全面康复管理问题和病历

第2节 康复的方式 康复的方式一般有两种，一为专业康复（institute—based rehabilitation, IBR）又称机构康复；另一种是社区康复或基层康复（Community—based rehabilitation CBR）. 一、专业康复 IBR是指集中专门的康复专业人才和利用较复杂、先进的设备，在康复医学研究所、康复医学中心、综合医院中的康复医学科、大型职业康复中心、特殊教育等部门进行的康复工作。其优点是：①人才、技术比较集中，能解决康复中的复杂疑难问题；②可作为研究和培养各种康复专业人才的基地。缺点是：①投资、费用高；②服务面窄；③过分专业化使治疗一名残疾者需要几类专家且有时意见难于统一。 目前，上述各类型的康复医疗机构在我国各省市也都相继建立，对康复医疗事业在我国的快速发展起到推动作用。 二、社区康复 CBR服务自1976年由WHO倡导并很快受到世界上大多数国家、地区的政府和非政府组织以及社会力量的采纳，至今已在百余个国家和地区开展了CBR工作，世界上几千万的残疾人已从CBR服务中受益。 社区是指一个范围较小，由具有共同政治、经济、文化等人群居住的地区，在我国相当于城市的街道和农村中的村镇，所以CBR又称基层康复。所谓CBR就是在社区的范围内，依靠社区的领导和行政组织，依靠社区的人力、物力、财力、信息和技术，在基层的条件下以简便而实用的方式向残疾人提供必要的医疗、教育或职业康复等方面的服务。CBR的优点是费用低、服务面广、简便易行，因而应大力推广。 CBR是实现WHO提出的在本世纪实现人人享受基本医疗保健和康复服务的目标的最好形式。同时，也应当看到，IBR与CBR是相辅相成的，没有IBR则CBR将缺乏人员培训基地，康复中的复杂问题、疑难问题也无处解决；没有CBR则广大残疾人不能受益。因此，在大力发展CBR的同时，也应根据实际需要建立一定数量的IBR机构。 全面康复管理问题的探讨 一、政府在全面康复管理中的主导作用 政府是指从中央到地方的各级人民政府及其所辖各个职能部门。前者是全面康复的决策系统，是全面康复实施和推进的原动力；后者是全面康复的操作系统，根据决策而组织具体实施并提供财政支持。这两个系统在残疾人的全面康复中起主导作用。 二、全面康复管理的社会化和社区化 1.社会化管理 是目前我国社会保障事业、残疾人事业倡导的一种工作方式，其基点在于；动员社会力量开发社会潜能，在国家政策的引导和扶植下，实行社会事业的某种自身调节。随着改革的不断深入，社会主义商品经济的不断发展，残疾人全面康复的管理将会由政府管理为主转向社会化管理过渡。目前用于医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复的资金、机构、人员和物资，很大一部分是通过社会各部门、事业单位筹集和承担的，大大减轻了国家的财政负担，解决了许多政府难于解决的问题。社会化管理中有两个不可或缺的方面： （1）技术系统 承担全面康复的科研、人才培训、信息交流、机构运转，直接为残疾人提供技术服务，包括有关各学科专家、机构和实际工作者。目前，中国康复医学会、中国残疾人康复协会、中国民政系统康复医学会这三个学术团体，团结了各领域的专家和康复工作者，形成了以残疾为中心的全面康复局面。 （2）互助协力系统 指社会上各群众团体（如妇联、共青团、工会等）、事业团体以不同的方式支援、帮助、推进着残疾人工作。中国残疾人联合会及其各组织，协助政府动员社会间的纽带，推进了社会化管理。 2.社区化管理 是将残疾人的全面康复工作，以政府为主导、以社会化管理的方式落实到社区，由社区政府根据具体情况，制定规划和措施，分步骤、分阶段、分层次组织实施。如利用医疗卫生网络设立家庭康复复员、街道康复站、医院康复科的医疗康复体系；建立残疾儿童学前及初、中、高等教育机构的教育康复体系；由职业康复人员组成的职业评价、训练、安置、咨询、随访的职业康复体系；设立适合残疾人的文体娱乐场所和无障碍环境系统；建立残疾人的社会福利、社会保险、社会救济等制度。社区内各级政府要分级负责，在社区内形成一套完整、科学的全面康复系统。 康复事业的发展顺应了我国经济社会发展和残疾人事业的需要。当前的社会环境为全面康复创造了条件，国外先进理论与技术的引进及我国传统康复技术的宝贵遗产是其现代化、系统化、科学化发展的有利条件。我们要坚持不懈、实事求是地拓宽残疾人全面康复的路子，就能够克服困难，加强薄弱环节，在不久的将来建立起具有我国特色的全面康复体系。 第7章 康复病历 一般的医疗记录和病史记载不能完全反映某个人躯体、精神及社会经济活动方面的能力，因此，康复病历的建立，对于残疾患者的康复需要而言，是非常必要的。康复病历是康复医疗部门为患者设的有着专科特点的病历，是对患者进行问诊、体格检查、功能评估、各种实验室检查、影像检查、诊断残疾评估和分析以及康复治疗的综合记录，主要由康复医师填写，并附有康复治疗部门（如体疗、理疗、作业治疗、言语矫治等）的专科记录和其他检查报告。完整的康复病历是医务人员正确地进行疾病诊断、功能评估、残疾分析、制定康复计划、监测康复效果、确定残疾人回归社会问题的依据，也是进行康复科研、教学和临床经验总结的宝贵资料。同时，如同其它的一般临床病历一样，在处理医疗纠纷的责任时，康复病历也是重要的文件和依据。 第1节 康复医学病历的特点 康复病历主要是为有功能障碍、需要全面康复的残疾人或慢性病、老年病患者而设的，它与其它临床科为急性病患者所设的病历不同，比较起来康复病历有以下诸项特点。 1.康复病历是以残疾为中心（disability-centered）的病历，而其它临床专科病历则以疾病为中心（disease-centered）。