三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中涉及到的标准、制度

标准中提到的制度、计划、措施等

1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范 2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。

3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。

4、1.2.5有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系。

5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗

救助的相关制度和保障措施。

8、1.3.4有院前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医

疗服务标准与流程。

有多部门、多科室的协调机制、制度。

有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 10、1.3.7病案统计室工作制度与流程

医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问

责制度。

11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。

1

*12、1.4.2应急系统组织结构图、工作制度。医院总值班有应急管理的明

确职责和流程。

*13、1.4.3.1有脆弱性分析报告。 *14、1.4.3.2编制各类应急预案。

15、1.4.4医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考

核。

16、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 17、1.4.5有应急物资和设备管理制度、审批程序。 18、1.5.1有健全的教学和科研工作制度。 19、1.5.2有支持教学规划，资金投入和保障制度。

20、1.5.4.1有继续医学教育管理组织、管理制度和规划、实施方案、培训

条件和资金支持。

21、1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。有科研工作管理制

度。

22、1.6.3医院有将研究转化实践应用的激励政策。 23、2.1.2有预约诊疗工作制度和规范、有操作流程。 24、2.2.1有门诊管理制度并落实。有各种全民措施。 25、2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案。 26、2.2.4匚流程支持不期然而然 学科综合门诊。

27、2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医

务人员人事晚间门诊和节假日门诊。

*28、2.3.2落实首诊负责制、急会诊制度。

2

*29、有重点病种患者紧急会诊和优先入院的相关规定。

30、2.4.1.1有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 31、2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。 32、2.4.4有出院患者健康教育相关制度并落实。 33、2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。 34、2.5.1.1“先诊疗后结算”相关规定与措施。 35、2.5.3有维护参保人员权益的有关制度、措施。 36、2.6.1有保障患者合法权益的相关制度。

*37、2.6.1.1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 38、2.6.4有开展实验性临床医疗管理的相关制度、审核程序。

39、2.6.5有保护患者权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教偏

低的相关制度和具体措施。

40、*2.7.1.1有投诉管理相关制度和处理流程。实行首诉负责制。 41、*2.7.1.2有医疗纠纷处理制度与操作流程。建立发言人制度。 42、2.8.1.1实行首问责制度。

43、2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。

44、2.8.5有执行《无烟医疗机构标准》的计划和具体措施。有禁止吸烟的

宣传教育计划并组织实施。

45、3.1.1有患者身份标识制度规定。 46、3.1.2查对制度。

47、3.1.3患者转科交接时身份识别制度和流程、转科交接登记制度。尤其

是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室、意识不清等重点患者。

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48、3.2.1有开具医嘱相关制度与规范。

49、3.2.2有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 50、3.2.3有临床危急值报告制度及流程。 51、3.3.1有手术患者术前准备相关管理制度。 *52、3.3.3.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 53、3.4.1有手部卫生管理相关制度与实施规范。 54、3.5.1有麻、精、放、毒等特殊药品使用管理制度。

55、3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。有静脉用药调配与使用

操作规范及输液反应应急预案。

56、3.6.1有临床危急值报告制度与工伤流程。医技部门（临床实验室、病

理、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测）有“危急值”项目表。

★57、3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。

58、3.7.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录，医院环境有防止跌倒的安全措施。

59、3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 60、3.8.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；有压疮诊疗与护理规范。 61、3.8.2有预防压疮的护理规范及措施；职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

★62、3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。 63、3.9.2有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。

64、3.10.1有医务人员履行患者参与医疗活动责任和义务的相关规定。 65、4.1.1.3有科室质量与安全工作制度并落实。

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66、4.2.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。

67、4.2.1.2有医疗质量关键环境（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准和措施。

68、4.2.2医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际，有完善质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

69、4.2.2.2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 70、4.2.2.3有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南。

71、4.2.3有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度，有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

