分娩质量管理及持续改进

七、分娩质量管理及持续改进

评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 4.7.1.2 【C】 建立健全助产管理制度。 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。 4.7.1.3 建立分娩风险管理和预警机制，确保所开展的助产技术项目安全、有效、适宜。 【C】 1.建立分娩风险管理和预警的相关制度与程序。 2.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞抢救流程与措施。 3.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。 【B】符合“C”，并 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。 【A】符合“B”，并 有定期检查的结果，有持续改进的事实。 4.7.2分娩室设置符合医院感染管理规范要求。 4.7.2.1 医院分娩室设置符合卫【C】 1.产房相对独立，周围清洁无污染源，并与产科病房及新生儿室相邻。

生部医院感染管理办法和医院感染管理规范要求，布局合理，有检查监督部门执行记录。 2.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、隔离产房与污物专用通道。 3.产房应有调温、控湿设备，温度保持在26～28℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。 4.刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。 5.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 6.对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过的物品应彻底消毒。 【B】符合“C”，并 1.缓冲区：面积不小于20平方米。 22.分娩间单人单间，每间面积不小于25m，内设有独立的洗手间；若设置为两2张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m。 3.有单独的可陪产的独立分娩室。 4.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。 【A】符合“B”，并 职能部门与医院院感部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 4.7.3分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；遵照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。 4.7.3.1 按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 【C】 1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。 （1）高危妊娠的筛查、诊断、处理。 （2）妊娠高血压疾病的诊断及处理。 （3）产科急危重症的早期识别。 （4）各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 （5）正确绘制产程图。 （6）难产的识别、紧急处理。 （7）产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异常的识别等。 （8）软产道损伤的处理技术。 （9）产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法，处理。 （10）心肺复苏技术。 （11）消毒和隔离技术。 （12）健康教育和咨询指导技术。 （13）母乳喂养适宜技术。 （14）新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿窒息复苏技术（包括气官插管）。 2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。 3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.掌握各种难产诊疗技术。 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急、危重症的抢救流程。 3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。 4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。 2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。 3.职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 4.7.3.2 无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。 【C】 1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规范，有促进自然分娩措施。 2.产科临床医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。 3.控制无指征人工破膜比率，会阴侧切比率在50%以下。 4.有催产素的使用规范和阴道助产技术的操作规范，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。 5.抽查中级以上职称产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。 6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。 【B】符合“C”，并 1.产科临床医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。 2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。 3.有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。 【A】符合“B”，并 职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 4.7.4根据医学指证进行阴道助产或阴道分娩转行剖宫产。 4.7.4.1 有明确的阴道助产医学指证，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。 【C】 1.医院有明确的阴道助产医学指征及技术操作规范。 2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。 3.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有事实与记录证实管理职能部门履行监管的责任。 2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

4.7.4.2 阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指证。有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。 【C】 1.对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。 （1）有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。 （2）产房中阴道分娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判定及处理。 （3）阴道分娩中转剖宫产率控制在5%以内。 （4）阴道助产率在2%～5%之间。 （5）新生儿窒息率应在10%以下。 （6）抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。 3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。 4.相关人员熟知本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录； （1）抽查病历医学指征合格率达到100%。 （2）阴道分娩中转剖宫产率控制在3%以下。 （3）新生儿窒息率在5%以下。 2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。 3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 1.有事实与记录证实职能部门履行监管的责任。 2.有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 4.7.5用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，剖宫产符合指征；用剖宫产过程质量指标实施剖宫产质量控制（见第七章第三节，剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3：74.1）。 4.7.5.1 有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。 【C】 1.医院实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治医生以上决定。 2.医院有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。 3.新生儿急救人员随叫随到。 4.配备超声诊断仪器及技术人员。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.医院制定有促进自然分娩、降低剖宫产率具体措施。 2.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。 3.在手术室有施行阴道助产的条件。 【A】符合“B”，并 1.至少有一名副高职称的新生儿医师。 2.职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 4.7.5.2 实施剖宫产过程质量控制。（★） 【C】 1.将第七章第三节剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。 2.有相关保障制度与流程，相关医师知晓并遵循。 3.有术前、术中、术中护理保障措施，提供健康教育服务

