 组织建设 科室有健全的三级医师查房组织结构 对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；新入院患者，2小时内或及时查看患者；巡视一般患者，分析检查结果，提出进一步诊疗意见；核查当天医嘱执行情况和实施其他临时处置；及时请示上级医师处理疑难危重患者 主治医师查房每日1次；新入院患者，24小时内查看患者；对所管患者进行系统查房，核查医嘱执行情况，检查病历；评价疗效，及时调整诊疗方案 每周查房2次；新入院患者，48小时内查看患者；对疑难重症患者要及时查房；重点解决疑难、危重和新病人的诊疗计划；决定手术及特殊诊疗措施和方案；决定患者出院或者转院；履行教学查房职责 住院医师查房 主治医师查房 主任医师查房

会诊制度

医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。

1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。

2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例 等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。

3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。

4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。

4

会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。

6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。

会诊制度的关键指标与要求 急会诊 可以电话或书面形式通知；相关科室应在15分钟内到位；记录会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；会诊诊疗意见具体明确 每周至少一次，由科室主任组织，全科人员参加；由科室主任或住院总科内会诊 医师主持；讨论疑难、危重病例、手术严重并发症病例；讨论充分（至少三分之二医师发言），明确诊疗意见，提高科室业务水平 患者病情超出本科专业范围，必须请其他专科协助诊疗；24小时内派主科间会诊 治医师及以上人员进行会诊；主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊医师要填写会诊记录 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或特殊患者进行全院会诊；全院会诊由科主任提出，医务科（处）决定举行；由医务科（处）长或者科室主任主持召开；业务副院长和医务科（处）长参加，并进行全院会诊 总结归纳 全院病历点评：对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；业务副院长主持，医疗质量控制、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加（≥2次/年） 院外会诊

邀请院外医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有关规定执行（见第十六章《医师外出会诊管理暂行规定》）

5

分级护理制度

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护理可不设颜色标识。

1.符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 特级护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。

2.符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 一级护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：

6

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 二级护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。

4.符合以下情况之一，可确定为三级护理：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 三级护理要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药； （4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

值班及交接班制度

1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。

2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师。

3.二线值班人员为高年资主治医师（笔者认为至少主治医师五年以上）或副主任医师。 4.三是值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。 5.实习医师和进修医师不得单独值班。

6.病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。

7.一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明

7

去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。

8.值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理。

9.值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。

值班及医生交接班制度的关键指标与要求 一线值班 值二线值班 班资格 三线值班 备注 一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师 二线值班人员为高年资（5年以上）主治医师或以上职称医师 主任医师或高年资的副主任医师或科主任 见习期医师、进修医师、实习医师不得单独值班 负责做好所有患者的临时性医疗工作；做好急、危、重症患者的病情观察及处理；疑难问题要及时请示上级医师或报告医院总值班或医疗管理部门 床旁交接 交接班制度 病区交班

对急、危、重症患者必须进行床旁责任交接班，并签字（注明时间） 每日晨会将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题 职责

8

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。 讨论会有科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。

主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

疑难病例讨论制度的关键指标与要求 讨论范围 讨论组织 讨论 记录本 病历 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重者等 由科室主任或主（副）任医师主持；科室至少70%的医师、护士长和主管护士参加 目的明确，准备充分（相关资料和病情摘要）；讨论充分（三分之二人员发言），实行倒序发言；结论清楚，诊疗方案明确 讨论日期、主持人、参加人员及职称、病情报告、讨论目的、参加人员发言、讨论意见等 在病程录中记录确定性或结论性综合意见 讨论记录

危重患者抢救制度

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救时间应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即 定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。

9

危重患者抢救制度的关键指标与要求 制度建设 科室建立有危重患者抢救培训考核制度，定期实施培训（≥1次/年） 技术规范 有本科常见危重患者抢救技术规范 抢救组织 医患沟通 抢救记录 抢救室管理 三级医师医疗组负责或值班医师组负责，重大抢救事件应由科主任、医务科（处）长或院领导组织；及时、准确、无误 主管医师应适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字，有沟通记录 边抢救边记录，记录时间具体到分钟；未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 规章制度完善；设备齐全，性能良好；急救用品实行“五定”：定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修

术前讨论制度

术前讨论对象：《手术分级管理制度》中二级或以上择期手术者；NNISⅡ级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除。

术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字），术前准备工作完成情况及术后注意事项，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。讨论情况记入病历。

术前讨论制度的关键指标与要求 组织 主任主持或授权主持，手术医师等科内80%的医师参加以及护士长和责任护士 《手术分级管理制度》中二级或以上择期手术者；NNISⅡ级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除 讨论对象 10