72、4.2.4有医疗风险管理方案，有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

73、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 74、4.3.2有医疗技术管理制度。

75、4.3.3有医疗技术风险处置与损害处置预案，管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程，有医疗技术风险预警机制。

76、4.3.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 77、4.3.4有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 78、4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

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★79、4.3.5.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

★80、4.3.5.2有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，建立相应的资格许可授权程序集考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

81、4.4.1有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实，有开展工作所必要的组织体系与明确职责，建立部门协调机制。 82、4.4.2有对入径患者履行知情同意的相关制度与流程。

83、4.4.4有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

84、4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

85、4.4.6.2有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

86、4.5.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人员及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

87、4.5.2有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

88、4.5.2.2有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范；落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

89、4.5.2.4有肠道外营养疗法的规范或指南。

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90、4.5.2.5有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

91、4.5.2.6有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案。

92、4.5.2.8有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。

93、4.5.3.2有保证诊疗计划适宜性的多种措施；有院科两级的质量监督管理制度。

94、4.5.4有院内会诊管理相关制度与流程，包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求。

95、4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。

96、4.5.4.2有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。

97、4.5.5有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行

98、4.5.5.1有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。

99、4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。 100、4.5.6.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求，建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程。

101、4.5.6.2有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。

102、4.5.7有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

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★103、4.5.7.4有缩短平均住院日的具体措施，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。

104、4.5.8.2有人员应急调配机制，满足临床应用需求。

105、4.5.8.3有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程。

106、4.6.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 107、4.6.1.2有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。 108、4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。

109、4.6.3有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

110、4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 111、4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。 112、4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

113、4.6.6.2对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序。 114、4.6.7有术后患者管理相关制度和流程。

115、4.6.7.2对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施，有重大手术并发症的案例分析报告。

116、4.6.8有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作流程、诊疗规范。

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★117、4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 118、4.7.1.1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与流程。 119、4.7.1.2有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。 120、4.7.2有患者麻醉前病情评估制度，有术前讨论制度。

121、4.7.3有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

122、4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 123、4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程。

★124、4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 125、4.7.6有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

126、4.7.7有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征；有麻醉科与输血科沟通的流程。

127、4.7.8有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 （1）术后随访制度（2）麻醉不良事件无责上报制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度（4）麻醉药品管理制度

128、4.8.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

129、4.8.2有首诊负责制度，有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

130、4.8.2.2有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

131、4.8.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程，对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制。

132、4.8.3.3有急诊抢救患者优先住院的制度与机制，定期不定期对急危重患者的流向情况进行分析，有相关制度。

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133、4.8.4有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊—医技检查—住院—手术/介入）与规范，明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

134、4.8.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。

135、4.8.4.3有急诊抢救和会诊的相关制度。

136、4.8.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。 137、4.8.6有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、在完善的程序。

138、4.9.2有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

★139、4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程。 140、4.9.3有分级查房制度与执行程序，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 141、4.9.3.2有落实核心制度的相关规定与措施，有多学科协作与支持机制；有多学科协作与支持机制；有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程。

142、4.9.4医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施，有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，落实抗菌药物临

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床使用相关规定。

143、4.9.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标。 144、4.9.5有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

145、4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案，有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

146、4.10.1依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

147、4.10.1.1有职能部门间协调机制和协调流程，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

148、4.10.2有感染性疾病患者就诊流程规定，有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程，岗位职责。

149、4.10.2.2.对感染性疾病科工作人员进行有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度的岗前培训。 150、4.10.2.3落实门、急诊预检分诊制度。

151、4.10.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。

152、4.10.3有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

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153、4.10.3.1有职业接触的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 154、4.10.3.2按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。

155、4.10.4根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

156、4.10.4.1有传染病疫情报告、等级、核对以及奖惩等相关制度并组织培训。

157、4.10.5有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

158、4.11.2有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范 159、4.11.2.2有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，有体现中医特色的三级查房制度。

160、4.11.2.3有中医护理常规、操作规范

161、4.11.3有中医质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制

落实药物不良反应监测报告制度

162、4.11.4有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度 163、4.12.1制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划

