海丰县中医院骨科手术同意书 - 图文

海丰县中医医院 肱骨近端骨折切开复位内固定手术 知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。 肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长； b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 e) 术后伤口感染，骨髓炎； f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。 8) 取骨处可能疼痛。 性别 年龄 病历号

9) 10) 11) 12) 13) 14) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肱骨位于人体上臂，连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采用保守治疗，不愈合及畸形愈合几率很高，将严重影响受伤肢体的功能。骨折内固定手术，是通过金属接骨板螺钉或髓内钉，骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的。 肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能锻炼，获得更好的骨折愈合和功能恢复。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存在一定不愈合几率，可能需要再次手术固定及植骨治疗可能。 8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 9) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 性别 年龄 病历号

10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 术后伤口感染，骨髓炎； 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ____________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换） 知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间的骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。

手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： 5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； 6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 8) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。 9) 术中止血带及尿管并发症出现。 10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： 11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 12) 术后骨折再移位； 13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合； 14) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 性别 年龄 病历号

15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内； 16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎； 17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18) 术后伤口感染，骨髓炎； 19) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 23) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换） 知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间的骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。

手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： 5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； 6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 8) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。 9) 术中止血带及尿管并发症出现。 10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： 11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 12) 术后骨折再移位； 13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合； 14) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 性别 年龄 病历号

15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内； 16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎； 17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18) 术后伤口感染，骨髓炎； 19) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 23) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ______________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 股骨粗隆间骨折手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。 股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间，极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。 4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性： 1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 性别 年龄 病历号

8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 9) 骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死 10) 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等； 11) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。 12) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 13) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 15) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 17) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。 7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 空心钉内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能性。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。 4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性： 1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长； 9) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 10) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11) 内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死； 12) 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等； 13) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、性别 年龄 病历号

14) 15) 16) 17) 18) 下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重； 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。 7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 股骨干骨折手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。 股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。 7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长； 9) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术； 10) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11) 骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死 性别 年龄 病历号

12) 术后伤口感染，骨髓炎； 13) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。。 14) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 15) 术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。 16) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 17) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能； 18) 骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能； 19) 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出； 20) 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 21) 术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能； 22) 骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能； 23) 感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能； 24) 股骨感染、坏死，骨切除、置换可能； 25) 再骨折可能，进一步治疗可能； 26) 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能； 27) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 28) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 29) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 胫骨平台骨折二次切开复位固定术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胫骨平台骨折属于关节内骨折，可由间接暴力或直接暴力引起。力的传导由足沿胫骨向上，作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，并严重影响膝关节功能，由于胫骨平台性别 年龄 病历号

内侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。且胫骨平台处为松质骨，骨折后常伴有大量骨缺损，常需植骨治疗具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开复位内固定+植骨术，必要时一期或二期修复韧带等损伤。 胫骨平台骨折切开复位固定手术目的是尽可能解剖复位骨折，填补骨缺损，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留膝关节功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能； c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。 e) 术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等； f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 g) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 h) 术中或术后发现合并韧带（前后交叉韧带，内外侧副韧带等），软骨，半月板等损伤，无法

8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 一期修复，需再次或多次手术可能。 i) 术中韧带重建，修复，半月板切除、修复可能。 j) 术中辅助关节镜探查、修复可能。 术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出； 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂； 术后关节功能障碍，膝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，膝内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、置换等，骨缺损需重建膝关节可能。 术后并发膝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗； 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 性别 年龄 病历号

3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能； c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；远期行踝关节融合或置换可能。 d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。 e) 术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等； f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 g) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 h) 术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等）、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。 i) 术中韧带重建，修复，软骨碎片切除、修复可能。 j) 术中辅助关节镜探查、修复可能。 8) 术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 10) 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出； 11) 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 12) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂； 13) 术后关节功能障碍，踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。 14) 术后并发踝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。 15) 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。 16) 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗； 17) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 18) 除上述情况外，本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： __________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生，多以疼痛为主要表现。轻微暴力即可导致压缩骨折。多发生于胸11至腰1椎体。对椎体压缩程度明显、椎体后壁比较完整、疼痛明显的患者可以考虑行经皮椎体后凸成形术。 脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术的目的是减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动。 手术潜在的风险和对策 医生告知我如下经皮穿刺椎体后凸成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 此手术目的主要为减轻疼痛和稳定脊椎，难以完全恢复椎体高度。 2) 实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率增高。 3) 手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变无法解决。（例如：胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，无法通过实施骨折部分手术得到缓解） 4) 穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 5) 术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 6) 椎管内血肿形成，出现相应后果； 性别 年龄 病历号