讨论内容 诊断及诊断依据、手术适应症、手术方式及注意事项、手术风险、可能意外及预防措施、履行知情同意（主刀医师谈话）、相关科室协作（会诊情况） 讨论情况记入病程录 记录

死亡病例讨论制度

1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。

2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。

3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。

4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。

死亡病例讨论制度的关键指标与要求 讨论时间 主持人 参加人员 讨论要求 参加人员 汇报病史 死亡病例讨论 抢救经过 抢救措施 经验教训 死亡原因 综合意见

一周内，科内进行；特殊病例和纠纷病例24小时内进行 主任/副主任医师/最高年资医师 全体医护人员参加（70%以上） 讨论充分，倒序发言，不少于参会的70% 姓名和职称 主管医师 及时，组织有效 正确 不少于两条 明确 病程录中准确记录综合意见

11

查对制度

查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：

1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。

3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事项落实情况。 4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。 5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。 6.其他还需要查对的内容。 查对制度的关键指标与要求 常规查对 药名、器械或耗材 患者 手术 部位及方式 辅料器械等 配血 输血 领血 输血 辅助检查 医疗标本

患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量 三人查对三人签字 三人查对三人签字 二人查对二人签字 二人查对二人签字 二人查对二人签字 二人查对二人签字 检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号 标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等 12

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

13

附：重庆南桐总医院手术安全核对表

重庆南桐总医院手术安全核对表

科别床号患者姓名性别年龄住院号 拟施手术： 麻醉诱导前 □1核对患者身份.费别 □2核对手术方式和部位 □3手术医生：预计手术时间、失血量.需关注的步骤.手术同意书 □4护士：手术物品准备已核对.灭菌合格.仪器工作正常 □5核对药物过敏史.皮试 □6监护.复习病历.评估病情及需关注点.麻醉同意书 □7静脉通道与容量状况 □8气管插管物品全套 □9饱胃返流评估.负压吸引全套 □10麻醉机.呼吸回路.钠石灰 □11注射泵及药品准备 □12困难气道评估（口通.鼻通.喉罩.环甲膜套件） □13外来器械（内固定材料） 手术开始前 □1确认手术团队成员到位 □2核对手术方式和部位 □3术前60min内给予抗生素 □4重要影像资料已准备 □5关闭电热毯 病人离室前 □1实施手术名称 □2清点准确 □3标本处理及病检单 □4需解决的设备问题 □5患者术后注意事项 □6所有签字完成 □7麻醉记录单.术中医嘱单、麻醉同意书 □8清点单.手术患者交接核对单 □9收费记录单与镇痛泵及处方 □10影像资料 手术医师签字： 麻醉医师签字： 手术护士签字： 年月日时

手术医师签字： 麻醉医师签字： 手术护士签字： 年月日时 14

手术分级管理制度

手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术；二级手术：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中型手术；三级手术：有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大型手术；四级手术：疑难重症及有一定技术难度和较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

手术医师分级管理：所有手术医师均依法取得执业医师资格，且在合法的执业地点执业。根据手术医师的分级，即住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。

住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手；副主任医师：担当三级手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者；主任医师：担当三、四级手术的术者。

医疗机构诊疗分级管理：医疗机构诊疗分级管理是提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，但目前我国尚无全面的、系统的医疗机构诊疗分级管理体系。2012年卫生部出台了医疗机构手术分级管理办法，二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备必要的条件（包括场地、人员、设备等），经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。

手术分级管理制度的关键指标与要求 管理 手术分级管理 执行 审批 有院科两级手术分级管理制度；科室有医师手术分级资格认定 严格执行医师分级手术 科主任或科主任授权者；特殊手术和特殊情况的审批及报告备案 一级医院：设置有麻醉科和有良好的抢救设备，经地市级卫生行政部门备案批准后，可开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目 不同等级医院开展手术级别 二级医院重点开展二、三级手术，区域性医疗中心的二级甲等医院，具备开展四级手术的必要条件，经省级卫生行政部门批准后可开展部分四级手术 三级医院可开展各级手术，重点开展三、四级手术 15

新技术准入制度

1.新技术应按国家有关规定办理相关技术准入手续后方可实施。

2.实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科室主任审阅并签字同意后报送医疗管理部门。

3.医疗管理部门要及时组织相关专家进行论证，提出意见，报副院长批准后方可开展实施

4.新业务、新技术实施过程中由医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。

5.新业务、新技术实施过程中由医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。

6.新业务、新技术完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医疗管理部门提交总结报告，医疗管理部门召开相关专家会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面召开。