164、4.12.1.2有住院患者康复治疗的相关规定

165、4.12.2有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定，有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程

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166、4.12.3.2有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，有康复意外紧急处置预案与流程

167、4.12.3.3有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程，有康复患者及家属满意评价的制度与流程

168、4.12.4有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序，有无效中止康复训练的程序

169、4.12.4.2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

170、4.12.5有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

171、4.12.5.2依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

172、4.13.1有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范，有创操作实行资格授权制。

173、4.13.2依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序；有疼痛疗效评估的规范与程序。

174、4.13.3有疼痛诊疗知情同意规范。 175、4.13.4有疼痛治疗风险防范与处置预案

176、4.13.5有质量与安全管理相关制度与质量控制指标

177、4.14.2有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程，有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。

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178、4.14.3有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程

有住院患者使用物理约束的制度与流程 有住院患者使用隔离的制度与流程

有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程

有精神科急救医疗的流程与设施

有针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施

179、4.14.4有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度与流程

180、4.14.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育 181、4.14.5有为精神残障者提供出院康复指导的制度；有精神残障者出院后随访制度

182、4.14.6有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范；制定科室质量与安全管理小组工作计划

183、4.15.1按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应的工作制度，日常工作由药学部门负责；有药事管理工作计划

184、4.15.1.2根据国家药事管理法律法规，建立相应的钥匙管理制度；根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规范；有药品遴选制度；有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法

185、4.15.2有药品采购供应管理制度与流程

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186、4.15.2.2有药品质量监督管理组织，有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程；有药品验收相关制度与程序。

187、4.15.2.3有药品贮存相关制度；有药品效期管理相关制度与处理流程 188、4.15.2.4有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序；有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，有“特殊管理药品”的应急预案；各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度

189、4.15.2.5有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

190、4.15.2.6按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程；有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，急诊有24小时的药学调剂服务 191、4.15.2.7有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，有制剂质量改进措施和召回制度

192、4.15.2.8静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施

有工作人员岗位培训制度和培训计划

193、4.15.2.9有药品召回管理制度与处置流程，有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程

194、4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行

195、4.15.3有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序

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有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序 有药师按照《处方管理办法》相关要求的制度与程序

有医师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序 有超说明书用药管理的规定与程序 有临床用药监控和超常预警体系

196、4.15.3.2有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确的规定 197、4.15.3.3有防范给药差错的措施，有特殊情况使用患者自带药品的相关规定

198、4.15.3.5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施。调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对 有发药差错登记、报告的制度与程序 有差错分析制度和改进措施

199、4.15.3.6开展处方点评，建立药物使用评价体系；有按《医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度》

200、4.15.4.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制 201、4.15.5有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度

★202、4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。

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★203、4.15.5.2有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序

★204、4.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定

★205、4.15.5.4加强抗菌药物购用管理；有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序 ★206、4.15.6有药物安全性监测管理制度

★207、4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害时间调查、处理程序

★208、4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案

209、4.15.7在药学部门设置临床要学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责；进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结。

210、4.15.7.2有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划 211、4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作

212、4.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度

213、4.16.1.2有危急值报告制度与报告流程 214、4.16.1.4有新项目审批及实施流程

215、4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程；有实验室安全管理制度和流程

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216、4.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

217、4.16.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度 218、4.16.2.5制定各种传染病职业暴露后应急预案 219、4.16.2.6有标本溢洒处理流程

220、4.16.2.7制定实验室废弃物、废水的处理流程

221、4.16.2.8建立微生物菌种、菌株的管理规定与流程，有相应的应急预案

222、4.16.2.9建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案

223、4.16.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；制定复检制度 224、4.16.4.4检验报告格式规范、单一，有书写制度

