肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(2011年版)
更新时间:2023-09-01 16:20:01 阅读量: 教育文库 文档下载
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
(2011年版)
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。 2.食管胃静脉曲张出血的诊断:出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象:72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定(收缩压<70mmHg;心率>100次/分或心率增加>20次/分);
②间断呕血或便血,收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;
③药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象:出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血); ②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分; ③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。 5.早期再出血:出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血:出血控制2周后出现活动性出血。 (三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
1.药物治疗:是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。 2.气囊压迫止血:用于药物治疗无效的病例或作为内镜
下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效,或发生早期再出血者,应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
(四)标准住院日为13–14日。 (五)进入路径标准。
1.入院第一诊断必须符合ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。 2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目:
(1)血常规,血型及Rh因子; (2)尿常规; (3)大便常规+潜血;
(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨; (5)凝血功能检查;
(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(7)甲胎蛋白; (8)动脉血气分析; (9)心电图;
(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉); (11)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA); (2)肝纤维化指标(如Ⅳ型胶原); (3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度; (4)胸片、腹部增强CT; (5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。 (七)治疗方案与药物选择。
1.监测生命体征、出入量,禁食水,必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。
2.恢复血容量:迅速建立静脉通道,纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
3.药物治疗:
(1)生长抑素及其类似物:能显著改善出血控制率,但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药
物:包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血,但病死率未获降低,且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,临床常用。
(4)抗生素的应用:酌情可短期内应用抗菌药物。 (5)静脉营养支持:出血得到有效控制前,禁食禁水。应给予相应静脉营养支持,但需要控制输入液体总量。
(6)其他药物:常用止血药物、维生素K1等,可酌情使用。
4.气囊压迫止血:气囊压迫可使部分出血得到有效控制,但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时,应根据病情8–24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时,若无出血即可拔管。
5.病因治疗:引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
6.二级预防药物:出血控制后酌情开始二级预防,可应
用非选择性β-受体阻滞剂,如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。
(八)出院标准。
1.出血停止,恢复少渣软食,无再出血,一般情况较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (九)变异及原因分析。
1.治疗期间出现感染(如自发性腹膜炎)、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者,进行相关的诊断和治疗,转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血,低血容量休克难以有效纠正时,可进行内镜下止血,必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)或外科手术,转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确,但检查发现其他出血原因,如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等,应转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞(血栓/癌栓)者,应转入相应临床路径。
二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径表单
适用对象:第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13–14日
日期 □ □ □ □
住院第 2 天 上级医师查房 完成上级医师查房记录等病历书写 继续药物止血治疗 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白等变化,判断出 血有无停止 □ 完善必要的相关科室会诊 □ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
长期医嘱: 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记 24 小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物(H2RA 或 PPI) □ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物,或血管加压素及其类似物联用 或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时) □ 止血药物及维生素 K1 □ 保肝药 临时医嘱: 临时医嘱: □ 鼻胃管引流记量(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 抗菌素(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 肝纤维化指标(酌情选择) 、甲胎蛋白 □ 输血医嘱(必要时) □ 三腔二囊管压迫止血(必要时) □ □ □ □ 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有,原因: 1. 2.
日期
住院第 3–4 天 □ 上级医师查房(至少一次) □ 完成查房记录 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白变化,判断出血有无 停止或再出血 □ 观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理 □ 酌情完善胃镜检查,帮助明确诊断及判断是否有活动性出血
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
长期医嘱: 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记 24 小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物(H2RA 或 PPI) □ 静脉应用降低门静脉压力药物: 生长抑素及其类似物; 或血管加压素及其类似物联用或不 联用硝酸酯类药物(无禁忌证时) □ 止血药及维生素 K1 □ 保肝药 临时医嘱: 临时医嘱: □ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解
质、血氨(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 胃镜检查(必要时) □ 鼻胃管引流记量(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 抗菌素(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 三腔二囊管压迫止血(必要时;如出血停止,准备拔管) □ □ □ □ 基本生活和心理护理 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有,原因: 1. 2.
日期 □ □ □ □ □
住院第 5–6 天 上级医师查房(一次) 完成查房记录 观察并判断出血有无停止或再出血,如出血停止,逐步药物减量 观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理 逐步恢复饮水
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
长期医嘱: 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食不禁水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记 24 小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物(H2RA 或 PPI) □ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或 不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时) □ 止血药及维生素 K1 □ 保肝药
临时医嘱: 临时医嘱: □ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 鼻胃管引流记量(必要时) □ 腹部 B 超(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 拔除三腔二囊管(如应用气囊压迫止血成功)
主要 护理 工作
□ □ □ □
基本生活和心理护理 并发症观察 静脉输液 药物不良反应观察
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有,原因: 1. 2.
日期 □ □ □ □ □ □
住院第 7–8 天 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现,并给予相应的处理 饮水饮食宣教,并指导恢复流食 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口 服药治疗 □ □ □ □ □
住院第 9–10 天 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现,并给予相应的处理 饮食宣教,指导逐步恢复半流饮食
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
长期医嘱: 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 流食 □ 记 24 小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 抑酸药物(H2RA 或 PPI) □ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素 及其类似物(无禁忌症时) ; □ 止血药物及维生素 K1 □ 保肝药 临时医嘱: 临时医嘱: □ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电 解质(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 必要时拔除鼻胃管 □ □
□ □ □ 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 静脉输液 并发症观察 药物不良反应观察
长期医嘱: 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 半流食 □ 记 24 小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 停用静脉用降低门静脉压力药物:生长抑 素及其类似物;或血管加压素及其类似物 联用 □ 止血药物及维生素 K1 □ 保肝药 临时医嘱: 临时医嘱: □ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电 解质(必要时) □ 必要时拔除深静脉插管 □ 利尿药(必要时)
主要 护理 工作
□ □ □ □
基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有,原因: 1. 2.
□无 □有,原因: 1. 2.
日期 □ □ □ □ □ □
11– 住院第 11–12 天 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症 继续指导恢复少渣软食 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口 服药治疗 (如保肝药、 必要时应用利尿剂) □ 停用静脉用抑酸药物 □ 停止静脉输液
13– 住院第 13–14 天 出院日) (出院日) 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属今日出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项,不 适时及时就诊; □ 饮食宣教,服药注意事项宣教 □ 指导继续二级预防方案 □ 预约复诊时间 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院,请在病程记录中说 明原因和继续治疗的方案
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
长期医嘱: 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物
长期医嘱: 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 口 服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物
临时医嘱: 临时医嘱: □ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电 解质(必要时)
临时医嘱: 临时医嘱: □ 出院带药(如果建议患者药物预防,则 带相应药物)
主要 护理 工作
□ □ □ □
基本生活和心理护理 饮食及服药指导 并发症观察 药物不良反应观察
□ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有,原因: 1. 2.
□无 □有,原因: 1. 2.
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