7) 患者不能配合手术治疗，终止手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 内固定取出术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。

内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 性别 年龄 病历号

7) 内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： a) 拆除内固定过程中造成新的骨折； b) 内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 8) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 10) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 11) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 海丰县中医医院 骨科有创检查和治疗知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 骨科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺（穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定）、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。 诊治潜在风险和对策 医生告知我如下骨科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此诊治可能出现的风险： 1) 麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 内固定并发症：内固定物松动、断裂、脱落、金属过敏反应、固定螺钉松动、断裂、脱落可能； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等； 6) 肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松懈； 7) 血管吻合后再次栓塞，需再次手术甚至截肢； 8) 骨折延迟愈合或不愈合； 9) 创伤性关节炎或骨化性肌炎； 10) 术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮或石膏压迫性溃疡； 11) 骨筋膜间室综合症； 12) 脂肪栓塞综合症； 13) 截肢/指术后痛性神经瘤形成； 14) 糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能； 15) 诱发原有或潜在疾病； 16) 因病情需要再次检查/手术； 17) 因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术； 18) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 性别 年龄 病历号

19) 其他系统并发症、心脑血管意外、呼吸道或泌尿系感染、应激性溃疡等； 20) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 ? 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。 ? 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 人工髋关节置换术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 髋关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20年。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 术中可能发生的风险及对策： 1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止； 2) 心脑血管意外，多器官功能衰竭； 3) 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动； 4) 术中大出血，输血输液反应，引起休克； 5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6) 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险； 7) 术中发生骨折，有时需要加用其他内固定； 8) 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤； 术后可能发生的风险及对策： 1) 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染； 2) 术后应激性溃疡，胃出血； 3) 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； 4) 术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术； 5) 术后关节功能不良,疼痛不缓解； 6) 术后假体周围异位骨化影响关节功能； 性别 年龄 病历号

7) 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位； 8) 术后双下肢不等长； 9) 术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术； 10) 术后双侧下肢不等长； 11) 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： ___________________________________________________________ ____。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 人工髋关节翻修术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 髋关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工髋关节翻修术主要用于人工髋关节初次置换术后因为感染、假体位置不良、关节不稳、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换；可有效控制感染，并有效解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是一个较初次手术更为复杂的手术，术前讨论制定的手术方案在术中根据具体情况可能发生变化，术者根据术中情况决定最终的手术方案。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工髋关节翻修手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中可能发生的问题及对策： 1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止； 2) 心脑血管意外，多器官功能衰竭； 3) 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动 4) 术中大出血，输血输液反应，引起休克； 5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6) 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险； 7) 术中假体取出时发生骨折，需要加用其他内固定； 8) 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤； 9) 术中由医生决定使用假体的类型和固定方式； 10) 术中根据骨缺损情况进行植骨或加用其他固定器材，如髋臼加强环或钛网，捆绑带 术后可能发生的问题及对策： 1) 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染； 2) 术后应激性溃疡，胃出血； 3) 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； 4) 术后发生感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术； 5) 术后关节功能不良,疼痛不缓解； 性别 年龄 病历号

6) 术后假体周围异位骨化影响关节功能； 7) 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位； 8) 术后双下肢不等长； 9) 术后假体松动、移位、断裂,需要将假体再次取出行翻修手术； 10) 术后双侧下肢不等长； 11) 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

