医院感染管理工作职责、制度、流程

医院感染管理制度

院内感染

管理制度职责流程

xxxxx医院

1

医院感染管理制度

医院感染管理委员会工作职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专（兼）职人员主要职责

1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

2

医院感染管理制度

4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

临床科室负责人医院感染管理职责

1、

在医院感染管理科的指导下负责指导本科室医院感染的预防与控制工

作。 2、 3、

组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全

科性的医院感染知识培训。 4、

负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执

行无菌操作规程、消毒隔离措施。 5、

发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理科进行排查、调查

工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。

医院感染监控医生职责

1、

督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。

监督、指导本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。 2、

负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查

并分析本科漏报情况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感

3

医院感染管理制度

染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理科。 3、

了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助

调查、处理和控制。 4、

医院感染监控护士职责

1、

监督本科医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实。监督、协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。

指导本科护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。 2、

对医院感染管理科在本科开展的环境卫生监测及时进行总结、分析，对

超标项目及时复测。 3、

及时了解本科感染病例情况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、处

理和控制。 4、

每月1—2次对本科医院感染相关工作进行自查自纠，科内总结、分析、

整改并及时记录。 5、

医务人员医院感染管理职责

1、 2、 3、

严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。、

严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。

试验，协助查找感染源、感染途径。积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡。 4、

发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院感染管理科

调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。 5、 6、

参加预防、控制医院感染知识的培训。

掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

4

医院感染管理制度

护理部医院感染管理职责

1、 2、

协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

监督、指导护理人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施、医疗废物

管理、一次性用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、

医务科医院感染管理职责

1、 2、

协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物的发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人务调配。

合理应用以及一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、

发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院感办组织相关科室、部门

开展感染调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配并安排对病人的治疗和善后处理。

后勤科医院感染管理职责

1、 2、 3、

负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、处理工作。 负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要

求。 4、 5、

药剂科医院感染管理职责

1、 2、

负责对洗衣房消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务的调配。

负责抗感染药物的管理、应用，定期总结、分析和通报应用情况。 及时为临床提供抗感染药物各类信息。

5

医院感染管理制度

3、 4、

督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物。

检验科医院感染管理职责

1、 2、

负责医院感染常规微生物学监测。

开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的

耐药性监测。 3、

医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责

1、 2、

按规定的工作时间坚守岗位。

负责与科室人员及市医疗废物集中外置中心专门运送人员进行废物的交发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

接工作，同时负责登记资料的保管。 3、

医疗废物严格按类别以数量为单位进行交接，认真、准确填写医疗废物

交接本及运送转移联单。每月底将转移单上交一份至医院感染管理科。 4、 5、 6、 7、

督促检查科室运送的包装物或容器的封口是否符合要求。 废物转交出去后，负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒处理。 定期对贮存间进行蚊蝇、蟑螂、老鼠等的杀灭、清除工作。

如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院感染管理科及

总务科进行调查及处理工作。

医院感染管理制度

1、

认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染

病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及消毒技术规范》的有关规定。 2、

建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行

职责。重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作。

6

医院感染管理制度

3、 对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围

内，并开展定期检查、评价、反馈、通报。 4、

建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的

宣传与教育。 5、

严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、

手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室）的医院感染管理与监测工作制度，定期检查。 6、

按照《抗菌药物临床应用指导原则》，监督指导围手术期抗菌药物的应用。

按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事

故的应急方案。

医院感染管理委员会工作制度

1、

严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制

定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。 2、

对医院感染管理科收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出

对策、措施，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、 4、

对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

建立会议制度。每季度召开会议一次，总结医院感染监测工作情况，找

出存在问题的根源，及时制定控制措施，组织落实。 5、 6、

对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。

医院感染管理科工作制度

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1. 制定医院感染管理计划，并组织实施。

2. 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。

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医院感染管理制度

3. 及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。

4. 对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。

5. 定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。

6. 对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。

7. 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。

8. 定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。

9. 监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。

医院感染管理质控小组工作制度

1、

负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各

项规章制度的落实。 2、

对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染

发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理科并酌情送病原学检验及药敏试验。 3、

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调

8

医院感染管理制度

查。 4、 5、

监督检查本科室抗感染药物使用情况。

指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本

科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。 6、

每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，

做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。 7、

监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，

做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。 8、

每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

医院感染监测制度

1、

科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执

行情况。每月（季）将监测情况进行汇总、分析，对存在问题及时整改。 2、

医院感染管理科对院感控制重点部门环境卫生（包括空气、物表、医务

人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测1次，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测1次。 3、