225、4.16.5有试剂与校准品管理的相关制度，有使用登记制度

226、4.16.6实验室与临床建立有效沟通机制，建立检验与临床的科间协调会议制度

227、4.16.7有质量与安全管理工作计划，建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程

228、4.16.7.2有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报事件控制等相关制度，实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 229、4.16.7.3制定实验室室内质控规则

230、4.16.7.5制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程

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231、4.16.7.7建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网 232、4.17.1.2病理科有严格的消毒剂核查制度 233、4.17.2.2有病理科医师人才培养计划

234、4.17.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。 235、4.17.3.1有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告；有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

236、4.17.4有规范病理诊断的相关制度与流程，有上级医师会诊制度，有科内疑难病例会诊制度

237、4.17.4.2对病理诊断报告内容与格式有明确规定

238、4.17.4.3有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 239、4.17.4.4有细胞学标本采集的相关规范；对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程

240、4.17.4.5有院际病理切片会诊的相关制度与流程

241、4.17.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 242、4.17.5.2有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序 ，有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划

243、4.17.6有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标；有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度；有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度，有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。 有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施

19

244、4.17.6.3有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序 有不合格标本处理的制度与程序

245、4.17.6.4有病理医师承担标本的检车和取材的相关制度与流程 246、4.17.6.5有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 247、4.17.6.6有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序 有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序 有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序 有术中快速病理诊断的操作规定与程序 有临床科室和病理科的沟通协调机制

248、4.17.6.7有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序 249、4.17.6.8有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序，有相关操作规定与程序文件

250、4.17.6.9有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序，有相关操作规定与程序文件

251、4.17.6.10有仪器、试剂盒耗材管理的相关规定，有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程、有仪器设备、试剂使用制度与程序

252、4.18.1.2医师、技术人员和护士配备符合相关规范 253、4.18.1.3有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 254、4.18.2建立各项规章制度和技术操作规范 255、4.18.3有诊断报告书写规范、审核制度与流程 256、4.18.3.2有重点病例随访与反馈相关制度

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257、4.18.4有放射安全管理相关制度与落实措施，有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 有落实相关制度的具体措施

258、4.18.4.2有受检者和工作人员防护措施

259、4.18.4.3有放射安全事件应急预案，有辐射损伤的具体处置流程和规范

260、4.18.5有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标，有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规，有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 261、4.16.1.1建立临床输血管理委员会

262、4.19.1.2有临床输血管理相关制度和实施细则

263、4.19.1.3制定本医疗机构临床用血计划，医疗机构建立临床用血申请分级管理制度，建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度

264、4.19.2建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。 265、4.19.2.3制订临床用血储备计划，与制定供血单位签订供血协议 有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，与血站建立血液库存预警机制 266、4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度

267、4.19.3.4建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度 268、4.19.3.5有输血治疗病程记录的相关规范 269、4.19.4有输血申请审核登记和用血报批登记制度 270、4.19.4.2有输血管理信息系统，有血液库存管理制度 ★271、4.19.4.3有采集血标本的流程

★272、4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度

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★273、4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 274、4.19.5.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施

★275、4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录 有血液输注无效的管理措施

有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 276、4.19.6有输血前的检测管理制度

277、4.19.6.1有输血相容性检测实验室的管理制度

278、4.19.6.2建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程 279、4.19.6.3有紧急抢救配合性输血管理制度，有紧急抢救非同型输注和管理流程

280、4.20.1有医院感染管理委员会，有工作制服和职责

281、4.20.1.2有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防和控制制度，有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施

282、4.20.2有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容

283、4.20.3有医院监测计划

★284、4.20.3.2有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定有针对性的控制措施

有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施 285、4.20.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施

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有医院感染暴发报告的信息核查机制

286、4.20.4定期开展手卫生知识与技能的培训

287、4.20.5制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度

★288、4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监督与改进

★289、4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度

★290、4.20.5.3有临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 291、4.20.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度 有抗菌药物分级管理制度及具体措施 有主管部门与相关部门共同监管的协作机制 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核

292、4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制；有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析

