二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版） - 图文

附件2

二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）

为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。

第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。

第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类 （一）基本条款

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适用于所有二级妇幼保健院。 （二）核心条款

为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选条款

主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。

第一章至第五章各章节的条款分布见表1。

表1 第一章至第五章各章节的条款分布

名称 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 第四章服务流程管理 第五章机构管理 合计 节 3 9 29 8 11 60 条 14 31 145 29 55 274 款 21 38 361 40 83 543 核心条款★ 2 4 22 4 7 39 三、评审结果表达的方式

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格

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E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2 第一章至第五章标准条款的评价结果

A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规章或流程，未执行 仅P或全无 四、评审结果

表3 第一章至第五章评审结果

项目 类别 甲等 乙等 第一章至第五章标准条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 100% 100% 核心条款 B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0%

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目 录

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 ............................................ 6 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 .............................. 6

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 .................................. 7 三、承担政府指令性任务 ................................................... 10 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 ..................................... 11 一、管理组织 ............................................................. 11

二、管理质量与持续改进 ................................................... 11 三、妇幼健康服务网络管理 ................................................. 13 四、妇幼健康信息管理 ..................................................... 14 五、妇幼健康教育与健康促进 ............................................... 15 六、妇幼公共卫生服务项目管理 ............................................. 17 七、群体筛查服务质量管理 ................................................. 17 八、母子健康手册使用与管理 ............................................... 18 九、托幼机构卫生保健管理 ................................................. 19 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 ..................................... 20

一、质量管理组织 ......................................................... 20

二、质量管理与持续改进 ................................................... 21 三、医疗保健技术管理 ..................................................... 24 四、住院诊疗管理 ......................................................... 25 五、患者安全管理 ......................................................... 29 六、婚前保健管理 ......................................................... 34 七、孕前保健管理 ......................................................... 36 八、孕期保健管理 ......................................................... 37 九、产前筛查与产前诊断技术管理 ........................................... 38 十、高危孕产妇管理 ....................................................... 42 十一、分娩管理 ........................................................... 43 十二、促进自然分娩 ....................................................... 49 十三、促进母乳喂养 ....................................................... 50 十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 ................................... 52 十五、儿童保健管理 ....................................................... 54 十六、高危儿童管理 ....................................................... 55 十七、妇女保健管理 ....................................................... 56 十八、计划生育技术服务管理 ............................................... 57 十九、妇女儿童营养保健管理 ............................................... 59 二十、妇女儿童心理保健管理 ............................................... 60 二十一、妇女儿童康复治疗管理 ............................................. 61 二十二、妇女儿童中医服务管理 ............................................. 62 二十三、手术治疗管理 ..................................................... 63 二十四、麻醉管理 ......................................................... 66 二十五、医院感染管理 ..................................................... 69 二十六、感染性疾病管理 ................................................... 73

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二十七、医技质量安全管理 ................................................. 74 二十八、病历（案）管理 ................................................... 95 二十九、护理管理 ......................................................... 99 第四章服务流程管理 .......................................................... 106 一、预约诊疗服务管理 .................................................... 106

二、门诊服务管理 ........................................................ 107 三、急诊服务及绿色通道管理 .............................................. 108 四、住院、转诊、转科、转介流程管理 ...................................... 110 五、基本医疗保障服务管理 ................................................ 111 六、维护服务对象合法权益 ................................................ 112 七、投诉管理 ............................................................ 113 八、就诊环境管理 ........................................................ 114 第五章机构管理 .............................................................. 115 一、依法执业 ............................................................ 115

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .......................... 117 三、人力资源与科教管理 .................................................. 118 四、信息与图书管理 ...................................................... 121 五、财务与价格管理 ...................................................... 122 六、医德医风管理 ........................................................ 124 七、后勤管理 ............................................................ 125 八、医学装备管理 ........................................................ 129 九、应急管理 ............................................................ 131 十、院务公开 ............................................................ 132 十一、社会评价 .......................................................... 133 第六章日常统计学评价指标 .................................................... 134 第一节辖区保健管理指标 .................................................. 135

