膀胱出口梗阻的动力学诊断

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I月，阻， 1兄 t复尿势鲁

,断 扫华泌尿外科杂志 l 0年第 1卷第 i D2 3期

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综述

6一。 7

膀胱出口梗阻的动力学诊断第二军医大学附属长海医院泌屎外科

塑本世纪早期对膀胱出口梗阻的讨论仅局限于已经产生尿毒症、急性屎潴留阻及有明显剩余屎的病人； 但随后临康医生注意到在没有剩采屎出现的情况下， 某些明显的症状也可吼预示屎流梗阻的存在，尿频、如 展急、戎尿等。近 3年来，由于屎流动力学的发展， 0 对排尿机制和膀胱出口梗阻有了科学的认识.使膀胱出口梗阻的早期客观诊断成为可能。按照流体动力学观点，膀胱出口梗阻定义为：在一十足够力量、度、速

5占 . -节 7。 -

在屎流梗阻。此外，尿流率下降也可能产生于或同时合并有逼屎肌收缩无力，此种现象在前列豫增生的老年患者中较常见。对于尿流率不能明确诊断或怀疑有逼尿肌收缩无力的患者，必须行压力一流率联合测定。 应用屎诧率进行膀胱出口梗阻诊断时，还必须

注意到尿流率与患者年龄和测定时膀胱的克盈量有关㈣。随着年龄的增长，尿境率逐渐下降，男性更为明显，每l年屎捷率下降 2/。屎境率与膀胱容量呈 0 mls曲线关系，一般膀胱容量为2 0~4 0时屎诧率 5 ml 5 ml达到最大值。膀胱容量每增加 1 O|尿境率增加 2 5 0r, e . m】。为了提高屎菇率在临床诊断中的精确性， io y S rk 等人“对正常人进行了不同排尿量时屎流率的锕定 . j I 计算出不同排屎量时的最大尿流率和平均屎诧率正常值及标准差，肇制成尿流率一容量曲线图。如果患者的屎碗率测定值比相同排尿量时的尿流率正常值低 2

时间的逼屎肌收缩下产生一个弱的屎流。一

,

排尿的境体动力学观点 u

正常的排尿活动产生于逼尿肌的主动收缩和膀胱出口的松弛，逼尿肌收缩是排尿所需能量的来凉。逼尿肌收缩产生的能量与排屎时膀胱充盈量有关，一般在膀胱容量为 2 0~4 0时逼尿肌啦缩产生的能 5 ml 5 mf量最大。在一次排尿过程中，逼尿肌收缩产

生的能量

是一定的。膀胱的排屎功率 P=Pd t- e Q. P e为逼 dt屎肌收缩所产生的压力， Q为屎诧率。当排尿功率 P为一

个标准差，贝认为有屎诧梗阻存在。在临床工作中，口应用碗率一容量曲线图使不同排屎量时屎境率之间的相互比较成为可能。

定时， e愈大， Pd t Q就愈小。胱出口作为排尿管道，膀

控制着膀胱内压力和尿捷率之间的潜在联系，使逼尿肌收缩产生的能量转变为尿诧动能。在膀胱出口梗阻时，单位体积尿的排泄所需的能量增加，尿流率下降， 聘胱内压力升高。因此.患者尿流率和膀胱内压力的变化反映了膀胱出口的功能状况。 二、压力、尿境率测定

2压力~漉率联合测定。膀胱和膀胱出口之问 .的协调活动使排屎过程能顺利进行。 K a等“提出 hn正常膀胱排屁压为 14~2 4 k a,排屎压升高提示 .7 .5 P

膀胱出口梗阻，严重的膀胱出口梗阻者排屎压可达 6 3~ 1 .8 P。测定膀眦最大等容收缩压可了解逼 .7 4 k a 5尿肌的收缩功能情况。正常膀胱最大等容收缩压为 7 8~g 8 k a当其数值小于 5 3 k a,提示逼屎 .4 .0P, .9 P时