对供应室、口腔组等灭菌器，进行日常工艺监测、化学监测，每周进行

生物监测，对预真空灭菌每日使用前进行空锅B-D监测。 4、

院感办根据情况在全院开展1-2项目标性监测，每季进行总结、分析，

定期将监测资料反馈于各相关科室。 5、 6、

医院感染病例报告制度

9

对医院感染病例进行调查情况，每季汇总、反馈。

院感办每季度将全部监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报。

医院感染管理制度

1、 临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例

时，经管医师应及时向本科室医院感染监控小组（科室主任及院感监控医生）报告，在住院病例首页填写医院感染名称，同时准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送院感办。 2、

临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主

任及感染办报告。积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效的控制措施。 3、

有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理人员深入临床调查分

析，科室医院感染管理监控小组负责人应在院感办的指导下，组织经管医生、护士等查找感染原因，并采取有效控制措施。减少或杜绝感染的蔓延，同时报告分管院长，通报有关职能科室，根据情况报告疾控中心。 4、

感染办负责医院感染病例报告的签收、审核、登记及汇总工作，并且每

季对其进行统计分析，及时发现问题制定控制措施，并督导实施。 5、 6、

确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告的控制。 当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，院感办应

立即报告主管院长、医院感染管理委员会，并通报相关部门。 7、

当发生：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的

医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时；医院应在2小时内向卫生局报告，并同时向疾病预防控制机构报告。

医院感染暴发事件应急措施

一、院感染暴发事件应急预案

为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际，特制定本预案。 （一） 组织机构

医院感染委员会统一领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作。

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医院感染管理制度

（二） 疫情报告的控制

医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按《传染病防治法》疫情报告的控制程序上报有关部门。 （三） 实施措施 1、

感染源的管理：

（1） 住院病人一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。 （2） 病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。

（3） 隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口

罩。 2、

医务人员的防护：

（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼

镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。 （2） 操作前后必须消毒、清洗双手。

（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。 3、

消毒与灭菌：

（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用。 （2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。 （3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。

（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。 （5） 病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、地面、物品和运输

工具等）。 （四） 流程病学调查 1、

查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人

员及陪护人员等进行病原学检查。 2、 3、

查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的

消毒隔离处理，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人。

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医院感染管理制度

4、 5、

分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结

合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。 6、 7、

写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执

行控制措施。 8、

主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病

学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 二、医院感染传播途径的控制措施

当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报。

（一） 严格隔离

适用的疾病各类：鼠疫、艾滋病、SARS 1、 2、

单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住一室。

所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、

鞋套。 3、

污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行处理。

（二） 接触传播的预防控制 1、

同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污

染时应穿隔离衣。 2、 3、

接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手。 污染的物品和医疗废物应有标记。

（三） 呼吸道空气、飞沫传播的预防控制 1、 2、 3、

单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。 接触病人时应戴口罩。

某些呼吸治疗装置如：湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒。

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医院感染管理制度

（四） 肠道传播的预防控制 1、 2、

不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套。 洗手特别重要，凡接触病人或可能污染物后以及护理其他病人前，应严

格洗手。 3、

粪便或可疑污染物品，应随时消毒。

（五） 医源性传播的预防控制 1、 2、 3、 4、

消毒灭菌制度

1、

医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品特别注意避免针刺伤。

尽量减少各种浸入性损伤及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。 合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。 定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。

