广西农村留守儿童基本情况登记表

附件1农村留守童儿基本况情记登表填报位：单盖章()姓名 别 □性男 □是 (县、市区 县(市)区) 、残疾类 及别级 □等 女否

填□日报：期民族 公民 身份 号 码镇(街道) 乡乡镇街(道 )病患类 型 (社村)区村(社区) 是否学校 寄宿 是□ □否

出生期日 守 留儿童户籍 在地所 人 基本 现居个地址 住情 况体情况 身就情学 父况亲姓 母亲姓名 名祖姓名父 祖父外姓 监护名型类父 母双方同 外时出 实 监护 情况 际亲朋监与 人护系 关委托受护 监居人地住地址 护情监 家庭 经济 来况 源救助 扶 帮况 村情居()会委 联系人名 □是 □姓否广西壮 族治自 广区西族壮自治区 □康 □残疾健是否记登户 口市市 □ 患

病□入园 未公民身份 号码 公 身民份号码□儿园； □小幼学 □中初 高中□□中职 □辍学；;□不在学 当务工前地点 当 务工前地 出点生期日 生日出 □无期人护监祖母 名姓 祖外母名 □(姓外)父母监护 祖□亲监护朋 □ 是亲朋监护人公民身份号 码 否 □无监护能 力 □父亲 □亲母省 省 市联系电 话市联系电 话 出生日 出生期期日家庭情 况

父母方一外 而出一方另监护无力能亲 监护朋人 话

电朋监护 人亲姓名□监护况较情好 □工收入 □打养种业殖

□护监况一般情 □政救助

府监护□情况差□ 其 *注：他以选上项多可选

□朋亲接济□受低享保□临救时助□医疗救助

□住房助

□其他救救 助注*:以选上项可选多村(居委会)联 人电系话单负位人(签责)名：注

复核人：签名):(

填表人签名():1.农村留儿童：守父因母双连续方出务外工3个以月上一方或连续外务出3个月工上以一另无监护方力能无,法与母正父共常生 同活不满十的六周农村户籍岁未成人年 2。.各龄段农村留守儿童年按照0—按周岁、6(含5)—31周岁14(含、)—6周1岁三个年阶龄划段分不满十。六周农岁留守儿 童村龄计年时算间截止20为617年31月日。 .3选项择目“在”中划□“√。祖父母”、外父祖去母世或父母方死亡一，在的相应填内报中容“划—” 4.患病。:指患是有特重疾病大严重或神障碍精 。.辍学：5义教育阶务辍段学的农留村儿守童不；学在14岁：1至6未岁在的学农村留守儿。 6童监.情况评估护①较：:好委监托人护好履行较监护职责，守留童生活、教儿育身心、健康方等得到面好较保障；一般：②托委 护监人能本履基监行职责，护留守儿生童活、育、身教发心等方展得面基到保本，但未成年人有障生行为产差、心理失当偏情等况 的在潜风。险③:差人监无护、母一方外父出务工另一无监护能方力委或监托

护人监护育能教力足不留，守童儿活生、育教、 心身发得不展有效保障到极，易已或经现出行偏差、心理为失当辍、学、出流浪乞讨等非正外情况常 7。.父外母出工务地点写到填XX省X区(、)市XXX市。

附件1

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章） 填报日期：

单位负责人（签名）：

注：

复核人（签名）：填表人（签名）：

1.农村留守儿童：因父母双方连续外出务工3个月以上或一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.各年龄段农村留守儿童按按照0—5周岁、6（含）—13周岁、14（含）—16周岁三个年龄阶段划分。不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

3.选择项目在“□”中划“√”。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。4.患病：是指患有重特大疾病或严重精神障碍。

5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

6.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

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