第二节机构运行基本监测指标 .............................................. 137 第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标 ................................ 139 第四节特定（单）病种质量监测指标 ........................................ 153 第五节合理用药监测指标 .................................................. 161 第六节医院感染控制质量监测指标 .......................................... 165 附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引 ........................................ 169

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第一章保证妇幼保健院正确的发展方向

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向

评审标准 评审要点 1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 1.1.1.1 【C】 坚持“以保健为中心、1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管以保障生殖健康为目理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理的，保健和临床相结解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。 合，面向群体、面向2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。 基层和预防为主”的妇【B】符合“C”，并 幼卫生工作方针。 本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。 【A】符合“B”，并 有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。 1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 1.1.2.1 【C】 是由政府举办、不以1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权的性质，不以营利为目营利为目的、具有公的。 共卫生性质的公益性2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。 事业单位。（★） 3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。 【B】符合“C”，并 落实《关于完善政府卫生投入政策的意见》规定：专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。 【A】符合“B”，并 近2年政府提供的保健院人员、公务和业务经费逐步增加。 1.1.2.2 控制特需服务规模。 【C】 1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。 2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。 【B】符合“C”，并 有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。 1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。 1.1.3.1 【C】 围绕妇女儿童健康开1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的展服务，不得向综合85%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。 医院模式发展。强化2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。 公共卫生责任，突出【B】符合“C”，并 群体保健功能。1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的95%。 （★） 2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况。 3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。 【A】符合“B”，并 未加挂综合医院名称。 6

1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。 1.1.4.1 【C】 按照全生命周期和三1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、级预防的理念，以一妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等级和二级预防为重列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。 点，为妇女儿童提供2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下： 从出生到老年，内容(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产涵盖生理和心理的主妇进行专案管理；提供产科住院服务； 动、连续的服务与管(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理理（实际提供的服务卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童常见病诊治等服务；对高与本院执业许可证登危儿进行专案管理；提供儿科住院服务； 记项目保持相一(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、妇女常见病诊治等致）。 服务，提供妇科住院服务； (4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。 3.有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，为辖区高危人群提供主动服务。 【B】符合“C”，并 1.提供中医儿童保健、儿童康复服务； 2.提供中医妇女保健、妇女心理卫生、妇女营养服务。 【A】符合“B”，并 有促进科室提供主动服务的制度与措施，深入辖区为高危人群提供主动服务。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划

评审标准 评审要点 1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。 1.2.1.1 【C】 设置符合区域卫生规1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的二级妇幼保健院基本标准，获得划，功能任务和定位批准二级资格至少正式执业三年以上。 明确，规模适度。 2.实有床位不少于100张（市级妇幼保健院≥200张）。 3.符合省级或市级卫生计生行政部门规定的其他要求。 【B】符合“C”，并 平均住院日≤6天。 1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 1.2.2.1 【C】 依据本院的功能任务，1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。 明确本院的宗旨、愿景2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订并经职代会通与目标。 过。 3.应用多种途径有效地教育全体员工知晓本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。 【B】符合“C”，并 员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥80%。 【A】符合“B”，并 员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。 1.2.2.2 【C】 制订中长期发展规划以1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期发展规划以及年度计划。 及年度计划。 2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。 7

3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。 【B】符合“C”，并 1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。 2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。 【A】符合“B”，并 各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。 1.2.2.3 【C】 总体发展建设规划经1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。 相关部门批准。 2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。 【B】符合“C”，并 1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。 2.各建设项目档案完整。 【A】符合“B”，并 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 1.2.2.4 【C】 建筑符合国家建设标准1.建筑符合国家建设标准和消防规范。 和消防规范，满足规模2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。 适宜、功能完善、布局【B】符合“C”，并 合理、流程科学、环保所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。 节能、安全运行的要【A】符合“B”，并 求。 新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。 1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。 1.2.3.1 【C】 优化配置内部资源、1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、规划服务流程及科室计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。 设置。完善孕产保健2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。 部、儿童保健部、妇3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运女保健部、计划生育行机制。 技术服务部建设，体【B】符合“C”，并 现保健和临床相结合1.“四大业务部”负责人具有高级职称，专业工作年限不少于5年。 的发展模式（与细则2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识 1.1.4.1服务要求一【A】符合“B”，并 致）。 各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。 1.2.3.2 【C】 科室设置规范，按科室设置规范，依据《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》的要求进行《各级妇幼健康服务“四大业务部”内部设置和管理。 机构业务部门设置指【B】符合“C”，并 南》进行内部设置设市级机构科室设置比例达到指南中业务部门设置的90%以上。县级机构科室设置（与细则1.1.4.1服务齐全。 要求一致）。 【A】 符合“B”，并 按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》以及专科建设相关文件要求开展专科建设，市级机构20%的科室达标，县级机构10%的科室达标。 8