必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。 2、 3、

严格执行手卫生制度。

所有使用后的医疗器械和物品，均应在使用科室先进行初步冲洗去污，

再送供应室彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被特殊病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、朊毒体）污染的医疗器械或物品应先在科室消毒或密闭送供应室消毒，再清洗，再消毒或灭菌。 4、 5、

所有医疗器械在检修前均应先消毒或灭菌处理。

根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿热物品灭菌首

选物理灭菌法；手术器具及物品等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 6、

化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌

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医院感染管理制度

物品的容器进行灭菌处理。 7、

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每

日更换、消毒，每位患者用毕后终末消毒，干燥保存。 8、

地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时按

要求以含氯消毒剂消毒处理后再拖洗。拖洗工具使用后应洗净消毒后晾干备用。

医院医疗废物管理办法

为规范和加强我院废物的管理工作，有效预防病原微生物的扩散和传播造成二次污染，依照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》，特制定我院医疗废物管理办法：

1．本规定称的医疗废物是指医院在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或间接感染性、病毒性及其它危害性的废物。

2．本规定所称的医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。

3．医院收治的传染病病人或疑似传染病病人产生的垃圾均作医疗废物处理。 4．医院废弃的麻醉、精神毒性药品由药剂科统一交药监局处理，废弃的放射性药品由使用科室放置于废物库，放置10个半衰期后经环保部门监测后，可作一般医疗废物处理，国家有关法律、法规有另行规定的按规定标准执行。 5．各科室必须重视医疗废物的管理工作，严格执行管理制度并落实责任人。科室主任为第一责任人，护士长和卫生责任人为第二责任人。各科应指定专人负责医疗废物管理，严禁外来人员收买垃圾和废物，防止医疗废物流失、盗窃事件发生。

6．各科室和负责医疗废物运送单位及运送人员，对医疗废物的收集、运送、暂时存放必须按照本制度执行。

7．各科室应当按照以下要求分类收集医疗废物： 1）

必须设置收集和临时存放医疗废物的场所，临时存放地应当有医疗废物

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医院感染管理制度

分类收集方法的示意图或文字说明。 2）

医疗废物包装物统一使用“黄色”塑料包装袋或使用符合要求的标准专

业容器。 3）

在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或家用器进行认真检查，确

保无破损、渗漏。 4）

感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能

混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 5）

隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，

并及时密封。 6）

盛装的医疗废物达到包装容器的3/4或容器的警戒线时，应当采取有效

的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。 7）

在每个包装物、容器上应粘贴标签及医疗废物产生的科室、产生的日期、

类别，有需要的特别注明。 8）

各科室对临时存放医疗废物的场地应当及时消毒，包装物或容器的外表

被感染性攻废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 9）

医疗废物中病原体的培养基、抗体和菌种、毒株保存液等高危险废物，

应当首先在产生科室进行压力蒸气灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

10） 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，有所在科室严格消毒达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。 8．运送人员在运送医疗废物前应做好自我防护，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同时检查包装袋或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送到垃圾场。

9．运送人员及时收集医疗废物并运送到医疗废物暂存处，运送工作结束后，应对运送工具进行消毒和清洁。

10． 运送工具应当有警示标识，并且必须使用防渗漏、防抛洒、无锐利边角、易于装卸和清理的专用运送工具。

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医院感染管理制度

a) 运送人员在运送医疗废物时，不得将医疗废物和生活垃圾混送，防止医疗废物的渗漏、流失和扩散，运送中不得做与运送无关的事情，保证及时完整地将医疗废物送到暂存处。

b) 运送人员必须做好医疗废物数量和重量的登记、管理工作，保证其堆放整齐，不得乱堆、乱放、造成外泄。

c) 医疗废物贮存地应保持干净无血水或其它污渍，医疗废物运走后，必须对墙面、地板、天花板及其它相关设施进行消毒，冲洗。

d) 医疗废物贮存室实行封闭管理，禁止无关人员接触废物，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，设置明确的医疗废物警示标志，并禁止在附近吸烟和饮食。

e) 医院的医疗废物统一有上级卫生行政部门指定的单位回收处理，废物管理人员做好与处置单核对签证工作，总务科每日按要求填写和确认危险废物转移联单并妥善保存联单。

f) 供应室回收和产生的医疗废物，按规定进行消毒毁形，封闭包装后集中存放在指定场所，直接由指定单位回收，并做好数量和重量的核对登记手续。 g) 各科室应加强管理，任何科室和个人不得私留、转让、买卖医疗废物。 h) 医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求采取紧急处置措施： 1）

