关于深刻汲取青海油田“10.16”承包商物体打击事故教训的通知(10

关于深刻汲取青海油田“10.16”承包商物体

打击事故教训的通知

公司各单位，油田开发、气田开发、勘探评价、基建工程、设备管理、钻采工程、生产运行、多元产业、矿区服务、对外合作HSE专业委员会：

2017年10月16日，青海油田承包商在天然气处理系统改造工程进行管道试压时发生物体打击事故，造成2人死亡，1人重伤。为深刻汲取该事故教训，有效管控风险，有关要求如下：

一是加强承包商的安全管理。进一步加强承包商管理，严格执行《中国石油天然气集团公司关于进一步加强承包商施工作业安全准入管理的意见》（中油办【2017】109号）的要求，施工前严把承包商的队伍资质关、设备资质关、人员资质关。强化工程开工前的危害因素辨识工作，从入场培训、安全距离、警戒圈闭、人员站位等方面强化风险管控措施的落实，做好安全技术交底和工作前安全分析。

二是强化建设单位安全生产主体责任落实。加强直线责任落实和属地监管责任落实，严格施工组织各环节的安全监管。严格执行变更管理，辨识变更风险并履行相关审批程序。严肃非常规、高危险作业许可管理。多措并举，把各项施工作业全过程的风险管控措施落到实处。

三是强化方案设计编制和审查责任管理。严格设计审查、施工图审查的对标管理，“谁编制谁负责、谁组织谁负责、谁审查谁

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负责”，严格安全消防“三同时”管理，在设计源头抓好安全管理。

四是强化施工作业关键环节的安全监管。做好压准、管线试压等的锚定，严格按设计压力、规定工序进行管线打压、压裂和压井；涉及管道焊接作业要严格按要求进行探伤检测。

五是加强现场施工监理管理。重点项目要24小时驻场监理，一般项目要在关键环节旁站监理。监理公司要强化派驻监理的监管和考核，要切实提高监理的业务能力和专业素质，配备满足工程实际需求、具有专业资质的监理人员，制定切实可行的监理规划及监理细则，根据进度及风险情况，主动做好日常监督。

六是要开展好施工作业的专项检查。各单位要在11月15日前完成在建工程项目、钻井及井下作业施工自检自查工作；公司各HSE专业委员会要在11月16－30日期间对负责业务领域进行开展检查，并对各单位的自检自查情况进行抽查；公司结合年底HSE管理体系审核（安全环保达标考核）对此项工作再次进行检查，对于发现存在问题，严格按HSE重点问题整治和责任追究升级管理要求从严处理，确保后两个月的安全生产平稳运行。

附：青海油田“10.16”承包商物体打击事故调查报告

吉林油田公司健康安全与环境管理委员会

2017年10月26日

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附件：

青海油田公司采气一厂

“10.16”承包商物体打击事故调查报告

2017年10月16日13时10分左右，青海油田地面建设承包商甘肃省安装建设集团公司在采气一厂台南气田15号集气站天然气处理系统改造工程进行管道试压时发生物体打击事故，造成2人死亡，1人重伤。

一、基本情况 （一）工程项目概况

发生事故的台南气田15号集气站天然气处理系统改造工程（以下简称为“台南气田改造工程”）由青海油田分公司投资建设，改造的目的是进一步精细化脱水及降低三甘醇装置运行负荷。该工程由中国石油集团工程设计有限责任公司清海分公司设计，由采气一厂组织建设，由甘肃省安装建设集团公司负责工艺安装施工。

项目总投资693.39万元，主要内容为增设单台处理量为270×104Nm3/d的卧式过滤分离器3台及配套管线。其中发生事故的管道规格D406.4×10 L360N PSL2，设计压力为6.3Mpa。

该工程于8月11日工程开工建设，原计9月30日完工，因材料供货问题，完工时间调整至12月30日。截止10月15日，三台卧式过滤分离器进出口管线、放空管线、排污管线均焊接完毕。事故发生当日，施工单位正在对分离器进口管线进行试压。

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（二）采气一厂概况

采气一厂成立于1995年，主要担负着涩北气田的开发建设、生产集输工作。采气一厂共有员工527名，下设8个机关科室、4个直属部到门、11个基层单位。

采气一厂于2017年2月成立地面建设项目部，对包括台南气田改造项目、台南气田井间互联、电气系统改造工程等9个项目地面工程建设项目进行统一管理。项目部设立综合协调项目组，现场施工项目组，QHSE管理项目组，经济、合同、材料供应组，宣传报道、审计、后勤保障组，工程资料组。

项目部台南气田改造工程项目负责人为厂工程技术部杨静，有采气一厂厂长芮华松的授权书，在项目施工过程中代表单位全权履行相应职责。

（三）施工单位情况

甘肃省安装建设集团公司负责台南气田改造工程的工艺安装工程施工，具体施工任务为所有管线的焊接、吹扫试压、防腐、保温、操作平台的制作与安装、阀门安装、分离器设备的卸车和吊装工作，合同额为43.24万元。该公司参加项目建设人员共12人，现场负责本次管道试压人员7人。

