车险核保核赔考试 合规讲解

车险核保核赔考试

2010年度核保核赔师考试 2010年度核保核赔师考试 法律合规知识》 《法律合规知识》

合规部分重点讲解

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一、考试目的借助核保核赔师考试的平台，大力强化公 司合规文化宣导，加大合规培训力度，提 高公司员工特别是身居关键岗位的核保核 赔人员的合规意识，促进公司依法合规经 营。

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二、重点内容提示 (一)《保险法》(第三、四、六、七章，保险业的监督 保险法》 第三、 七章， 管理，业法部分) 管理，业法部分) (二)关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市 关于印发《 场秩序工作方案》的通知(保监会70号文件 号文件) 场秩序工作方案》的通知(保监会 号文件) (三)《保险公司管理规定》 保险公司管理规定》 (四)《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管 保险公司董事、 理规定》 仅高级核保核赔师考) 理规定》(仅高级核保核赔师考) (五)《保险公司中介业务违法行为处罚办法》 保险公司中介业务违法行为处罚办法》 (六)《保险机构案件责任追究指导意见》 保险机构案件责任追究指导意见》 (七)《中国人民财产保险股份有限公司关于“六条禁令 中国人民财产保险股份有限公司关于“ 处理办法》 ”处理办法》 (八)《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法 》

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分)《保险法》于1995年由第八届全国人大常 保险法》 年由第八届全国人大常 委会第十四次会议通过， 委会第十四次会议通过，2002年、2009 年 年两次修订

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分) 第六十九条 设立保险公司， 设立保险公司，其注册资本的最低限额为人民 币二亿元。 币二亿元。 国务院保险监督管理机构根据保险公司的业 务范围、经营规模， 务范围、经营规模，可以调整其注册资本的最低 限额，但不得低于本条第一款规定的限额。 限额，但不得低于本条第一款规定的限额。 保险公司的注册资本必须为实缴货币资本。 保险公司的注册资本必须为实缴货币资本。

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分) 第八十四条 保险公司有下列情形之一的，应当经保险监 保险公司有下列情形之一的， 督管理机构批准： 督管理机构批准： 变更名称； (一)变更名称； 变更注册资本； (二)变更注册资本； 变更公司或者分支机构的营业场所； (三)变更公司或者分支机构的营业场所； 撤销分支机构； (四)撤销分支机构； 公司分立或者合并； (五)公司分立或者合并； 修改公司章程； (六)

修改公司章程； (七)变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五 以上的股东， 以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以 上的股东； 上的股东； (八)国务院保险监督管理机构规定的其他情形。 国务院保险监督管理机构规定的其他情形。

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分) 第一百一十六条 保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为： 保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为： 欺骗投保人、被保险人或者受益人； (一)欺骗投保人、被保险人或者受益人； 对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况； (二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况； 阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务， (三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本 法规定的如实告知义务； 法规定的如实告知义务； 给予或者承诺给予投保人、被保险人、 (四)给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外 的保险费回扣或者其他利益； 的保险费回扣或者其他利益； 拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务； (五)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务； 故意编造未曾发生的保险事故、 (六)故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经 发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔， 发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当 利益； 利益； 挪用、截留、侵占保险费； (七)挪用、截留、侵占保险费； 委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动； (八)委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动； 利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益； (九)利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益； 利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构， (十)利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保 险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动； 险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动； 十一)以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉， (十一)以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者 以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序； 以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序； 十二)泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密； (十二)泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密； 十三)违反法律、 (十三)违反法律、行政法规

和国务院保险监督管理机构规定的其他行 为。

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分) 第一百三十九条 对偿付能力不足的保险公司， 对偿付能力不足的保险公司，国务院保险监督管理机 构应当将其列为重点监管对象，并可以根据具体情况采取 构应当将其列为重点监管对象， 下列措施： 下列措施： 责令增加资本金、办理再保险； (一)责令增加资本金、办理再保险； 限制业务范围； (二)限制业务范围； 限制向股东分红； (三)限制向股东分红； 限制固定资产购置或者经营费用规模； (四)限制固定资产购置或者经营费用规模； 限制资金运用的形式、比例； (五)限制资金运用的形式、比例； 限制增设分支机构； (六)限制增设分支机构； 责令拍卖不良资产、转让保险业务； (七)责令拍卖不良资产、转让保险业务； 限制董事、监事、高级管理人员的薪酬水平； (八)限制董事、监事、高级管理人员的薪酬水平； 限制商业性广告； (九)限制商业性广告； 责令停止接受新业务。 (十)责令停止接受新业务。

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分) 第八十六条 保险公司应当按照保险监督管理机构的规定，报送有关 保险公司应当按照保险监督管理机构的规定， 报告、报表、文件和资料。 报告、报表、文件和资料。 保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、 保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告 及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项， 及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不 得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。 得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

第一百七十二条 违反本法规定，有下列行为之一的， 违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正 处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的， ,处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务 范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证： 范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证： 编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的； (一)编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的； 拒绝或者妨碍依法监督检查的； (二)拒绝或者妨碍依法监督检查的； 未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、 (三)未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的 。

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(一)《保险法》(业法部分) 保险法》 业法部分) 第一百七十九条 违反法律、行政法规的规定， 违

反法律、行政法规的规定，情节严重 国务院保险监督管理机构可以禁止有 的，国务院保险监督管理机构可以禁止有 关责任人员一定期限直至终身进入保险业 。

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(二)关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保 关于印发《 险市场秩序工作方案》的通知(保监会70号文件 号文件) 险市场秩序工作方案》的通知(保监会 号文件)