医疗废物发生流失或被偷窃应及时向总务科报告，总务科在接到报告后

应及时追查并提出追究相关人员责任的意见。 2）

医疗废物发生泄漏、扩散时应确定泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、

发生时间、影响范围及严重程度，并立即向控感科、总务科报告，及时组织人员对现场处理，对泄漏物及受污染区域或物品进行消毒或作其他无害化处理，必要时封存污染区域防止扩大污染。 3）

发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害的，需要对致病人员

提供医疗救助和现场救援的重大事故时，应立即向医务科报告，并采取紧急处理措施。

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医院感染管理制度

4） 事故处理工作结束后，总务科和相关科室对事件的起因要进行调查，并

采取有效的防范措施，预防事故的再次发生。

i) 任何科室和个人必须遵守本办法，若违反本办法经查核实，依照有关法律、

法规的有关规定给予严肃处理。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须在分管院长的领导下，由药剂科统一计划，集中采购，使用科室不得自行购入。

2. 医院采购一次性使用无菌医疗服务器，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 3. 每次购置，采购部门必须进行质量验收，实行验收登记，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌和失效期等中文标识。验收时，由药剂科通知供应室等相关人员参加，验收不合格者禁止入库。

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医院感染管理制度

4. 药剂科应设专门帐册，专人登记，登记内容应记录每次订货与到货的日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 5. 物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≧20cm，距墙面≧5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，如不合要求应退回供应室。

7. 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和院感办。

8. 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9. 一次性使用无菌注射器具统一由供应室发放，供应室有质量管理和监测措施。

10.一次使用无菌医疗用品用后，须由使用科室进行分类收集在医疗废物中，每天1—2次交至医院废物暂时贮存间，并且每月定期交由市医疗废物处置中心进行集中无害化销毁处理。要求专人交接管理，并及时进行登记。禁止重复使用和回流市场。

11.院感办行使对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等工作的监督检查职责。对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等应进行不定期抽查、监督。

医疗废物泄漏、流失事件处理应急预案

根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，要科学、规范、有序地处理医疗机构医疗废物泄漏、流失事件，做到早发现，早报告，早控制，以便采取紧急处理措施，避免因医疗废物泄漏、流失而造成的环境污染和疫病流行的发生，特制定本方案

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医院感染管理制度

1、加强组织领导，成立医疗废物泄漏、流失事件领导小组。日常工作由护理部、院感办负责。

2、医疗废物泄漏、流失事件确定与报告：当事人或当事科定发现医疗废物（如用后的一次性使用医疗器械、医疗用品及卫生用品、菌种、毒种、废弃的医学标本、人体组织等）丢失或泄漏后应立即以最快的速度报告院感办及护理部，并对现场进行保护。院感办及护理部接到报告后立即到达现场，对事件进行确认。院感办按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定的时限向当地卫生行政主管部门报告，同时立即报告医院领导。 3、医疗废物泄漏、流失事件紧急处理措施：

（1）确定泄漏、流失、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、地点、影响范围及严重程度。

（2）组织有关人员对现场进行处理，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

（3）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用工具也应进行消毒。

4、在处理事件之前，所有工作人员应严格自身防范后进行工作，处理工作结束后，院感办要对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件的发生。

工作人员职业安全制度

1. 工作人员（包括医、护、技、清洁以及后勤行政人员）在工作中应执行标准预防的原则即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质，必须采取防护措施。