1.2.3.3 开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。 【C】 1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。 2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。 【B】符合“C”，并 科主任具有高级职称。 【A】符合“B”，并 近2年所有从事母婴保健专项技术服务的人员按要求接受过培训。 1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本辖区同行业优势明显；服务能力和质量处于本辖区前列。 1.2.4.1 【C】 产科、新生儿科等重近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数点科室专业技术水量与质量处于本辖区前列。 平、服务能力和质量【B】符合“C”，并 在本辖区同行业优势有市级卫生计生行政部门批准的重点科室。 明显；并处于本辖区【A】符合“B”，并 前列。 有省级重点科室。 1.2.5有承担本辖区产科、新生儿科专业急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供产科、新生儿科急危重症诊疗服务。 1.2.5.1 【C】 能承担产科、新生儿1.有承担本辖区产科、新生儿科急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与处置能科急危重症的诊疗。 力。 2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 重症监护病室有明确的重症监护病室患者收治标准，并实施。 【A】符合“B”，并 有独立的孕产妇重症监护室（MICU）和新生儿重症监护室（NICU）。 1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本辖区前列。 1.2.6.1 【C】 医技科室服务项目设1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合省级或市级卫生计生行政部门置、专业技术人员配规定的二级妇幼保健院标准。 备与技术能力符合省2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、手术室、病理级或市级卫生计生行科、消毒供应室/中心、病案室。 政部门规定的标准。 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有高级职称的比例≥50%。 2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。 【A】符合“B”，并 医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。 1.2.6.2 检验科、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本辖区前列。 【C】 达到省级卫生计生行政部门规定的二级妇幼保健院医技科室的技术项目或服务项目要求。 【B】符合“C”，并 提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量处于本辖区前列。 【A】符合“B”，并 检验科或超声医学科为市级以上重点专（学）科。 9

三、承担政府指令性任务

评审标准 评审要点 1.3.1承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。 1.3.1.1 【C】 承担政府分配的为基1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 层培养专业人才的指2.有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。 令性任务，制订相关【B】符合“C”，并 的制度、培训方案，有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 并有具体措施予以保【A】符合“B”，并 障。 相关职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。 1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、报告及转诊等任务。 1.3.2.1 【C】 根据《中华人民共和1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 国传染病防治法》和2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 《突发公共卫生事件3.应卫生计生行政部门的要求设置传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对应急条例》等相关法传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 律法规承担传染病的4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 预防、发现、报告等【B】符合“C”，并 任务。 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1.3.3在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.3.3.1 【C】 在国家分级诊疗制度在国家分级诊疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，并落框架内，建立与实施实。 双向转诊制度与相关【B】符合“C”，并 服务流程。 相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。 【A】符合“B”，并 转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工作。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据完整、真实可靠。 1.3.4.1 【C】 根据《中华人民共和1.有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完成本院基国统计法》与卫生计本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关信息报送工作。 生行政部门规定，完2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 成本院基本运行状3.按照有关规定及时、完整、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。 况、医疗保健技术、【B】符合“C”，并 医疗保健信息和用药落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 监测信息等相关数据【A】符合“B”，并 报送工作，数据完当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： 整、真实可靠。 (1)未发生统计数据上报信息错误； (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 10