293、4.20.6.3有围术期抗菌药物的预防性使用规定；有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范，有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施 294、4.20.7有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录，有保障重点

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部门落实消毒与隔离制度 有多部门与科室协作管理机制

295、4.20.7.3有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范，有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范

296、4.20.8有医院感染监测指标体系，有监测信息收集与反馈渠道 297、4.21.1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程

298、4.21.1.2有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范 有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施 有设备使用管理相关制度

299、4.21.2制定实施细则文件与管理流程 有相关人员培训计划、培训方案并考核

300、4.21.3有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程

301、4.21.3.2主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施 302、4.21.3.3有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规 有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施

303、4.21.3.4有消毒隔离制度

304、4.21.4有介入诊疗器材登记制度，有多部门联合监督管理机制 305、4.21.5有放射诊疗和放射防护管理制度

306、4.21.6有保证医疗服务质量与安全的相关制度，对相关人员有培训与教育计划，有质量与安全管理计划

307、4.22.1.2有保障岗位配置和人员培训的管理措施

24

308、4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定

309、4.22.2有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量控制及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 310、4.22.2.2有血液透析患者接诊、等级相关制度，实施患者实名制管理 311、4.22.2.3有设备的操作规范与设备维护制度 312、4.22.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案 313、4.22.3有医院感染管理的相关制度 有传染病患者隔离制度与具体措施 建立医院感染控制监测制度 314、4.22.3.2有接诊制度

315、4.22.3.3废液排入污水处理系统 316、4.22.4.3有提取使用流程与登记制度

317、4.22.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 318、4.22.6对透析器复用有明确的管理制度和流程 319、4.22.6.2有血液透析器复用操作流程 320、4.22.7有工作计划与工作记录

321、4.22.7.2血液透析室有运行数据收集的流程

322、4.23.1.3各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度

制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序 323、4.23.3有营养科与临床各科的协作机制

324、4.24.1.2根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理

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规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程

325、4.24.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度

326、4.24.2.2有进舱人员进行安全教育的制度 327、4.24.2.3有控制氧浓度的制度与流程 328、4.24.3有完整的工作流程及记录

329、4.24.3.1有预防各种气源伤人的措施及应急预案 330、4.24.4诊疗活动执行医护人员三级负责制

331、4.24.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制

332、4.24.6有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件；有完整的工作计划和工作记录

324、4.25.2.2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序，有继续教育计划

325、4.25.3有讨论制定放射治疗计划的制度与流程，有患者及家属、授权委托人知情同意的制度和确认程序 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序

326、4.25.3.2有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序；有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序

327、4.25.4有各项医疗管理规章制度、操作规程和流程，有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划 328、4.25.4.4有各项医疗管理规章制度和措施

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329、4.25.4.2有放射治疗效果评价的规范与流程

330、4.25.5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度

331、4.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度 332、4.25.5.2有患者与工作人员放射防护制度 333、4.25.6有放射治疗意外应急预案 有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程

334、4.25.6.3有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度

335、4.26.3有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定

336、4.26.3.2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程

337、4.26.3.3有书面质量控制流程和检查设备性能

338、4.26.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定

339、4.26.5.2有明确的事故应急预案 340、4.26.5.3有相关制度与规章、程序 341、4.26.6有保证医疗服务质量的相关制度 核心制度、岗位职责及继续教育制度

诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊疗报告规范 应急预案，包括处置流程与措施 仪器管理、使用、维修制度

医院感染管理、安全防护管理等相关制度

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有明确的质量与安全管理计划和指标 342、4.27.1.2有病案工作制度、工作流程

343、4.27.2.4病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制

344、4.27.3有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案

345、4.27.4有病历书写质量的评估机制，有病历书写的相关培训与训练计划

346、4.27.5有疾病分类与手术操作分类编码培训计划

★347、4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码 ★348、4.27.5.2有出院病案信息的查询系统

349、4.27.6有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，有回避与保护患者隐私的规范与措施