1屎诧率：尿流率是最常用以评价膀胱出口梗 .阻的尿诧动力学参数。大尿流率 Qma对排尿异常的最 x检查较为敏感，临床上应用更为广泛。进行尿流率测

肌收缩功能有严重损害。很多学者研究了膀胱压力和尿流率之间的相互关

定时，必额考虑刊当时测定环境对患者心理上的影响I锕定时患者是否有腹部屏气帮助排尿，必要时进 及 I

系，提出尿道阻力R:P/。Q为最大尿流率， q P为最大尿流率时的膀胱压力。正常成人R=0 2±0 1, .6 . 9当 R> 0 4时提示有尿流梗阻。此尿道阻力公式产生 .5

行重复耐定，以便获得一个地鞍稳定可靠的尿流率参数。正常的尿流呈现一个无明显波动的抛物线状曲线，最大尿诧率在开始排尿后 3秒左右时出现尿流梗阻时，尿流率曲线后半部分下降段明显延长，屏道抉窄患者此部分屎梳率曲线呈平台状。腹部屏气时尿

的前提是假设尿道为无弹性的管道，膀胱是薄壁的规

贝

球体，显然实际情况并不是这样。在不明显膀胱出口口梗阻的诊断中，应用此尿道阻力公式是不准确的尿道是一个可折叠、可膨胀的弹性管道，在境体

诧率曲线特点为多个波形和中坷停顿如果以最大尿诧率 Qma≤ l mlz x /为膀胱出口梗阻的诊断标准， 2诊断的准确率为 g%0。有明显尿流梗阻症状但 5

动力学方面它与无弹性管道明显不同。在可折叠的弹性尿道内，必须有一定的压力使闭合的弹性尿道打开，’邮政编码 203 04 31 a, 0. 9 m H kP￣ 1 1 c o

Q x 2/者，也有 3的卑者客观上确实存 ma>JM s 5

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排尿过程才能开始。尿道打开所需压力来源于逼尿肌

断

的收缩，选部分压力不能转化为尿流动能，打开尿道所需的压力和尿道口径反映了膀胱出口功能状况。 Gri h将同时测定的膀胱压力和尿流率随时间变 i lh s化数值绘制成一条压力一流率曲线，它代表排尿过程中逼尿肌压力和尿捷率之阅的相互关系，反映了尿道阻力的变化情况。S h ir在此曲线基础上，用电 c ae:应子计算机分析测定的数据，出披动尿道阻力曲线 ( 提 P。 URR) PURR是一条二次方程曲线，合公式 Pd t 。符 e=‘

排尿时的尿道压力分布测定能更好地反映尿道的功能情况】根据流体动力学原理，一个液体流动。在

的管道内，何狭窄部位都将引起液体静水压的下降任正常排尿过程中，后尿道的压力和膀胱内压力相同， 如果后尿道某处出现压力下降，说鹏壤部位有梗阻存在。尿道压力下降发生的具体解剖位置由X线透视下

的尿道测压管捌度标志决定，测定结果结合其他尿流动力学检查和排泄性尿道造影分析则能更好地明确诊 断。Demo d 电子计算机首先测定患者静志时 s n。用

Pm u 。

1.

Q。P e为逼尿肌噬缩压力，P u为 z dt mo

的尿道压力分布，标记出压力分布曲线上膀胱前列腺和尿道外括约肌各相应的解剖位置，然后与排尿时的尿道压力分布测定结果进行比较，压力下降发生的

打开尿道所需的最小压力，Q为屎

流率，C是常数，即曲线的斜率，反映了尿道口径的大小。排尿过程中，在 盆底肌肉的主动收缩可引起尿道阻力升高。所以在一次排尿过程中，高的尿道阻力变化并不能反映尿道真实情况。通过电子计算机分析得出的被动尿道阻力曲线 P R代表了排尿过程中尿道最低阻力变化，确定 UR

解剖位置就很容易得出。垒部测定结果和相互比较过程在计算机荧光屏上显示，不需要 x线透视设备。如果排尿时后尿道压力下降数值> 0 9 k a 8 P,提示存在 梗阻。尿道外括约肌受腹肌和盆底肌肉主动收缩话动