2. 禁止医务人员在非工作场所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。

3. 职业防护既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，防止

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医院感染管理制度

医务人员把自身手上的菌群转移给病人，防止医务人员变成传播微生物的媒介（即防止医务人员将从病人或环境中获得的病原微生物在人群中传播）。当直接接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套不能代替洗手，因此脱手套后必须立即洗手。接触不同的病人时必须更换手套，对同一病人而言从接触污染部位到清洁部位时，也应更换手套。 4. 病人的血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，应戴口罩、眼罩或面罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

5. 被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器应及时清洁消毒处理。

6. 锐利器具和针头使用后及时收集在利器盒内，以防刺伤。 7. 按要求对特殊感染病人进行相应的隔离措施。

8. 医务人员进行医疗操作或清洁消毒时，应严格遵守各项操作规程。 9. 工作人员工作中应加强自身防护。如操作时应衣帽整洁、戴口罩；搬运救护外伤出血病人时穿隔离衣；对疑有特殊感染者必须按要求进行隔离、防护。 10.根据防护对象对医护人员造成职业暴露途径不同采取相应的隔离措施，（包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离）。

11.对发生职业暴露的工作人员及时进行登记，并对其定期跟踪随访。

医务人员职业暴露防护措施

1、

医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血

液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这类物质时，必须采取防护措施。 2、

医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：

（1） 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手

套，操作规程完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （2） 在诊疗、护理操作过程中，在可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部

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医院感染管理制度

时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3） 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和

护理操作时必须戴双层手套。

（4） 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特

别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全设置。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 3、

根据职业暴露危害的控制方式的不同，采用基本防护、加强防护、严密

防护3种措施。具体如下：

（1） 基本防护：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。此防护适用于在医疗机

构中从事诊疗活动的所有医护人员。

（2） 加强防护：在基本防护的基础上，按危险程度使用以下防护用品：操作人

员皮肤破损或直接接触体液或破损皮肤黏膜的操作时使用手套；在有体液或其他污染物喷溅的操作时使用防渗透隔离衣、防护镜或面罩；进入隔离病房时可穿隔离衣、戴外科口罩。此防护适用于进行体液或可疑污染物操作的医护人员、传染病流行期间发热门诊的工作人员及转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员等。

（3） 严密防护：在加强防护的基础上使用面罩、防渗透隔离衣。此防护适用于

进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。

手部卫生管理制度

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医院感染管理制度

1、 手术室、产房、住院病房(新生儿室)、口腔组、妇科治疗室、各妇科检

查室、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头，洗手处配备足量的快速手消液，并张贴洗手步骤。 2、 3、 4、

严格掌握洗手及手消毒指征。 不便于洗手时，配备快速手消毒剂。

严格按“七步洗手法”进行手部的清洗、冲洗、消毒工作并必需保证足

够的手卫生时间，时间不少于15秒钟，用流动水洗净。 5、

外科手消毒必须在清洁手的基础上进行。手消毒剂必须有卫生部颁发的

卫生许可证。 6、

每季度至少一次对医务人员手部进行细菌学监测，并及时汇总、分析、

反馈监测资料。

手部卫生规范

一、 手部卫生设施 （一） 一般手卫生设施：

洗手设施：洗手用流动水，脚踏式水龙头、快速手消液。 手消毒设施：一般手卫生方法洗手与卫生手消毒 1、洗手与卫生消毒应遵循以下原则：

（1） 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

（2） 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 2、在下列情况下，医务人员应根据1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： （1） 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （2） 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 （3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4） 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 （5） 接触患者周围环境及物品后。

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医院感染管理制度

（6） 处理药物或配餐前。

3、医务人员洗手方法：严格按“七步洗手法”进行手部的清洗，时间不少于15秒。 第一步：洗手掌 快速手消液湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步：洗背侧指缝 手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；第三步：洗掌侧指缝 掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；第四步：洗拇指 一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；第五步：洗指背 弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第六步：洗指尖 弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行； 第七步：洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，双手交换进行。使用快速手消毒剂按“七步洗手法”揉搓消毒双手。一、目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 4、注意事项 （1）、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 （2）、手部不佩戴戒指等饰物。 （3）、应当使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。 （4）、手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

