病历书写

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，

无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾

头颅五官 无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声

音嘶哑史。

呼吸系统 见现病史。无长期低热、盗汗、消瘦史。

循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、

晕厥、血压增高史。

消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐和黑便史。

泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血

压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、

水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统 无皮肤苍白头晕、眼花、耳鸣、记忆减退、心悸、舌痛、皮肤粘

膜出血、黄疸、淋巴结肝脾大、骨骼痛史。

肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、

肌肉萎缩。

神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤

感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史 出生并生活在新疆阿勒泰。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行

区。从事司机职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和冶游史。

婚姻史 结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。

生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。

家族史 父母及一兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。

体格检查

体温39℃， 脉搏104/分 呼吸30此/分 血压100/70㎜Hg（13.3/9.3kPa）。

一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、

粘膜温度较高，干燥未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

头部 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，巩膜有无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆对光反射存在，集合反应存在。

耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：唇红干裂，无发绀，两侧有成簇半透明小水泡。牙齿排列整齐， 龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部 胸阔对称，胸式呼吸为主，呼吸促，节律规整。

肺：

视诊 右侧呼吸运动减弱。

触诊 右侧呼吸运动减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。

叩诊 左上肺呈浊音，肺下缘位于右侧锁骨中线第5肋间，肩胛下角线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度未3㎝。

听诊 右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性口罗音。

心：

视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁中线内1.0㎝搏动范围直径约1.5㎝。

触诊 心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊 心界不大。心界相对浊音界如下：

右侧 （㎝） 肋间 左侧（㎝） 2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线与前正中线之间距离未9厘米

听诊 心率104次/分，心律整齐,无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水肿脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊 腹对称，无隆起，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠波动及肿物隆起。

触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。

叩诊 无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊 肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮。

外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱 弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射 皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常Babinskih征（－），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。

实验室及特殊检查

血象 红细胞4.0×1012/L，血红蛋白113g/L，白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92％，嗜酸性粒细胞1％，淋巴细胞6％，单核细胞1％。

尿常规 深黄色，微浊，酸性，比重1.025，蛋白（－），糖（－）。沉渣，白细胞3～5个/高倍。

胸部X光片 右上肺野大片致密阴影，密度均匀。

摘 要

患者田军，男，32岁，司机。三天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后发热达39℃，咳嗽伴右上胸部疼痛，自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，于5月4日急诊入院。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。 个人史、婚育史、家族史无特殊。

体检： 体温39℃， 脉搏104/分 呼吸30此/分 血压100/70㎜Hg（13.3/9.3kPa）。急性病容，神志清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀。皮肤温度较高，干燥。胸阔对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，语音震颤增强。左上肺叩浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性罗音。心率104次/分，心律整齐,二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包块、压痛及反跳痛，叩无移动性浊音，肝脾肋下未触及。

实验室及特殊检查 ：白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92％；尿常规白细胞3～5个/高倍；胸部X光片：右上肺野大片致密阴影，密度均匀。

初步诊断：

1. 右上肺大叶性肺炎

2. 单纯性疱疹

3. 左上第二磨牙龋齿

医师签名

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