350、4.27.7.1有电子病历系统的建设的方案与计划 351、5.1.1.2有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结

352、5.1.2有建立护理垂直管理体系的工作方案，与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制

353、5.1.2.2按照《护理条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作 354、5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施

355、5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

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356、5.1.4.2有护理常规和操作规程，有相应的监督与协调机制 357、5.1.4.4有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 358、5.1.4.5有护理管理制度培训计划

359、5.2.1.2有各级护理人员资质审核规定与程序 360、5.2.1.3有薪酬的相关制度

有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制 361、5.2.1.4有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度

362、5.2.1.5有护理人员相应岗位职业的防护制度及医疗保健服务的相关规定

363、5.2.3.2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果 364、5.2.4有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案

365、5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位 366、5.2.5.2有本院专科护理人员培训方案和培训计划 367、5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度 ★368、5.3.2.1优质护理服务落实到位 有医院优质护理服务规划、目标及实施方案

有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 369、5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流。 ★370、5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务

371、5.3.4有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施

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372、5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施

373、5.3.5有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程 374、5.3.6有医嘱核对与处理流程

有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 有监督与评价机制

375、5.3.7在输血前严格执行双人查对签名制度，有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 376、5.3.8有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

377、5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制

378、5.3.12有定期护理查房、病例讨论制度 有对疑难护理问题进行婚礼会诊的工作制度 379、5.4.1有年度护理质量工作计划

380、5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位

381、5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施 382、5.4.5有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 有护理技术操作培训计划

383、5.4..6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练 384、5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练

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385、5.5.1.2有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 有手术室护理人员培训方案和培养计划 有培训效果的追踪和评价机制 386、5.5.1.3有手术患者交接制度

执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录

有手术中安全用药制度和麻醉剂精神药品、高危药品等特殊药品管理制度 有手术患者标本管理制度 有手术物品清点制度 有突发事件的应急预案

387、5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度

有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度 有医务人员职业安全防护制度及必要防护用品 388、5.5.2.3科室有规章制度、工作流程及应急预案 有与临床科室联系的相关制度

389、5.5.2.4有清洗、消毒、灭菌效果监测制度 390、5.5.2.5有岗位培训计划 391、5.5.3.1有新生儿工作制度 有突发事件的应急预案

392、5.5.3.3有重症新生儿护理规范 有新生儿安全管理制度

393、5.5.3.4有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范

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有传染病患儿消毒隔离制度 有传染病患儿隔离护理措施

★ 394、6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动

有医疗技术准入及监督管理的相关制度 395、6.1.2.2有法律法规培训计划

396、6.1.3有卫生技术人员职业资格审核与执业准入相关规定

★397、6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业 398、6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责和诊疗规范 399、6.2.1实行院长负责制

★400、6.2.1.2对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示

401、6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制

402、6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反应医院组织架构 403、6.2.2.2有全院性工作制度和流程 有各部门工作制度和流程

404、6.2.2.3实行目标管理责任制，有考核办法 有制定职能部门负责效能建设，提高执行力

405、6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制，建立多

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部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。

406、6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训

407、6.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作

有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告

407、6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划

408、6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求

409、6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范

医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求 410、6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要 411、6.4.1.2有人力资源发展规划 有人才梯队建设计划

有人力资源配置原则与工作岗位设置方案 有人力资源配置调整方案与调整程序

412、6.4.1.4有专业技术人员任职资格审核程序 413、6.4.1.5有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案

414、6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，

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建立专业技术档案。

有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序

415、6.4.2.2有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序 有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度。 416、6.4.3有新员工岗前培训制度

有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度

417、6.4.3.2有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 418、6.4.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度 419、6.4.4有临床重点专科建设发展规划 有学科带头人选拔与激励机制 有人才培养计划和人才梯队 有临床重点专科培育与支持措施 420、6.4.5有职业安全防护应急预案 有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施 有职业安全防护的教育培训 有职业安全监测制度 有职能部门负责职业安全管理

