二、2门诊病案管理工作制度

呼和浩特市第一医院

门诊病案管理工作制度

一、 目的

本规定促进病案管理正规化、信息化。

二、适用范围

病案的订正、归档、借阅、复印、登记、保存。

三、职责

1. 门诊病案室工作人员对新建的正规大病历，一定要认真填写首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持病案工作室及病案库清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

四、工作程序

1.日常管理

（1）凡当日就诊完毕，应于患者就诊后8小时内全部收回到病案室。送交质检科质检。

（2）对质检完毕的病历进行整理、装订、核对。病案员将病案首页

录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

（3）门诊病历不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归

档。

（4）保持病案工作室及病案库整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（5）严守病案资料保密制度。门诊病案保存15年。

（6）病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务

（7）对公检法、保险公司、委托人提供检索查询，上述人员应提供相应的介绍信及工作证，并做好登记，原件不得借出。

2.病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到门诊病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

3.病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4.病案交接

(1)凡当日就诊完毕，应于患者就诊完毕后8小时内全部回收到病案室。

(2)质检科将所有门、急诊病案审修完毕后盖质检章，送回门诊病案室，交接时须办理签字手续。 

(3)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

(4)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5.病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，复印病历，病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定

需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，可复制法律法规允许内的病案材料。

五、不合格的控制

1.未经质检科质检盖质检章或未盖质检章的病历不能入库。 

2.病历书写质量控制由质检科负责，病案室只提供所需病历。

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