_________________________________________________________________________________ ___。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 人工全膝关节置换术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 膝关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、功能障碍和畸形的患者，包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。通过行人工全膝关节置换术以及术后积极的功能锻炼，可以帮助患者减轻关节疼痛，改善关节功能，矫正关节畸形，进而提高生活质量。据国内外资料显示，人工全膝关节置换术后约有93%的关节假体可有效使用20年以上。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术 术中可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命； 2) 重要血管损伤大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险； 3) 神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍； 4) 术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒； 5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6) 术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤； 术后可能发生的风险和医生的对策： 1) 伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术； 2) 术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置； 3) 术中术后输血、输液导致输液反应、休克； 4) 术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； 5) 止血带可引起血管、神经损伤；大血管损伤致使肢体坏死；神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能； 6) 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命； 7) 下肢静脉炎； 8) 肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力； 9) 术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良，皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 10) 术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患； 11) 远期感染要预防； 性别 年龄 病历号

12) 关节假体松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要二次手术； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 人工全膝关节翻修术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 髋关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工全膝关节翻修术主要用于人工膝关节初次置换术后出现感染、假体位置不良、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换；可有效控制感染，并解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是较初次手术更为复杂的手术，术中原假体取出后可能出现预想不到的特殊情况，因此手术过程或使用假体可能存在变化，术者有根据术中出现的问题对使用的假体等进行决策的权利。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工膝关节翻修手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命； 2) 重要血管损伤致大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险； 3) 神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍； 4) 术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒； 5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6) 术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤； 7) 术中因骨缺损严重情况，需要植骨或加用垫片； 8) 术中根据具体情况，由医生确定使用的假体类型； 术后可能发生的风险和医生的对策： 1) 术后再度发生感染，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术，甚至关节融合、关节切除成形术或截肢术； 2) 术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置； 3) 术中术后输血、输液导致输液反应、休克； 4) 术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； 5) 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命； 6) 下肢静脉炎； 7) 肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力； 性别 年龄 病历号

8) 术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良；皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 9) 术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患； 10) 远期感染要预防； 11) 关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要再次手术； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意其他事项，如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 性别 年龄 病历号

医生已告知我的 侧骨盆患有骨盆肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 骨盆由髂骨、耻骨、坐骨组成，软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、多发性骨髓瘤以及骨巨细胞瘤均好发于此。由于骨盆肿瘤的早期症状较少且较隐蔽,容易漏诊和误诊;加之骨盆内有重要脏器、血管和神经,故手术难度较大;此外骨盆是人体负重的重要部位,术后稳定性的重建是需要解决的课题。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下骨盆肿瘤切除、人工假体重建术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。 2) 为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。 3) 有些病例可能需要多次手术治疗。 4) 术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。 5) 术中、术后骨折。 6) 术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 7) 术中根据具体情况决定手术方式（包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢）或终止手术。 8) 术后出血，必要时需二次手术止血。 9) 术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 10) 术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。 11) 术后腹腔、盆腔等深部感染；尿瘘、粪瘘、阴道瘘长期不愈，需二期行肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术、修补术。 12) 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 13) 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 14) 如有假体或内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。 15) 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍。 16) 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。 17) 术后依病理结果采取进一步治疗措施。

18) 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。海丰县中医医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。 手术潜在风险和对策 性别 年龄 病历号

