付运隆脑震荡病历高血压

杨家镇卫生院住院病历

姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 姓 名：付运隆 籍贯：四川 蓬安 性 别：男 地址：蓬安县杨家镇乡乐村5组 年 龄：49岁 入院日期：2012-12-20 4:50Pm 婚 姻：已 婚 记录日期：2012-12-20 4:50Pm 民 族：汉 族 病史陈述者：患者本人

职 业：农 民 可靠度：可 靠 主 诉：外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。 入院情况：患者自诉于2014-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院观察治疗、自伤后以来无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，少有恶心、呕吐，

无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显异常，体重未见明显变化。

婚育史:已婚，育有3个子女，配偶子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者。

体 格 检 查

T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP: 130/80mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语

杨家镇卫生院住院病历

姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、

克氏征、布氏征阴性。 辅助检查;TC1.左前颅底及左眼眼眶内壁骨折2.做眼眶积气 3.颅内少量积气 4.

额部头皮血肿 初步诊断：脑震荡

颅内骨折

医师签名：

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姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号

首 次 病 程 记 录

患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。”收住入院。于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂以“高血压病3级、”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。入院

2012-06-11 3:30Pm

查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg， 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，

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姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号

腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

初步诊断：高血压（3级）。

诊断依据：

1. 患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。”收住入院。

2.非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg。 3.查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；心肺腹未见明显异常。

鉴别诊断：

1.皮质醇增多症：因肾上腺皮质增生或者瘤，引起糖皮质激素分泌过多，钠水潴留致高血压，表现有满月脸，向心性肥胖等症状。 2.嗜铬细胞瘤：表现为阵发性血压增高，面色苍白，出汗，心动过速。

3.晕厥：可有短暂的意识丧失，一般仅持续数秒，无神经系统定位体征。 诊疗计划：

1.根据病史及其临床表现，做出准确诊断。

2.给予扩血管，活血化瘀，降压等治疗。 医师签名：

2012-06-12 10:30Am

今晨查房：患者神清，精神及全身一般状况好转，自述头晕有所减轻。无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。查体：生命体征平稳，查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神较差，心肺腹未见明显异常。继续给予扩血管，活血化瘀，降压等

杨家镇卫生院住院病历

姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号

治疗。遵嘱执行。 医师签名：

2012-06-15，10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述头晕较症状消失，神志清楚，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。查体：查体T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引

出，脑膜刺激征（-）。病情好转，今日出院。

医师签名：

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