7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，作好记录。

新技术准入制度的关键指标与要求 申请 审批 实施者书面申请，科室主任审阅并签字，报送医疗管理部门 医疗管理部门组织，专家论证，报主管院长批准后方可开展实施 知情同意 须同患者签署相应知情同意书 监管 1.医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时解决实施过程中发现的一些较大的技术问题 2.科室在完成一定的例术后要进行总结，并报医疗管理部门，医疗管理部门召开专家会议，讨论决定是否在临床开展 3.科室主任要直接参与，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录 4.季度性监控，年度性总结

16

临床“危急值”报告制度

1.“危急值”的定义

“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.“危急值”报告制度的目的：

2.1“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

2.2“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

2.3医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

3.“危急值”项目及报告范围

3.1心电检查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室扑动、颤动、室性心动过速、多源性、RonT型室性早搏、频发室性早搏并Q-T间期延长、预激综合征伴快速心室率心房颤动、心室率＞180bpm的心动过速、Ⅲ房室传导阻滞、心室率＜40bpm的心动过缓、大于2秒的心室停搏。

3.2医学影像检查

3.2.1 CT检查：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期、硬膜下／外血肿、脑疝、急性脑积水、颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上），脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上、腹腔脏器破裂、急性肠梗阻、脏器穿孔、急性阑尾炎、急性出血坏死性胰腺炎、液、气胸，尤其是张力性气胸、CT疑有动脉瘤\\肺动脉栓塞者。

3.2.2超声检查：急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人，急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者，考虑急性坏死性胰腺炎，怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血，大量心包积液合并心包填塞，超声检查发现患者有动脉瘤，急性动静脉血栓形成。

3.2.3 X光检查

气管、支气管异物，液、气胸，尤其是张力性气胸，肺栓塞、肺梗死，食道异物，消化道穿孔、急性肠梗阻或肠梗阻程度较前明显加重者，急性腹痛患者有其它异常X线发现。

3.2.4内镜检查

食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血，胃血管畸形、

0

17

消化性溃疡引起消化道出血，巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血），上消化道异物（引起穿孔、出血）。

3.2.5检验“危急值”报告项目和警戒值

检验项目 成人空腹血糖 血清钾 血清钠 血氯 TCO2 生命警戒低值 2.8mmol/L 3.0mmol/L 110mmol/L 80mmol/L 15mmol/L PH：6.8 血气 PCO2:10mmHg p02：55mmHg 白细胞 血红蛋白 血小板 血凝时间 INR FIB APTT 1.5×10/L 60g/L 30×I0/L 8秒 0.5 1.0g/L 20秒 99生命警戒高值 20mmol/L 6.5mmol/L 160mmol/L 120mmol/L 35mmol/L 7.8 130mmHg ---------- 50.0×10/L 250g/L 600×10/L 20秒 2.5 10.0g/L 70秒 99微生物血培养阳性；脑脊液培养阳性；大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性；霍乱弧菌阳性;致病性大肠杆菌阳性 备注:PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次以后除外。血液病及放、化疗患者WBC≤0.5×10/L或≥35×10/L；PLT≤15×10/L 4.“危急值”报告程序

4.1门诊病人“危急值”报告程序医技人员发现门诊患者检验或检查出现“危急值”情况，应及时通知急诊科护士站，护士及时登记并通知医生和病员服务站，由病员服务站协助医生及时通知病人或家属取报告，医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。若门诊医生一时无法通知病人时，应及时向急诊科、医务科报告，白天8小时工作时间外向总值班报告。必要时保卫科应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

4.2住院病人“危急值”报告程序

18

9994.2.1医技人员发现住院病人“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区护士站“危急值”结果，病区接电话者及时报告值班医生及本科室负责人，并做好“危急值”详细登记。

4.2.2临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检。结果超出许可范围内，检查（验）科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“己复查”。并及时将报告临床科室。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

4.2.3值班医生或主管医生需4-6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。护士站接电话者负责跟踪落实并做好相应记录。

4.3体检科室“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科室相关人员或主任报告。体检科室接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科室负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接到患者的“危急值”结果电话通知时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

4.4登记管理

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

5.要求

凡相关科室每月对本制度落实情况进行检查、总结，有持续改进措施。职能部门定期督导、检查、总结、反馈。

19

医疗机构病历管理规定（2013年版）

1.总则

1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

1.3本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

2.病历的建立

2.1医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

2.3住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、

20

5.各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。

6.各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。

7.在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。

8.各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统， 下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。