医生告知我如下骶骨肿瘤切除、内固定术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。 2) 有些病例可能需要多次手术治疗。 3) 术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。 4) 术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 5) 术后出血，必要时需二次手术止血。 6) 术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 7) 术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。 8) 术后腹腔、盆腔等深部感染；尿瘘、粪瘘、阴道瘘（女）长期不愈，需二期行肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术、修补术。 9) 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 10) 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 11) 术后脑脊液瘘，头晕，头疼，甚至中枢神经系统感染，感染中毒性休克甚至死亡。 12) 如有内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。 13) 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍。 14) 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。 15) 术后依病理结果采取进一步治疗措施。 16) 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 椎体患有椎体肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 脊柱原发肿瘤或转移瘤由于破坏脊柱椎体的稳定性，压迫脊髓及神经根，能够造成病人截瘫，并出现严重的难以忍受的腰背部疼痛，大小便功能障碍，严重影响患者的生活质量。随着肿瘤外科治疗领域日新月异的发展，使得我们对于肿瘤的了解日益深刻，治疗的方法和手段不断提高。同时，随着对于原发肿瘤患者治疗效果的改善，多种原发肿瘤的治愈率和/或带瘤生存时间不断增加，患者提高生活质量的要求不断提高，通过对脊柱肿瘤合理治疗，可提高脊柱肿瘤病人的生活质量，改善病人的脊髓和神经功能，保持正常的大小便功能，避免长期卧床导致的各种严重并发症的发生，配合原发肿瘤的治疗想方设法延长患者的生存期。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。 2) 有些病例可能需要多次手术治疗。 3) 术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、脊髓等；颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤；胸椎手术可致肋骨切除、心肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸；腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫（女）、卵巢（女）等腹腔盆腔脏器损伤；需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。 4) 术中、术后骨折。 5) 术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 6) 术中根据具体情况决定手术方式或终止手术。 7) 术后出血，必要时需二次手术止血。 8) 术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 9) 术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。 10) 术后胸腔、腹腔、盆腔等深部感染。 11) 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 12) 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 性别 年龄 病历号

13) 术后脑脊液瘘，头晕，头疼，甚至中枢神经系统感染，感染中毒性休克甚至死亡。 14) 如有内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。 15) 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍，截瘫。 16) 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。 17) 术后依病理结果采取进一步治疗措施。 18) 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧肢体患有肢体肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 性别 年龄 病历号

此前，恶性肢体骨肿瘤的治疗以截肢为主，局部切除的保肢手术曾因局部复发率高、生存期短而遭否决。大剂量化疗的出现，使保肢治疗成为可能，改变了以往骨肉瘤患者只能接受截肢手术的情况。所谓的保肢手术是相对于截肢而言，是指在完全切除肿瘤的前提下，保留肢体并尽量肢体的功能。化疗的进展、影像学技术的发展、人工关节设计的日臻完善、异体骨的使用使骨科肿瘤的治疗发生了革命性的变化，使大多数肿瘤的能够进行保肢治疗，同时术后患者的功能比以前损失的更少。肿瘤的外科分期在临床上的应用，为保肢选择手术方法提供了科学依据。在化疗、放疗和免疫治疗的基础上，根据患者的年龄、肿瘤性质、部位、外科分期、预后和要求手术达到的程度，选择既能彻底切除肿瘤、又能保留肢体功能的手术已成为骨肿瘤治疗的主要发展方向。 保肢手术和截肢相比，优点是显而易见的。首先，保肢手术保留了患者肢体的外形，不论从患者的心理角度或者是社会认知上和截肢相比都有明显的优势。另外一方面，截肢以后对患者的肢体功能造成损伤，尽管可以通过佩戴假肢弥补一部分，但是总体上明显不如保肢手术的效果。高位截肢肯定是最彻底的手术方式，但是手术以后会造成严重的功能丢失。并且截肢和保肢治疗两者的治愈率在统计学上并没有显著性的差异。因为以上因素，现在患者一般都选择保肢手术。对高度恶性骨肿瘤，在安全范围之内切除肿瘤，术后辅以其他的治疗措施是常规的治疗方式。通过肿瘤切除术后重建，患者仍有可能保留一个有功能的肢体，包括感觉和运动功能。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肢体肿瘤切除、重建术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能出现的风险和局限性： 1) 术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。 2) 有些病例可能需要多次手术治疗。 3) 术中肿瘤与周围组织粘连致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等。 4) 术中、术后骨折。 5) 术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 6) 术中根据具体情况决定手术方式（包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢）或终止手术。 7) 术后出血，必要时需二次手术止血。 8) 术后患肢血供不佳，缺血坏死需截肢。 9) 术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 10) 术后伤口感染、深部感染，需清创手术。 11) 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 12) 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 13) 术后假体或内固定物排异反应、感染，需二次手术取出，必要时需截肢。 14) 术后假体或内固定物松动、脱出、脱位、折断，需翻修手术或取出。 15) 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍。 16) 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。

