人民调解申请书(范表)

人民调解申请书

当事人姓名 师朝如 性别 男 民族 彝族 年龄 78

职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别 女 民族 彝族 年龄 33 职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号

纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看 2、 女儿不能降低对自己的赡养标准 3、 4、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印） 2011 年 5 月 25 日

人民调解受理登记表

2011 年 5 月 25 日，人民调解委员会依当事人申请（人

民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、 之间的纠纷。

纠纷类型： ① 案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人（签名） 登记人（签名） 王文灿

利民乡 人民调解委员会

2011年 年 5 月 25 日 备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间 2011年5月25日 地 点 利民乡残联 参加人 马新洪、王文灿 被调查人 师朝如

记录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间 2011年5月25日 地 点 利民乡残联 当事人 师朝如、师玉苑 参加人 马新洪、王文灿 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 王：师朝如，你现在对你的要求有没有更改。师朝如：没有。

王：师玉苑，对你父亲的要求，你有什么意见发表？ 师玉苑：我理解老人的心情，可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在上学的女孩子。男人在外面打工，这些年，我父亲年老了。伤病很多，已经

花去了不少医疗费了，我家庭生活比较困难。 现在确实没有能力。 马：现在我看折中一下，老人也不要想去太远的地方了。一方面你的身体怕受不了，你自己也受罪。就在临县选择一个比较想去的地方去看看走走吧！这样你女儿压力也小一些，同时也便于照顾你。做为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。远的地方去不了。我出个主意你带老人到蒙自去看看新州府

吧。我想这样的要求 再难你也应该可以克服吧！毕竟你也要将心比心。

王：你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗？

师朝如：既然女儿实在没有能力，这样也可以。 师玉苑：好吧。

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解协议书

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名或盖章按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号 利口协008号 当事人姓名 师朝如 性别 男 民族 彝族 年龄 78 职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑 性别 女 民族 彝族 年龄 33 职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 利民乡清泉才村委会糍粑革村20号

纠纷主要事实、争议事项：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿因为经济困难不能满足。

经调解，自愿达成如下协议：师玉苑近期带师朝如到蒙自去玩一两天。师朝如不再提其他类似要求。

履行方式、时限 人民调解员（签名） 马新洪 、王文灿

（人民调解委员会印章） 2011年 5 月 25 日 备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当 事 人 师朝如 调解协议编号 回 访 事 由 回 访 时 间

回 访 情 况： 回访人（签名）

人民调解委员会 年 月 日

卷宗情况说明

立卷人

立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日

编号： （存根）

人民调解员调解案件登记单

2011 年 5 月 25 日，调解 师朝如 、 师玉苑 之间的纠纷。

纠纷是 ①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷 ②邻里纠纷 ③房屋宅基地纠纷 ④合同纠纷 ⑤损害赔偿纠纷 ⑥劳动纠纷 ⑦村务管理纠纷 ⑧山林土地纠纷 ⑨征地拆迁纠纷 ⑩环境污染纠纷 ?道路交通事故纠纷 ?物业纠纷?医疗纠纷 ?其他纠纷

调解情况：

1、调解成功，达成 ①口头协议 ②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过 ①行政 ②仲裁 ③诉讼 ④其他途径解决。 调 解 员： 王文灿、马新洪 记录日期： 2011年5月25日

利民乡 人民调解委员会

编号： （正本）

人民调解员调解案件登记单

2011 年 5 月 25 日，调解 师朝如 、 师玉苑 之

间的纠纷。

纠纷是 ①依申请调解 ②主动调解 ③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：师朝如年老了，想到外地去玩玩看看，女儿迫于经济、精神压力不能满足要求

调解情况： 师玉苑选择一个时间带师朝如到蒙自去玩一两天。

调 解 员：王文灿、马新洪 记录日期：2011年5月25日

利民乡 人民调解委员会 备注:1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单数得上栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线栽下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

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