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。 2.康复病历是功能评估的病历。普通病历只重视对临床症状和病理体征的描述，而康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估残余的功能，以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施（采取的途径、重点等）。 3.康复病历是综合评估的病历。由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。同时，由于残疾者往往难于独立而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况，需有较详细的记录。此外，因为残疾者在生活中常需借助轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用品用具的情况亦需加以记录。 4.康复病历是跨科性评估的病历。如前所述，一份完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对采集病历、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多分科专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师；言语能力的评估要靠言语治疗师；心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理心工作者；患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者等。由此可见，分科病历亦为必要。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。康复专业协作组在这种跨科性评估的病历中体现出6种机能： （1）把握残疾患者的整体需求——认识的机能 就是说，作为康复医学工作者不仅要了解认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。 （2）对康复治疗的结果进行预测——预测的机能 康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组作出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。 （3）决定康复治疗的基本方针——构思的机能 康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。 病例一；患者赵某，男性，28岁，工人。因石块砸伤造成胸11-12椎体骨折脱位，相应阶段有完全性脊髓损伤。经椎板减压椎弓钢钉内固定术后数月患者可独立起坐，但平衡掌握不稳，不能够翻身、移乘，不能自己穿脱衣、裤、鞋、袜，尿自溢，日常生活大部分依赖。体检评估患者存在的主要问题是： ①双髋、膝、踝关节活动轻度受限； ②坐位平衡功能丧失，不能移乘； ③上肢肌力差。 针对患者以上情况，康复专业协作组提出以下康复治疗目标： ①近期目标；改善双下肢关节活动度，改善坐位平衡，提高上肢肌力； ②中期目标；大部分ADL自理； ③远期目标；经综合全面康复治疗后，促进患者回归社会。 病例二；患者吴某，男性，51岁，干部。1997年8月3日突然感觉四肢麻木，右侧肢体活动受限，言语不清，入某医院急诊。临床诊断为“左侧基底节区脑梗塞”，经临床治疗后病情稳定，同年12月转入系统康复治疗。体检评估患者存在的主要问题是： ①患侧上肢及手指肌张力高，无分离运动，肩、肘、腕关节稳定性差； ②下肢上田敏分级为8级，异常步态（患侧足内翻、立脚短，骨盆后倾）； ③下肢肌张力高。 康复专业协作组提出如下康复治疗目标： ①近期目标；矫正异常步态，降低下肢肌张力； ②ADL大部分自理； ③经全面康复（包括心理、社会康复等）之后，回归社会。 （4）定康复治疗的内容和责任的分工——计划的机能 在明确了对患者的康复基本治疗方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。 （5）落实康复计划的具体实施——实行的机能；根据康复治疗的总体计划，康复专业协作组的相关成员，PT、OT、心理工作者等等专业人员分别去具体落实操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。 （6）小结和评定康复治疗的结果——对认识机能进行小结。 这一操作贯穿于对患者康复治疗的全过程。也就是说，在康复治疗的进程中，要不断地根据康复治疗的效果以及出现的问题等适时地进行研讨、小结，提出相应的应对措施。 5.康复病历的三期评定 康复评定主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有三期评定的内容。通常，入院患者都由康复协作组对其进行“三期评定”，即初期评定、中期评定和未期评定。所谓初期评定，就是在对患者制订康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的一周至10日内完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况集中研讨以下内容：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素，尽早对患者实施康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起至关重要的作用。