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

一、管理组织

评审标准 评审要点 2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。 2.1.1.1 【C】 有院内负责辖区妇幼1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童健康业务质量管理的保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要组织，院长为第一负负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。 责人。 2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。 【B】符合“C”，并 院长在管理质量与持续改进中起领导作用。 【A】符合“B”，并 对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。 2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.1.2.1 【C】 职能部门履行指导、1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。 检查、考核、评价和2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。 监督职能。 【B】符合“C”，并 1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。 2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。 【A】符合“B”，并 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。 2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。 2.1.3.1 【C】 “四大业务部”负责人1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任是本部门辖区业务管人。 理质量的第一责任2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。 人，负责落实相关任【B】符合“C”，并 务。 1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括： (1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理； (2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理； (3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。 2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。 【A】符合“B”，并 科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。 二、管理质量与持续改进

评审标准 评审要点 2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。 11

2.2.1.1 执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。 【C】 1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健、及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。 2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。 【B】符合“C”，并 相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。 【A】符合“B”，并 有证据表明近2年持续改进有成效。 2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。 2.2.2.1 【C】 协助卫生计生行政部1.有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政门制订辖区的妇幼健策、规章制度、评估标准和工作方案等。 康工作相关政策、规 章制度、评估标准和【B】符合“C”，并 工作方案等。 受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告。 【A】符合“B”，并 报告有数据支撑，有分析，有建议。 2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。 2.2.3.1 【C】 制订辖区妇幼健康服1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。 务质量管理方案并实2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。 施，对工作质量进行3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。 考核，持续改进管理【B】符合“C”，并 质量。 1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。 2.考核工作记录完整。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。 2.2.3.2 【C】 有妇幼健康服务质量1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇关键环节、重点人群死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转管理标准与措施。运及急救等的管理制度与措施，并落实。 （★） 2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。 3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。 【B】符合“C” 职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。 【A】符合“B”，并 有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。 2.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。 2.2.4.1 【C】 开展妇幼健康政策和1.有妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并落业务培训。 实。 2.每年组织对辖区内的产、儿科医护及健康教育工作人员进行一次母乳喂养知识与技能等母婴健康相关知识的培训。 3.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。 【B】符合“C”，并 对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。 12

2.2.4.2 推广适宜技术。 【C】 1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。 2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实行统一管理。 【B】符合“C”，并 适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。 2.2.5受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。 2.2.5.1 【C】 受卫生计生行政部门1.设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，各项管理制度齐委托，依法对《出生全，并落实。 医学证明》进行业务2.受委托对辖区《出生医学证明》相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管管理。 理，有对辖区《出生医学证明》管理情况进行督导的记录。 3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。 4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。 5.对《出生医学证明》发放工作及流程进行宣传。 【B】符合“C”，并 1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。 2.按要求进行废证管理，废证率<1%。 【A】符合“B”，并 辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。 三、妇幼健康服务网络管理

评审标准 评审要点 2.3.1协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。 2.3.1.1 【C】 协助卫生计生行政部1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼门健全辖区妇幼健康健康服务的医疗卫生机构。 服务网络，掌握网络2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构运行状况。 成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。 3.定期召开辖区内妇幼保健工作例会，例会主题明确，能够解决实际问题。 【B】 符合“C”，并 掌握辖区内提供妇科、产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况，定期分析并形成报告。 【A】符合“B”，并 对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。 2.3.2协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。 2.3.2.1 【C】 协助卫生计生行政部1.协助卫生计生行政部门建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工协作机门建立辖区内提供妇制，对健康问题管理、疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计幼健康服务的各级各划、实施方案、考核机制等。 类医疗卫生机构分工2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。 协作机制。 3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。 【B】符合“C”，并 定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。 【A】符合“B”，并 有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到13

2.3.2.2 对开展的服务进行技术指导和质量控制（★） 加强。 【C】 1.根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制工作任务，年度频次与覆盖面符合要求。 2.服务指导及质量控制重点突出，目的明确，能够解决实际问题。 3.档案资料分类管理，资料齐全。 【B】符合“C”，并 对工作中存在的问题进行分析，提出解决问题的意见建议，并落实。 【A】符合“B”，并 有证据表明本年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提高。 2.3.3协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。 2.3.3.1 【C】 协助卫生计生行政部1.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络门建立辖区孕产妇和中各级各类机构和人员的职责。 新生儿急危重症转诊2.建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果跟踪反网络。 馈。 3组建辖区救治专家组，建立工作制度。 【B】符合“C”，并 对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训、技术指导和质量控制。 【A】符合“B”，并 对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。 四、妇幼健康信息管理

