调解告知书

附件-2：

新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会

调解告知书

一、新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是经（兵团）司法厅批准成立的专业从事医疗纠纷调解处理组织机构。对医疗纠纷的处理实行义务调解，不收取任何费用。

二、医疗纠纷调解遵循自愿的原则，须经当事人双方一致同意并填写《医疗纠纷调解申请书》，提交调解所需的材料；在提交医调委所需的材料之日起，医调委在20个工作日内作出调解意见。

三、医疗纠纷当事人应遵守人民调解委员会的相关规定，积极配合调查，如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料。

四、申请人民调解需要提交的资料

患方：1.调解申请书；2.当事人的身份证原件及复印件；3.委托代理人授权委托书；4.委托代理人的身份证原件及复印件；5.申诉材料；6.纠纷相关证据材料。

死亡患者近亲属申请的，应提供患者死亡及近亲属的有效身份证明、申请人与死亡患者近亲属的证明材料；近亲属为第一顺序继承人且二人以上的，应由该法定继承人共同委托代理人；近亲属为非第一法定继承人的，应由该法定继承人共同委托代理人。

死亡患者近亲属的代理人申请的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明。

医方：1.调解申请书；2.法定代表人授权委托书；3.委托代理人授权委托书；4.委托代理人的身份证原件及复印件；5.《执业许可证》复印件；6.纠纷处理情况；7.对患者提出的问题和要求的书面答复材料；8.其他纠纷相关证据材料。

五、在医疗纠纷调解过程中，医调委只接待医方和患者（含患者近亲属或代理人），各方参加调解的人不超过三人。当事人在调解时应保持克制，不得加剧纠纷，激化矛盾。

六、医疗纠纷调解的受理不影响当事人通过行政调解或法律诉讼等其它途径解决纠纷的权利。

七、达成调解协议后，当事人双方应自觉履行。

八、调解协议生效之日起三十日内，当事人双方认为有必要的，可共同向人民法院申请司法确认。经人民法院依法确认有效的，如一方当事人拒绝履行或者未全部履行，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

九、医患双方如接受医调委的调解，请在本告知书签署同意意见时，将查阅患方有关的病案资料的权利授予医调委。否则，医调委将不予受理。

十、如同意以上告知事项，请医患双方签署意见并签字。

患方签字： 医方签字： 年 月 日 年 月 日

新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会

年 月 日

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