421、6.5.1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度

422、6.5.1.2有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划 423、6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度

424、6.5.2有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）

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以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自主服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求

425、6.5.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能

426、6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施 有信息系统安全措施和应急处理预案

427、6.5.4.2有信息系统变更、发布、配置管理制度 有信息值班、交接班制度

有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案

428、6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度 429、6.5.6有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度 430、6.6.1制订健全医院财务管理制度 实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制 有内部监督制度和经济责任制 有年度、季度、年度财务报告

431、6.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理

432、6.6.2有经济活动决策机制和程序 有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度

433、6.6.2.1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度 434、6.6.2.2实行总会计制 435、6.6.3有成本管理相关制度

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加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度 436、6.6.3.2有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度 有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度 有对医院资产管理的监管机制

437、6.6.4有价格管理部门，制订和落实相应的制度 有价格管理人员考核相关制度 438、6.6.4.2全面落实价格公示制度 有明确的价格管理工作流程

有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度 有医药收费复核制度与监管措施

439、6.6.4.3有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施 有价格投诉处置机制和处理程序

440、6.6.5建立药品及高值耗材采购制度和流程

对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序 441、6.6.6有医院内部审计制度 有年度审计计划

442、6.6.7建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度 443、6.6.8有绩效工资管理制度 444、6.7.1有医德医风管理组织体系 有主管部门与其他职能部门的协调机制 有医德医风考评方案和量化标准

445、6.7.1.3严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转

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诊转院等核心制度

446、6.7.2有医德医风建设、考评和奖惩等制度 有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制 447、6.7.3有廉洁自律的工作规范和相关制度 有重点岗位、重点人员轮岗机制 448、6.7.4有医院文化建设方案或计划

449、6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”满足医疗服务流程需要

450、6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标 ★451、有水、电、气等后勤保障的操作规范 有明确的故障报修、排查、处理流程 有水、电、气等后勤保障应急预案

452、6.8.2.2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程

453、6.8.3有各项食品卫生安全管理制度

454、6.8.3.2有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范 有食品留样相关制度

有措施保障食品卫生管理相关制度

455、6.8.3.3有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案 456、6.8.4有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 457、6.8.4.2有安全防护规定

458、6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定

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459、6.8.5有全院安全保卫部署方案和管理制度 460、6.8.5.2有安全保卫应急预案

461、6.8.6视频监控室符合相关标准，有严格管理制度 462、6.8.6.2有视频监控资源使用有制度与程序 有明确的隐私保护规定

★463、6.8.7.1消防安全管理，有消防安全管理制度、教育制度和应急预案 464、6.8.7.2有管理制度 有操作规程 465、6.8.7.3有相应的危险品安全事件处置预案 466、6.8.8.1有对相关人员进行监管考核机制 467、6.8.9制订环境卫生工作计划并组织实施

468、6.8.10有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法

有外包业务的项目评估和审核制度与程序 有外包业务的监督考核机制 有改进外包业务质量的机制与案例 469、6.9.1成立医学装备委员会

470、6.9.2.2有医学装备管理制度、人员岗位职责

有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程

471、6.9.3有医学装备购置论证相关制度与决策程序 有健全医学装备档案管理制度

472、6.9.3.2有医学装备使用评价相关制度

473、6.9.4有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流

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程

有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度

有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制 474、6.9.4.4有计量设备监测管理的相关制度

475、6.9.5有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序 476、6.9.6有保障医学装备使用管理相关制度和规范 ★477、6.9.6.2有急救类、生命支持类医学装备应急预案

478、6.9.6.3建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程

479、6.9.7有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度和程序

有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序 有不良事件监测与报告制度

480、6.9.8有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度 481、6.10.1医院有信息公开工作制度与程序

482、6.11.1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度 483、6.11.3建立社会评价的质量控制体系与数据库 有质量控制措施

有数据库管理和应用的相关制度

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