评审标准 评审要点 2.4.1有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心。 2.4.1.1 【C】 有负责信息管理的部1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。 门。 2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。 【B】符合“C”，并 科主任具有相关专业中级职称，从事信息管理相关工作年限5年以上，掌握妇幼健康信息工作有关法律法规、规范等知识。 【A】符合“B”，并 定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。 2.4.1.2 【C】 建立辖区妇幼健康信1.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。 息管理工作制度、业2.建立辖区妇幼健康信息管理工作机制，有信息网络机构和人员名单，有妇幼健务标准、工作机制和康信息工作制度、工作规范、业务标准等技术文件，且不低于国家有关规定。 工作规范，保证信息3.制订妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，明确各级各类信息管理人员职上报及时、完整、准责，工作流程合理。相关人员明确自身职责，掌握工作流程。 确。协助卫生计生行4.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。 政部门建立辖区信息5.协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心，对信息资料进行档案化管理。 数据中心。 【B】符合“C”，并 1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤5%。 2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。 【A】符合“B”，并 1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。 2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续3年满分。 14

2.4.2具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。 2.4.2.1 【C】 具有良好的信息安全1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施，并落实到策略、安全手段、安位。 全环境及安全管理措2.建立信息安全应急预案，并落实。 施，保证妇幼健康信【B】符合“C”，并 息安全。 相关职能部门定期检查信息安全，找出影响信息安全的因素，提出改进措施，并落实。 【A】符合“B”，并 连续3年无信息安全事件发生。 2.4.3对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。 2.4.3.1 【C】 对辖区妇幼健康信息1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作进行质量控制和分析的建议。 利用，为卫生计生行2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。 政部门决策及妇幼健3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监康服务的开展提供数管。 据支持。（★） 【B】符合“C”，并 对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。 【A】符合“B”，并 用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。 五、妇幼健康教育与健康促进

评审标准 评审要点 2.5.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确。 2.5.1.1 【C】 有健康教育科，负责1.有独立的健康教育科，有专人负责，按卫生计生行政部门要求落实岗位人员。妇幼健康教育与健康科室工作制度完善，人员岗位职责明确，并落实。 促进工作，职责明2.制订院内、院外健康教育工作年度计划，并实施。 确，制订健康教育年【B】符合“C”，并 度工作计划并完成。 1.健康教育科主任具有相关专业中级职称，有5年以上健康教育工作经验。 2.院主管领导在健康教育工作中起领导作用。 【A】符合“B”，并 定期研究健康教育工作质量，持续改进有成效。 2.5.2制作并发放妇幼健康教育材料。 2.5.2.1 【C】 制作并发放妇幼健康1.制作妇幼健康教育材料，包括宣传画、宣传折页、影视光盘、日常用品标示标教育材料。 记等。 2.健康教育材料具有普及性、科学性，针对性强，易读易懂，便于群众接受。健康教育材料内容覆盖孕产保健、儿童保健、妇女保健及计划生育技术服务。 【B】符合“C”，并 针对工作形势和重点，制作有针对性的专题健康教育材料。 【A】符合“B”，并 发放健康教育材料，覆盖辖区相关妇幼健康服务机构。 2.5.3开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。 2.5.3.1 【C】 开展多种形式的健康1.开展多种形式的健康教育活动，如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作15

