病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长 医院病案管理委员会 医务科 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士（表 ）

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：史胜利（副院长）李俊威（医务科长） 高莉、孔凡（质控科）

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术（符合二级乙等医院级别）病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间（3日）及范围内予以完善。

三级管理：医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求：按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写 三、病案质量评价依据 ：1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准（试行）》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 （一）、评审标准

1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 （二）、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 （三）、医技科室报告单检查及奖惩规定 （四）、住院病历检查及奖惩规定

医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 （五）、终末病案评审规定

每月抽查各科终末病历比例为20-50％，终末病历40份以下的科室抽10～20 份（其中待诊、

疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。 当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、医院病案展评规定 每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。 2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历5天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。 3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回质控科之后备案后由质控科交病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。 八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

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