【B】符合“C”，并 1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。 2.对存在问题与缺陷有改进的措施。 3.近三年剖宫产率呈逐年下降。 【A】符合“B”，并 1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。 2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。 4.7.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作；有产科危重病种诊治流程。 4.7.6.1 医院有符合医疗卫生管理法规的各项诊疗规范和技术操作常规，有产科危重病种诊疗流程。处理能力与医院功能、任务相一致。 【C】 1.有各项诊疗规范和技术操作常规，有产科危重病种诊疗流程。 2.能够独立诊治《临床诊疗指南》中规定的80%病种。 3.具有独立诊治严重产科并发症与合并症的能力。 4.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医疗质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。 【B】符合“C”，并 1.要设立高危门诊，实行高危妊娠首诊负责制，组建由妇产科、新生儿科、产前诊断、内科、外科、医技等有关科室业务骨干组成的重症孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。 2.定期开展产科质量自我评估与分析，建立危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案。 3.高危孕妇由主治及主治以上医师负责入院、监护、治疗，防范突发事件。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管的职能部门，对问题与缺陷改进措施的效果有评价。 4.7.7有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。 4.7.7.1 分娩室设备、急救药品齐全，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。 【C】 1.分娩室设备、急救药品齐全满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有分娩设备管理制度及定期检查维护记录。 2.分娩急救药品满足分娩中急救需要，有管理制度及定期检查、补充、更换记录。 3.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。 【B】符合“C”，并 1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。 2.配备专门产后出血用具包（包括宫纱、气囊填塞器具等）、长效宫缩剂、新生儿T-组合复苏器及中心静脉留置管等器材。 3.科室有月度定期检查产程中所需物品，药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管的职能部门（医务处、护理部、药剂科、设备科等），对问题与缺陷改进效果有评价。

4.7.8分娩时有具备新生复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。 4.7.8.1 有分娩时具备新生复苏能力的医护人员在场制度，有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。 【C】 1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。 2.每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。 3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。 4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。 【B】符合“C”，并 1.有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和主持新生儿复苏的制度与程序。 2.科室对全体助产人员每年1次的新生儿窒息复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。 3.科室有月度定期检查新生儿窒息复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管职能部门，对问题与缺陷改进效果有评价。 4.7.9为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。 4.7.9.1 医院为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的教育与培训。 【C】 1.医院有相关的宣教教材及师资。 2.本院定期产检的孕妇中有60%以上接受过分娩及婴儿护理的有关知识宣教。 23.医院有孕妇学校，且面积≥50m。配备有专用宣教设备。定期开设母婴保健宣教课程。 【B】符合“C”，并 1.本院定期产检的孕妇中有80%以上接受过分娩及婴儿护理有关知识的宣教。 2.培训课程中包含降低剖宫产的健康宣教。 3.开展孕妇体重控制、孕妇营养课程。 【A】符合“B”，并 1.本院定期产检的孕妇中有90%以上接受过分娩及婴儿护理的有关知识的宣教。 2.医院设置有孕妇体重管理、产后康复、婴儿护理专用设备与场地，场地面积2≥50m。 4.7.10科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，对分娩质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 4.7.10.1 主任、护士长与由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规【C】 1.主任、护士长与由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组负责医疗质量与安全管理。 2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。 （1）有产房的质量与安全管理制度。 （2）有分娩相关的各种诊疗常规。

范与质量安全指标。 （3）有明确的岗位职责，各级医护人员明确自己的岗位职责。 （4）有明确的质量安全指标。 （5）定期召开医疗安全会议，并有相应记录。 3.有分娩风险防范的具体措施。 （1）产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。 （2）有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。 （3）及时发现安全医患，记录在案并制定防范措施。 4.有分娩质量与安全指标。 （1）剖宫产率低于50%、阴道助产率低于10%。 （2）考察新生儿窒息率及复苏成功率。 （3）会阴侧切率应低于50%。 （4）有人工破膜及催产素引产和催产的管理流程，并严格执行。 5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 对上岗的医师与护士有上述内容培训与教育的记录。 【A】符合“B”，并 对在岗的各级医师与护士进行上述内容再培训与再教育，有记录。 4.7.10.2 诊疗质量全程监控管理；定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。 【C】 1.医院对质量与安全指标有明确的目标要求。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。 （1）操作者自我检查。 （2）专（兼）职人员质控活动。 （3）有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。 3.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗生素使用、伤口愈合不良、病案质量、专接诊、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。 4.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。 5.相关人员知晓本部门的质量与安全指标要点。 【B】符合“C”，并 1.科室能定期统计与分析质量及安全指标，评价有记录（问题与缺陷）。 2.本科/室/组定期开展全面质量管理活动，有记录。 【A】符合“B”，并 对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。

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