了打开尿道所需的最小压力，反映了膀胱出口的实际功施状况。正常成人的 PURR,Pmt t o很小而曲线斜率很大。压缩性膀酰出口梗阻时， Pmu o增大，曲线斜率不变。由于打开尿道所需的晟小压力增大，剩余

的影响，该处的尿道压力下降不能说明梗阻的存在，因此，在分析测定结果时需加以注意。

膀耽出口梗阻的临床症状如尿频、尿急、夜尿屎线无力等也可因逼尿肌不稳定或收缩功能低下引

尿容易出现。狭窄性膀胱出口梗殂者主要是尿道口径变小，曲线平坦，斜率减小。一般的膀胱出口梗阻， 上述两种梗阻类型都存在。前列腺增生引起的主要是压缩性膀胱出口梗阻，伴有轻度按窄性梗阻，随着前

起，而且这些临床症状与膀胱出口梗阻的程度不成比佣，故单纯以病史和体检确定膀胱出口梗阻的诊断， 误诊宰可选 3 ,特别对于年轻患者，误诊率可高达 0 4“ 7。要提高聒床诊断的准确性，了解梗阻发生，的严重程度，必须依靠垒面的尿拖动力学检查。对疑有神经病变的患者，肌电图捡查 ( EMG)有助干区别逼尿肌和尿道外括约肌之阎不协调收缩话动而引起的尿流梗阻。参考文献

列腺增生程度加重，狭窄性梗阻的影响加大。小的萎缩性前刊腺或膀胱颈部硬化所引起的尿浣梗阻主要是抉窄性梗阻。正常成人 P o 5 P,前列腺增生 mu<2 4 k a症患者，轻度尿流梗阻 Pmu o为 2 4~ 3 9 k a .5 .2 P,重度尿旌梗阻 Pmt> 3 O k a l o 2P●

为了使临床工作更

为方便，

S h fr又提出直线 P c a e“ URR。直线一端为尿流开始或停止时的晟低逼尿肌收缩压力 ( mu ) P o, 另一端为大尿流宰时的逼尿肌收缩压力，斜率代表尿道口径大小。直线 PURR根据压力~流率联合测定

1 Sc a] . h e W . D e r a t e e e g 8 U C o r t us ot s h n r y￣Te f m i t ii n I c ur t o . n: Be g Pr t【 H y e t o h ol n os at c p r r p y. N e Y o k. Sp i g r V e l g自： P45 . w r rn e - r a 1 83 O

2

M c ou ln l gh i T.e . Sy p o s t a1￣ t m ve s Iow 1 m rus l -t￥ ve 5 s r y a i s i h e e i n 0 p i n e r u u od n m c n t e s l cto at e -

数值直接绘出，不需要借助电子计算机分析，它提供了临床诊断中所需的疑主要资料。 三尿道压力分布测定正常成人的道压力在尿道外括约肌处达到最大值，屏道压力大于膀胱内压力的那一段尿道长度为功能性尿道长度。尿道压力分布易受患者体位内压、腹5. 4.

J t z￣ a e o y Br】 U r]】 9; 6 o p o t t ct m . o 90 6; 3 3, 0

3 D c￣ W .e a Mae pa r a y f w T t: . r hG a t l l e k u i r l e n o ar l to s is t o u v i e n g . J Ur l e a i n h p o v l me o d d a d a e o1 7 g 9;】: 2】 22 O. Si o y M B . e a . T h fow T t n rk t 1 e l a e om o r m I ga

D e 】 pm e t 1 ve o n . U I】 9 l 2 6 5 r o 97; 2 6 .K} l a“ Z e a1 D i g s 5 n a i ut l w t . a no i a d gr d ng 0Io/o o t uc i n U r l g】 8; 32 7 bs r t0 oo y 9 8: 2.

膀胱容量等因素影响，测定时需加以注意。 ms 0 Ab a“ r认为前列腺增生患者如果前列腺部的尿道压力> 19k

a .6 P,压力长度> 5 0 m,则膀胱出口梗阻的发 .c生卓较高尿道压力测定结果必须根据尿流动力学垒面检查所得的资料进行综合分析，才能作出正确的诊

6 .

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1 2 6: 1 3. 97; 4.

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(9年 5月 1 191 6日忱稿

l 76 l 0: 4 0: l 80.