17) 儿童患者因骨骺损伤或切除致术后肢体不等长，需二次手术，调整肢体长度。 18) 使用异体骨或自体灭活骨患者术后可出现感染、延迟愈合、不愈合、骨折、排异反应、传染病等情况。 19) 术后依病理结果采取进一步治疗措施。 20) 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 颈椎前路手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。临床分为：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型如果不治疗，性别 年龄 病历号 可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。 颈椎前路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：常见手术方式：颈椎前路椎间盘切除或椎体部分或次全切除神经减压手术。其二、颈脊柱功能重建：常见术式：椎间融合器置入+颈椎前路钛板内固定手术；钛笼+前路钛板内固定手术；人工颈椎间盘置换手术等。 手术目的：解除神经压迫，重建颈椎结构，最大限度保留或重建颈椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下颈椎前路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有

特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 颈椎前路手术可能会损伤：①颈动脉、椎动静脉、甲状腺上下动脉、脊髓前动脉、动静脉瘘，这些损伤导致截瘫或肢体功能障碍，在上颈段的损伤会导致死亡；②视网膜动脉栓塞导致视力障碍；③可能会损伤迷走神经、喉上及喉返神经导致声音嘶哑、变调和吞咽困难等；④食道损伤而导致食道瘘；⑤术后可能会出现短时喉痛、吞咽困难、声音嘶哑；⑥血肿形成、上呼吸道梗塞、窒息； 2) 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能； 3) 进行脊柱融合术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失； 4) 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。 5) 如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎后路手术。 6) 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失， 7) 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。 8) 如应用颈椎人工间盘置换，除内固定常见并发症以外，出现人工间盘运动功能丧失、活动度丢失等并发症。 9) 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。 10) 手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。 11) 手术后患者出现咽喉部水肿等相关情况可能性极大，通过对症处理等方式多数病患可以缓解。严重需要专科处理。 12) 手术后患者出现颈项部疼痛等相关情况可能性极大，通过对症处理等方式多数病患可以缓解，此症状产生同手术必须恢复椎间隙高度达到神经减压有关，需要患者长期适应。 13) 硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。 14) 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 15) 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。 16) 供骨区（如取髂骨）疼痛，感染、骨折。 17) 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

18) 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。 19) 术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。 20) 术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。 21) 颈前路手术后吞咽异物感。 22) 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。 23) 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 24) 内固定手术应力遮挡导致骨质疏松。 25) 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

海丰县中医医院 颈椎后路手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。临床分为：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型。 颈椎后纵韧带骨化症是一项最近认识的颈椎疾患，颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化,从而压迫脊髓和神经根,产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。在颈椎X线侧位片上表现为紧贴颈椎后缘的、具有各种表现的骨化阴影。后纵韧带骨化，形成椎管内占位性病变，使脊髓容易受压，产生脊髓压迫的症状。. 发育性椎管狭窄症：是指颈椎在发育过程中,因某些因素致椎弓发育过短,椎管矢状径较正常狭窄,导致脊髓及脊神经根受到刺激或压迫,并出现一系列临床症状。如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。 颈椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：常见手术方式：颈椎后路单开门、双开门、“Z”开门手术等。其二、颈脊柱功能重建：常见棘突间楔形骨块坎入、后路侧块钢板内固定手术等。。 手术目的：解除神经压迫，重建颈椎结构，最大限度保留或重建颈椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。总体预后不良。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下颈椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 颈椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高。 2) 颈椎后路手术可能会损伤颈1椎动脉环及各段椎动脉导致脊髓和脑供血障碍而产生瘫痪甚至死亡；颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫、死亡；颈椎后路减压而致C5神经根损伤等神经根相关症状。颈椎后路减压成形手术后出现颈椎不稳定，畸形。 性别 年龄 病历号

3) 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。 4) 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。 5) 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能； 6) 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、脱位，出现颈项部畸形。 7) 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎前路手术。 8) 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失， 9) 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 10) 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。 11) 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。 12) 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。 13) 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

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