“中期评定”是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。若患者住院时间较长，可进行多次，目的是了解经过一段时间的康复治疗之后，患者的功能改善情况，并分析功能改变的原因，以此做为调整康复治疗计划的依据。“未期评定”是在康复治疗计划结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。将评定重点放在与运动能力、生活自理能力，工作社交能力等相应的功能方面。通常评定的项目有运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生活能力评估、言语功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现）神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。 第2节 康复病历的分类 康复病历的分类大致如表7—2—1所示。 表--1康复病历的分类 种类 填写及使用部门 填写人 （一）按医疗部门分 1.住院康复病历 医院、康复中心等机构住院部 康复医师及专业协作组 2.门诊康复病历 康复门诊 同上 3.社区康复病历 社区康复站 社区康复医务人员 （二）按病历性质分 1.综合康复病历 康复门诊、康复中心或康复医院 康复医师或专业协作组 2.分科康复病历（如体疗病历、 体疗室、作业治疗室、言语治疗室 体疗室、作业治疗师、 作业治疗病历、中医康复病历、 中医科等 言语治疗师、中医等 言语矫治病历） （三）专科病历 如中风专科病历、 康复专科门诊、康复医院（中 专业协作组，如 关节病专科病历 心）专科病区、综合医院复部 中风康复协作组， 关节病康复协作组 第3节 病史采集 在康复医疗实践中，对患者病史的采集不仅要了解症状，以便作出对疾病的诊断，更要了解症状和疾病对日常生活功能的影响。因此，医生要从功能的角度，以功能的眼光来采集现病史、过去史和个人生活、职业、心理社会史。 1.主诉：注意患者的主诉常以“功能的障碍”表达出来。例如，“右肩痛，右臂不能上举已有10天”，“腰痛发作厉害，不能上班已两天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表的改变，没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应治着症状的线索追查其对功能的影响。如患者只说某处疼痛或“大腿变细了，”在以功能为导向（function oriented）的问诊中，常可由此而进一步询问功能的障碍，如，患者可能描述自己“每当上下楼梯就有髋膝关节痛，近一个月不能上楼梯了”，“大腿不仅变细，而且无力，走路快一点就象跛行的样子。” 2.现病史：要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况，通过问诊，明确以下问题。 （1）时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间了。 （2）原因 功能障碍是缘於先天性或是外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？ （3）目前功能的状况 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？ （4）程度及影响 ①单一的障碍还是复合的（多种）障碍？两种障碍之间有无相互影响？ ②对日常生活的影响，对行走、穿衣、吃饭、梳洗、上厕所等有何影响，影响的程度如何？ 影响程度分三级： Ⅰ完全不能自理；全部要依赖他人。 Ⅱ部分不能自理，又分三种情况： ⅰ需要他人辅助。要进行一项日常生活活动时，患者只能做部分动作，其它部分动作要别人辅助或代劳。如，能自行穿衣，但要别人代扣纽扣；装上假肢后能步行，但穿脱假肢要别人代劳。 ⅱ需他人从旁协助。患者勉强能独自做一项日常生活活动，但做得不稳妥，不安全或有一定困难，须有人从旁加以保护或不时提醒动作要颔及指导。如行走平衡能力差者则要人一旁保护。 ⅲ要使用假肢器具辅助。穿上假肢矫形器或使用辅助器具后，能步行或其它日常生活活动，也能独立穿戴假肢和脱下假肢、矫形器及支具。 Ⅲ完全自理。不需辅助器具或人力帮助，可独自完成日常生活活动。 ③对职业工作的影响；无影响，或经常请假，或需调换工种，或完全不能工作。 ④对社会生活或学习能力的影响；无影响；或有一定影响，学习或上学较困难；或严重影响，需接受特殊教育甚至无法上学。 ⑤对社会生活的影响；无影响，可照常参与社会生活；或部分影响；或严重影响，不能参与社会生活。 （5）矫治及适应情况；有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或作环境调整？ 3.过去史：了解过去史在康复治疗中有特殊意义。 （1） 有助于分析患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍； （2） 有助于分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间有什么影响； （3）特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。 在采集过去病史中，要注意询问下列有关的症状和功能情况： ①生长发育情况。在儿童患者及疑有先天性疾患的患者须详细了解其生长发育情况。

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