关于印发《中国保监会关于进一步规范财 关于印发《 产保险市场秩序工作方案》的通知( 产保险市场秩序工作方案》的通知(保监 号文件) 会70号文件)由中国保监会于 号文件 由中国保监会于2008年8月29 年 月 日公布

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(二)关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保 关于印发《 险市场秩序工作方案》的通知(保监会70号文件) 险市场秩序工作方案》的通知(保监会 号文件) 号文件 二、重点内容 目前，规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点： 目前，规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点： (一)确保公司经营的业务财务基础数据真实可信 1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则 、确保保费收入据实全额入账。 在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、 ,在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批 单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、 单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规 行为。 行为。 2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理 、确保赔案和赔款的真实。 严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额， 赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案无关的费用 纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。 纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。规范 理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真实完整。 理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真实完整。 3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制 、确保公司经营各项成本费用据实列支。 严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、 度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用 会议费、 费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用 中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。 。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚

列手续费。不得为本单位 以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。 以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。 4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法， 、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法， 准确、真实地计提各项责任准备金， 准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率 假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。 假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。各级公司的总经理或主要 负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。 负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。

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(二)关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保 关于印发《 险市场秩序工作方案》的通知(保监会70号文件) 险市场秩序工作方案》的通知(保监会 号文件) 号文件

(二)严格执行向保险监管部门报批或备案的条 款费率 严格执行财产保险条款费率管理有关规定， 严格执行财产保险条款费率管理有关规定， 依法履行条款费率的审批备案程序。 依法履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机 构对条款费率报行不一， 构对条款费率报行不一，各公司分支机构不得以 各种理由随意扩大或缩小保险责任， 各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变 更总公司统一报批报备的条款费率， 更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶 性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益 性价格竞争， 等违规行为。如需修改或变更条款费率的， 等违规行为。如需修改或变更条款费率的，必须 依法履行报批或报备程序。 依法履行报批或报备程序。

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(二)关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保 关于印发《 险市场秩序工作方案》的通知(保监会70号文件) 险市场秩序工作方案》的通知(保监会 号文件) 号文件

(三)解决理赔难问题 保险公司要依法履行保险合同义务， 保险公司要依法履行保险合同义务，严 禁恶意拖赔、惜赔、 禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害保险 消费者合法权益的行为。 消费者合法权益的行为。要建立健全系统 理赔服务标准，规范理赔流程， 理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔 服务质量，建立快速理赔机制， 服务质量，建立快速理赔机制，切实提高 理赔时效。 理赔时效。

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(二)关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保 关于印发《 险市场秩序工作方案》的通知(保监会70号文件) 险市场秩序工作方案》的通知(保监会 号文件) 号文件

(四

)确保公司主要内控制度的执行落实 建立完善公司治理结构， 建立完善公司治理结构，科学制定公司发展 战略和决策机制， 战略和决策机制，健全完善并严格落实保费资金 管理、核保核赔管理、有价单证管理、 管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理 印章管理、 、印章管理、分支机构高管人员管理等核心内控 制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、 制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、单 证系统要与核心业务系统全面对接，业务、 证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务 再保数据要实现集成管理、无缝链接、 、再保数据要实现集成管理、无缝链接、实时互 充分运用信息化手段，提高内控执行力。 动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目 前尚未做到总公司集中管控数据的公司， 前尚未做到总公司集中管控数据的公司，必须制 定方案，明确时限，尽快实现。 定方案，明确时限，尽快实现。

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(三)《保险公司管理规定》 保险公司管理规定》 《保险公司管理规定》已经 保险公司管理规定》已经2009年9月18日 年 月 日 中国保险监督管理委员会主席办公会审议 通过， 日公布， 通过，于2009年9月25日公布，自2009年10 年 月 日公布 年 月1日起施行 日起施行

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(三)《保险公司管理规定》 保险公司管理规定》 第三条 本规定所称保险公司， 本规定所称保险公司，是指经保险监督管理机 构批准设立，并依法登记注册的商业保险公司。 构批准设立，并依法登记注册的商业保险公司。 本规定所称保险公司分支机构， 本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监 督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司 分公司、 督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司、中 心支公司、支公司、营业部、 心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类 专属机构。专属机构的设立和管理，由中国保监会 专属机构。专属机构的设立和管理， 另行规定。 另行规定。 本规定所称保险机构， 本规定所称保险机构，是指保险公司及其分支 机构。 机构。

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(三)《保险公司管理规定》 保险公司管理规定》 第四十一条 保险公司的分支机构不得跨省 自治区、 不得跨省、 保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖 市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形 市经营保险业务， 和中国保监会另有规定的除外。 和中国保监会另有规定的除外。 第四十二条 保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统 保险机构参与共保、 括保单业务，以及通过互联网、 括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方式 跨省、

自治区、直辖市承保业务， 跨省、自治区、直辖市承保业务，应当符合中国 保监会的有关规定。 保监会的有关规定。

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(四)《保险公司董事、监事和高级管 保险公司董事、 理人员任职资格管理规定》 理人员任职资格管理规定》 《保险公司董事、监事和高级管理人员任 保险公司董事、 职资格管理规定》已经2009年12月29日中 职资格管理规定》已经 年 月 日中 国保险监督管理委员会主席办公会审议通 日公布， 过，于2010年1月8日公布，自2010年4月1 年 月 日公布 年 月 日起施行

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