膀胱癌行膀胱垒切后

发生尿道癌 (附六例报告)重庆市第三人民医院泌屎外科

宁乾夫

杨常德

陈济民未见癌而在浅肌层发现癌细胞，可能由淋巴扩散，属继发性。多发性膀胱癌，癌变在三角区或颈部，有上屎路癌变史，膀胱弥漫性原位癌及尿道断端冰冻切片阳性者其术后尿道癌的发生率高，占4~ 1 u“,应 8 行预防性尿道切除。 I往预防性尿道切除仅限于舟状』 1窝近侧，日出现术后舟状窝及尿道外口并发癌变者，后

男性膀胱癌行膀胱垒切除术 (包括前列凉及精囊) 后发生尿道癌 6例年龄 5~7岁，平均 5岁。膀胱 3 1 9

癌 4倒为多发，其中 3侧颈部有癌瘤，另 I在两侧例壁} 1为单发，位于颈部 j倒不详 (例 l他院手术)后。

2倒有肾盂癌肾切除史 (切除输屎管下段)膀胱癌未。Ⅱ级 4倒，Ⅱ~Ⅲ级 i j t 2倒，P倒 P期期 3例 J 1倒级、期均不详预防性球膜部尿道切除 i倒。屎道癌症状出现在膀胱切除后的时间：最短 2个月，最长 7个月，平均 1 .个月。症状：溢脓、脓内癌细胞阳 2 73性 2例，滥血 4例。其中 i会阴部及盆腔有癌块并例剧痛=A:2尿道垒切 I例会除球、膜部尿道 J治疗例 1 血堋G佃 r 盼： i例噻替哌尿道灌注，病人自理，药量及用药多久不

一

应行垒尿道及其外口局围切除。在已发生尿道癌、并发舟状窝及外口癌变者高达 2 7,更应将垒尿道切除。据上所述，本组 6倒均应在膀胱切除的同时或其后不久行预防性尿道垒切除本组 i尿道分泌物已侧找到癌细胞，错误的只切除了球膜部尿道， i中后年

尿道大出血，癌变已侵及阴茎海绵体，故行垒阴茎切除。未行预防性尿道切除的宜定期行生理盐水冲洗尿道，取冲洗液作细胞学检查，以便早日发现，早期治疗。参de c r l o& r a cB r n1 6 8 89 0 2l 7: 8.

餐呲讨论

详 J例未治疗。结果：未治者 i近期死亡， i铡 2 2侧

年后骨转移垒身衰竭死亡。灌注噻替哌的 i例 5年后死于垒身衰竭。尿道垒切者 i例2个月后死于垒身衰 O竭 l已2个月健在。切除球膜部尿道的 i m例，

3例术后症

¨

状消失，标本内束发现癌变， 1后尿道大出血。年行垒阴茎切除。病检除舟状窝及尿遭外口外，满布针头大癌粒及 2个菜花样癌，诊断Ⅱ级P期移行细胞乳头状 癌，术后 6年健在。 尿道窟发生于膀胱垒切除术后，继发或原发难以确定。其发生可由： i经淋巴扩散， . .’2脱落的癌细胞种植于尿道粘膜，3.多中心性。珏屎系的运输2

考

文

鼓

【 Co d a i t J t a .ur t r lo C n e 0】 d . ro ne -】,e 1 eh a ㈨ L c f b a - If 1 w i g cy c o y- I U r o[o n se tm oI

Co pe PH. e a _ Se e e at p a IIan li al o￣ t l v r y i 0 r s tonep t]u[he i an d啪 c r G洲 e .

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3. Sc】 h m m e PF, W h t he】 a r[mor W F J . U r￣ r e r eh M㈣ t c[ c a f l o i c s o e h e t m y al ar】 m o l w ng i n y t u￣ t r￣ o

及储留系统粘膜的癌变与尿内所台物质的刺激关系密切，膀胱切除后尿道不再受此刺激，但有在术后 l~ 0 2年发生尿道癌的，当属原发性。本组有 i只发现 0例癌前期细胞，可能为多中心病灶之一。另 J倒粘膜上

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