9.计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。

10.当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。 11.计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。

12.各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。

13.电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。

14.各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。

15.在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，以防止以外发生。

第三章 软件及信息安全

1.未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。 2.不得在医院局域网上利用计算机技术侵占其它用户的合法利益，不得制作、复制和传播妨害医院稳定的有关信息。

31

3.禁止在医院局域网上制造传播计算机病毒木马，不得故意引入计算机病毒木马。 4.在工作时间内，不得在计算机上打游戏、听歌、看电视、下载、偷菜、随意安装软件等。

5.爱护计算机，下班请按时关闭电脑。

6.计算机等办公设施均由专人使用负责，使用人应加以爱护，如系人为损坏，则由使用人负责承担维护费用。

7.计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。 8.管理系统软件由网络管理员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

9.网络资源及网络信息的使用权限由网络管理员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

10.网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

11.任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

第四章网络使用人员行为规范

1.不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3.未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4.未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5.未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6.未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7.未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8.不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

32

注射用头孢他定 注射用头孢噻肟钠 注射用头孢哌酮舒巴坦 甲类 甲类 甲类 是 是 是 是 是 是 1.1.2.4头菌素类药物 注射用头孢西丁 乙类 是 限其他抗生素治疗无效的重度感染 1.2碳青霉烯药物 注射用亚胺培南西司他丁钠 乙类 是 限制使用级 限制使用级 限制使用级 限制使用级 特殊使用级 非限制使用级 非限制使用级 限制使用级 限制使用级 限制使用级 非限制使用级 非限制使用级 特殊使用级 非限制使用级 非限制使用级 非限制使用级 限制使用级 限制使用级 非限制使用级 非限制使用级 限制使用级 非限制使用级 15 16 17 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 29 30 31 31 32 32 1.3氨基糖苷类药物 庆大霉素注射液 阿米卡星注射液 甲类 甲类 是 是 1.4酰胺醇类药物 氯霉素注射液 甲类 是 1.5四环素类药物 米诺环素 乙类 是 是 是 是 是 是 限耐甲氧西林的金葡菌引起的重度感染 1.6大环内酯类 注射用阿奇霉素 阿奇霉素分散片 乙类 甲类 克拉霉素胶囊（分散片） 甲类 罗红霉素 甲类 1.7糖肽类药物 注射用盐酸万古霉素 乙类 是 1.8林可酰胺类药物 克林霉素氯化钠注射液 甲类 是 是 1.9其他 2.合成抗菌药 2.1磺胺类及甲氧苄啶类药物 2.2喹诺酮类药物 注射用盐酸左氧氟沙星 乳酸左氧氟沙星分散片 甲类 甲类 乙类 甲类 是 是 是 是 莫西沙星注射液 莫西沙星片 限二线用药 限二线用药 2.3硝基咪唑类药物 甲硝唑注射液 甲硝唑片 奥硝唑注射液 奥硝唑分散片 甲类 甲类 甲类 甲类 是 是 是 是 是 是 是 是 △ 26

2.4硝基呋喃类药物 呋喃唑酮片 甲类 是 3.抗分支杆菌药物 3.1抗结核病药物 4.抗真菌类药物 氟康唑注射液 氟康唑分散片 盐酸特比萘芬片 乙类 甲类 乙类 是 是 是 是 住院及特殊疾病门诊由统筹基金支付 非限制使用级 限制使用级 非限制使用级 33 34 34 非限制使用级 35 人帐户支付（特殊疾病门诊除外）的药品，工伤保险、生育保险不受此限定。

注：标有“△”的药品是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由个

27

附件2：

医疗机构抗菌药物临床应用备案表

医疗机构名称（盖章）： 抗菌药物通用名称； 剂型： 单位价格： 分级管理级别： 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页） 规格： 生产企业： 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页） 主任委员签字： 日期： 医疗机构法人代表意见： 签字（盖章）： 日期：

28

临床用血审核制度

为加强临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》等国家法律法规，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血科医技人员应严格掌握临床输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、血液科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，紧急情况下可先电话报医务科，事后补办手续，审批单必须由输血科留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字得无自主意识患者得紧急输血，应报医务科同意备案并记入病历。

七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血得双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血得外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符合，再次核对血液后，用符合标准得输血器进行输血。

九、输血过程种应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，通知输血科值班人员，并查找原因，做好记录。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

29

医院信息安全管理制度

为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下：

第一章 计算机安全管理

1.医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。 3.计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。 4.计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5.医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6.医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

8.未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

第二章网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1.各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2.不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3.未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4.不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。

30

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/kz7v.html