3.4.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。 3.4.1.1 【C】 由具有法定资质的医1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重务人员为患者提供病点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 情评估/诊断。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【B】符合“C”，并 医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案/计划提供依据和支持。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对上述工作履行监管职责。 3.4.2根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊疗质量。 3.4.2.1 【C】 按照临床诊疗指南、1.医务人员能知晓本岗位应遵循的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用疾病诊疗规范、药物指南等。 临床应用指南、临床2.每个科室至少执行一个临床路径。 路径，规范诊疗行【B】符合“C”，并 为。 1.将指南、规范、临床路径用于指导医师的诊疗活动，规范诊疗行为。 2.每个病区至少执行一个临床路径。 【A】符合“B”，并 根据医学进展与循证医学原则，结合本院现有医疗保健资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范（每年更新≥5%），保证其适用性和有效性，有执行前的培训与教育。 3.4.2.2 【C】 根据病情，选择适宜严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项的临床检查。 目的适应症，并明确排除禁忌症。 【B】符合“C”，并 进行需要知情同意的有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 【A】符合“B”，并 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 3.4.2.3 【C】 规范使用与管理抗菌临床使用抗菌药物符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，实行三级管理。 药物。 【B】符合“C”，并 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.信息系统支持抗菌药物管理。 3.4.2.4 【C】 遵守激素类药物与血1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 液制剂的使用指南或2.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 规范。 【B】符合“C”，并 对激素类药物、血液制剂使用处方（医嘱）实施权限管理。 【A】符合“B”，并 药学与临床定期评价激素类药物及血液制品使用适应症，有改进措施。 3.4.2.5 【C】 规范使用与管理肠道有肠道外营养疗法的规范或指南。 外营养疗法。（可【B】符合“C”，并 选） 对肠道外营养疗法使用处方（医嘱）实施权限管理。 【A】符合“B”，并 26

1.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 2.不具备药学部门集中配制条件，应由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 3.4.2.6 【C】 肿瘤化学治疗等特殊1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 药物的规范使用。2.对使用肿瘤化学治疗处方（医嘱）实施权限管理。 （可选） 3.实施肿瘤化学治疗应以病理检查结果为依据，没有病理检查结果的应通过病例讨论确定。 4.临床质控医师和临床药师共同定期评价肿瘤化学治疗药物使用适应证，有记录。 【B】符合“C”，并 实施肿瘤化学治疗的医师与护士知晓可能发生不良反应的处置预案，并遵循。 【A】 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制订。 3.4.3每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师以上人员负责评价与核准，并记入病历。 3.4.3.1 【C】 加强住院诊疗活动质1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 量管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，并执行。 【B】符合“C”，并 诊疗小组的组长由高年资主治以上医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗保健质量与安全。 【A】符合“B”，并 有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 3.4.3.2 【C】 每位住院患者均有适根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理、康复计划宜的诊疗计划，由高等，由高年资主治医师以上负责评价与核准。 年资主治医师以上人(1)诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划、康复治疗计划等。 员负责评价与核准。(2)患者病情严重程度评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 （★） (3)依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 (4)对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“C”，并 1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 2.有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 3.4.3.3 【C】 开展临床路径与特定1.院长确定实施临床路径与特定（单）病种过程质量管理及监测指标（至少包含（单）病种过程质量卫生计生委已发布的相关的特定（单）病种）。 管理。 2.院长确定实施临床路径与特定（单）病种过程质量管理的科室，实行管理问责制。 3.医务科、护理部、质量管理部门会同科室主任制订体现多专业协同的“临床路径与特定（单）病种诊疗指南/规范”文件。 【B】符合“C”，并 科室主任负责实施本专业临床路径与特定（单）病种过程质量管理项目，确保监测指标的病种ICD-10编码、采集方法和频率，数据均应源于住院病历、门急诊病历的“证据”。 【A】符合“B”，并 科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示27