渤海钻探工程有限公司井下作业公司新疆项目部（以下简称为“渤海钻探项目部”）在本次试压时，为试压作业提供制氮车和增压车各1台，并出5名人员配合试压工作。

（四）工程监理情况

监理单位为青海油田工程建设监理公司，负责该项目监理工作，该公司具备化工石油工程监理甲级资质。按采气一厂与监理

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公司签订的《2017涩北气田地面建设工程—工程监理合同》，采气一厂共有5个在建项目委托该公司实施监理，监理人员8人，其中负责台南气田改造工程的监理工作的人数4人，总监盛建军，土建专业监理余金龙为授权的总监代表。

二、事故经过和应急情况 （一）事故经过

10月9日，台南气田改造工程工艺安装工程施工接近尾声，施工方编制了管道吹扫、试压方案，开始试压准备工作。 图1 试压管线流程示意图

10月12日，监理公司在采气一厂组织的项目协调会上汇报时，明确台南气田改造工程将于下周进行管道试压，项目部未提出反对意见。

10月15日，现场监理余金龙签批了《吹扫、试压、方案报审表》（编号：TN15ZRQGC01），并代表总监盛建军签署同意。

10月16日8:40时左右，施工方6人到达现场（其中5人

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合GB50319-2013第2.0.8 条的规定。

2、项目风险管理失控。建设单位未按要求开展安评、环评、职评、消防建审，施工前双方签订的HSE合同、施工单位编制的《施工组织设计》中，均未对施工过程中存在的风险进行系统辨识和阐述，没有有效识别并落实风险防控措施，没有组织对施工人员开展入场前的安全教育培训和施工前的安全技术交底。施工过程中，安全部门没有开展定期安全监督，专业部门也没有履行直线责任，定期对施工现场进行专项安全检查。管道试压过程中，从试压方案的编制到试压作业的实施，均未能有效识别存在的风险，采取有针对性的防范措施。采气一厂没有落实油田公司升级管理要求，对高风险作业没有进行排查，对施工作业没有进行升级审批，没有向上级部门进行备案。

3、现场监管不到位。建设单位没有将试压作业列为高风险作业进行管理，没有按照许可作业程序进行现场监管。项目监理机构在建设单位未批准监理规划和监理实施细的情况下开展监理工作；编制的监理实施细则中，未将焊接工艺评定、焊接工艺规程设置在质量控制点中，不符合中国石油天然气集团公司工程建设项目质量管理规定》第二十六条的规定；现场施焊的焊工未经上岗考试，不符合GB50540-2009第7.1.6条的规定；在施工单位焊接工艺评定、焊接规程未审查通过、焊工未考试的情况下，对仍在进行的焊接作业未及时纠正，没有及时下发停工令，不符合中国石油天然气集团公司工程建设项目质量管理规定》第三十五条的规定。

建设单位对施工单位不按设计文件要求，以清洁水为试压介

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质进行试压作业，而是违规实施了以氮气为试压介质的试压作业，而未采取有效防范措施的行为未进行有效制止。

四、纠正预防措施

（一）全面加强项目施工组织源头管理。油田公司要严格项目直线管理，落实专业安全管理职责，油田公司QHSE分委会要研究项目施工管理可控的管理模式。重点项目必须设立项目管理机构，确保人员配置到位、履职到位。严格设计审查、施工图审查、承包商准入和施工作业前安全准入审查，特别要核实现场的管理人员及施工人员身份是否符合投标文件要求。在招标文件要明确项目风险，并落实到项目总体部署、施工组织设计及监理规划中。

（二）全面加强项目风险管理。任何项目必须在招标前进行风险识别，落实各级业务部门风险管控的主体责任，施工作业过程中要进行动态风险辨识并落实管控措施，项目管理必须实行风险分级防控，必须严格执行作业许可制度管理，安全监督部门要对业务风险管控情况进行监督。入场前必须对施工作业人员进行培训、评估，施工作业前必须进行安全技术交底。在节假日、特殊敏感时段施工作业必须升级管理，落实升级管控措施，实施备案管理。

（三）全面加强现场监管。建设单位要每月对其项目管理机构履职情况、承包商施工管理情况进行专项检查，基层单位严格执行属地管理办法。监理单位配备满足工程实际需求、具有专业资质的监理工程师，制定切实可行的监理规划及监理细则，根据进度及风险情况，主动做好日常监督，建设单位对监理履职情况

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进行监督。没有经过油田公司安全培训的监理人员不能独立承担项目监理工作。油田公司安全监督中心要对各单位监督机构履职情况进行监督。

事故调查组 2017年10月19日

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