管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。 3.4.4有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。 3.4.4.1 【C】 有院内会诊管理制度1.有院内会诊管理制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记与流程。 录书写要求，并落实。 2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，对须实施多学科联合会诊的“重症与疑难患者”有明确定义。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责。至少每季度或不定期对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 3.4.4.2 【C】 有医师外出会诊管理1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质制度与流程。 与责任。 2.建立医师外出会诊管理档案。 【B】符合“C”，并 相关职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。 【A】符合“B”，并 加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量。 3.4.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 3.4.5.1 【C】 对患者的出院指导与1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 随访有明确的制度与2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供用药指导、营养指导、康复训练要求。 指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访、指导与转介流程，并落实。 4.有对特定患者（根据医疗保健/科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.向社区医师提供患者治疗建议方案，保证患者诊疗连续性。 2.对随访工作落实情况有记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 3.4.6科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素，对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 3.4.6.1 【C】 由科主任、护士长与1.由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗保质量控制人员组成质健质量和安全管理。 量与安全管理小组，2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 负责本科室医疗保健3.进行质量与安全管理培训与教育。 质量和安全管理。 【B】符合“C”，并 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 3.4.6.2 【C】 科室有明确的质量与1.科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两安全指标，院与科室周与一个月内再住院、手术非计划重返例数等；患者安全类指标；合理用药监测定期评价，有持续改指标；医院感染控制质量监测指标。 进的效果。 2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 【B】符合“C”，并 根据院科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，有28

3.4.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 3.4.6.4 各临床科室对出院患者平均住院日有明确的要求。 3.4.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 针对性的改进措施。 【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3.将病历书写作为临床医师“三基”训练的主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.科室有病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 【C】 1.各临床科室对出院患者平均住院日有明确的要求。 2.有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 【B】符合“C”，并 1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 2.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 【A】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。 【C】 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析，对持续改进住院管理质量措施的成效有评价。 五、患者安全管理

评审标准 评审要点 3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。 3.5.1.1 【C】 对就诊者施行唯一标1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 识（医保卡、新型农2.对就诊者住院病历身份施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗村合作医疗卡编号、卡编号或身份证号码等。 身份证号码、病历号【B】符合“C”，并 等）管理。 对提高就诊者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿科/室、ICU、产房、手术室）使用条码管理。 3.5.1.2 【C】 在诊疗活动中，严格1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确执行“查对制度”，至认的制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。 少同时使用包括姓名2.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、在内的两种身份识别病历号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 方式核对就诊者身3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 份，确保对正确的就【B】符合“C”，并 诊者实施正确的操诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。 作。（★） 3.5.1.3 【C】 29

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科/室、母婴同室病房之间流程）中对就诊者的识别措施，健全转科交接登记制度。 3.5.1.4 使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点是重症监护病房（室）、新生儿科/室，手术室、产房、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）。 1.就诊者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科/室、母婴同室病房之间的转接。 2.对重点就诊者，如产妇、新生儿，手术、急诊患者，无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行身份确认者，有身份标识的方法和核对流程。 【B】符合“C”，并 相关职能部门对上述工作有督导检查。 【C】 相关人员知晓对需使用“腕带”作为识别身份标识的就诊者和科室有明确制度规定。 【B】符合“C”，并 1.部分重点就诊者使用“腕带”识别就诊者身份，至少包含，不限于 (1)急诊抢救室和留观者； (2)住院者中有创诊疗、输液与输血者； (3)无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间者； (4)新生儿和婴幼儿； (5)设定的其他就诊者。 2.部分重点科室使用“腕带”识别就诊者身份，至少包含，不限于 (1)重症监护病房（室）； (2)新生儿科/室； (3)手术室； (4)产房； (5)急诊室； (6)设定的其他科室。 3.对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对上述工作进行督导检查，月有通报、季有小结、年有总结，有改进措施。 3.5.2确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 3.5.2.1 【C】 在住院患者的常规诊1.有开具医嘱相关制度与规范。 疗活动中，按规定以2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 书面方式开具完整的【B】符合“C”，并 医嘱或处方。 医嘱、处方合格率≥95%。 3.5.2.2 【C】 在实施紧急抢救的情1.相关人员知晓紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 况下，必要时可口头2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 下达临时医嘱；护士3.下达口头医嘱并在结束抢救后6小时内及时补记。 应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.5.3建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 3.5.3.1 【C】 有手术患者术前准备1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 的相关管理制度。择2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后期手术的各项术前检方可下达手术医嘱。 查与评估工作全部完【B】符合“C”，并 成后方可下达手术医择期手术术前准备制度落实，执行率≥95%。 嘱。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，有检查、分析、改进。 30

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