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医院感染管理制度

七步洗手法操作考核评分标准

科室： 姓名： 成绩： 项目 总分 准备质量标准 10分 评分细则 备齐用物（ 洗手液、一次性纸巾 ） 衣帽整洁 ，手部不佩戴首饰，摘下手表。 1、洗手前修剪指甲，锉平甲缘，清除指甲下的污垢。 2、打开水龙头，使双手充分淋湿。 3、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 4、第一步：掌心相对，手指并拢，相互搓擦。 第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行。 分值 5 5 评分标准 漏一项扣1分。 衣帽不整齐扣1分，服装不洁扣2分。 双手指甲长度<1毫米（观察）超过不得分。 使用方法不对全扣，污染一处扣1分。 得分 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 5 4 6 10 24

操作流程 第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相质量标准 互搓擦。 70分 第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换。 第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行。 第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。 1、按七步洗手法的步骤。 2、认真揉搓双手15秒钟以上，不足15秒扣10分。 3、要求每步均做，按顺序要求。 4、少洗步骤，则扣除相应的分值。 第七步：螺旋式擦洗手腕，交换进行。 5、双手在流动水下彻底清洗。 6、关闭水龙头（用避免手部再污染的方式）。 7、用一次性纸巾/小毛巾彻底擦干。 1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关终末质量 节等易污染部位，手部不佩带饰物。 标准 2、操作有序，每步方法正确，动作连10分 贯。 口述10分 洗手指征

做不到不得分。 不熟练、不规范扣2分。 知识点掌握50%以下不得分。 医院感染管理制度

5七步洗手法操作考核要求： （1）、医务人员洗手依从性≥80%，洗手方法正确率100%，手卫生知识知晓率100%. （2）、考核以科室为单位，感控科抽考。

外科手卫生设施： 1、

外科洗手设施：应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、

高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。 2、

洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量不少于手

术间的数量，水龙头开关应为非触式。 3、

外科手卫生设施：手卫生的揉搓用品（手刷，刷手应柔软），非手触式手

出液器的消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用，干手物品（干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌）。 二、 外科手消毒方法 1外科手消毒应遵循以下原则： （1） 先洗手，后消毒。

（2） 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 2洗手方法与要求

（1） 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 （2） 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 （3） 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3. （4） 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3. 3、外科手消毒方法

（1） 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，

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医院感染管理制度

无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

（2） 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

术中使用无菌医疗器械规范

1、

进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避

免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 2、

手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期

和灭菌标志。 3、 4、

手术后废弃物处置规范

1、

手术后的棉球、棉签、手套及带血、体液的其他废弃物置于黄色防渗塑手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

手术中使用的器械应用湿生理盐水垫擦去附着的血液和污物。

料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。 2、

手术后废弃的人体组织、器官等病理性废物置黄色防渗塑料袋内，封闭

运送到医疗废物暂时贮存间。 3、

手术后废弃的缝合针、手术刀、锯、玻璃、安瓿等置于防渗防刺利器盒

内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。 4、

盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，

使包装物或容器的封口紧实、严密。 5、

包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒

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医院感染管理制度

处理或增加一层包装。确认为特殊感染症患者产生的废弃物应用双层防渗漏包装。 6、

每次运送工作结束后，应当对运送工具及盛装医疗废物容器和医疗废物

贮存外环境及时进行清洁和消毒。

治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度

1、

室内布局合理，清洁区、污染区分明确，标志清楚。室内设有流动水洗

手设施。 2、

医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作时

戴口罩、帽。 3、

无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过

期重新灭菌；所有可高压灭菌的器械使用后应立即先初步冲洗再统一由供应室集中处理，但特殊感染病人（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、朊毒体感染患者）使用后物品应先消毒再清洗，再消毒或灭菌；压脉带、体温表等物品一人一用一消毒； 4、

抽出药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得

使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装；无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。 5、

碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。安尔碘开

启使用时间不得超过7天。戊二醛浸泡无菌持物钳必须至少每周更换一次，持物钳及容器每周灭菌一次干燥持物钳应每4小时更换、灭菌一次。 6、

治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的

治疗车、换药车快速手消毒剂。 7、

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进

行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。 8、

室内应每日清洁、消毒，采用湿式清扫。坚持每日开窗通风，上下午各

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医院感染管理制度

通风一次，每次30分钟以上。 9、

为不同的患者治疗、护理之间必须执行手卫生（包括洗手或使用快速手

消毒剂擦手）。

手术室的医院感染管理制度

1. 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2. 工作人员进入手术间时，须戴外科口罩和帽子，口罩必须盖住头部和面部毛发，更换洗手衣、鞋。外出必须更换外出衣、鞋。工作鞋应利于清洗，每天清洗，每周消毒。

3. 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间：隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。手术室洗手、刷手、穿手术衣、戴手套、护士铺台，进行各种治疗注射、拿放无菌物品等应符合无菌操作要求。 4. 医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程，手术期间手术室门应保持关闭状态，并严格限制手术室内人员数量。

5. 手术器具及物品必须一用一灭菌，各种无菌包、无菌容器内的消毒或灭菌剂必须由专人负责管理，保存在专用洁柜内，有效期为一周，并定期检查、更换及灭菌处理。能压力蒸汽灭菌的物品应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；备用刀片、剪刀等器具尽可能采用小包装压力蒸汽灭菌；采用2%戊二醛浸泡灭菌的器械需标明时间、执行人，浸泡10小时后用无菌水冲净方可使用。所有无菌盒一经开启24小时后重新灭菌；干镊每4小时更换灭菌一次。 6. 严格按照外科手消毒流程执行术前刷手工作。洗手刷应一人一用一灭菌。 7. 所有一般患者用过的手术器具及物品的处理，必须先去污染，再加酶清洗，清洗后的器械应仔细检查洗涤质量，及时用烘干设备进行干燥打包送灭菌。 8. 有感染症病人手术通知单上应注明感染情况，应安排在隔离手术间进行手术。用后器械物品按常规程序单独处理（遵照洗—消—洗的过程）。如被特

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医院感染管理制度

殊感染病原体（如甲类传染病以及属甲级管理的乙类传染病病原体、朊毒体）污染的医疗器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或灭菌。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。凡参加手术人员离开手术间前，应将污染手术衣、鞋等所有防护用品脱在本室。手术室环境按要求清洁消毒。

9. 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用口应一用一消毒；氧气湿化瓶使用后终末消毒，并干燥保存备用；严重遵守一次性医疗用品的管理规定。 10.严格执行卫生、消毒制度。手术室应定期做好环境卫生清洁工作，一般每天小清洁两次，每周大清洁一次。每台手术后、每天工作结束后应及时用消毒液擦拭地面、物表，必须湿式清洁。定期进行室内开窗通风，每天2次，每次30分钟或以上，而后按要求使用空气消毒机或紫外线消毒环境。工作人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制、使用、检测方法。

11.接送病人的平车定期消毒或使用一次性床单，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

12.严格医疗废物分类，手术废弃物品必须置黄色防渗漏或有明显标识的塑料袋内，密闭运送，集中收集送医疗废物暂存间。

检验科的医院感染管理制度

1、 2、

工作人员穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微

量采血应一人一针一管一片；对每位病人操作前后洗手或手消毒。 3、

无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使

用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害处理，不得随意丢弃。 4、

检验剩余标本和污水，必须与化学消毒剂混合进行无害处理后方可丢弃。

用后的培养皿、菌种等应按要求进行高压灭菌等灭火处理后再丢弃。采、验

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医院感染管理制度

血及血管玻璃器材如要复用，须先用化学消毒剂浸泡处理而后经彻底清洁再高压灭菌后备用。 5、 6、

检验人员结束操作后应及时洗手或消毒手，报告单应消毒后发放。 保持室内清洁卫生，定期开窗通风，明天2次，每次30分钟或以上。每

日操作前后必须对工作台进行消毒处理。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

食堂医院感染管理制度

1、

布局合理，工作区保持清洁。设有消毒、更衣、通风、冷藏、防腐、防

尘、防蝇、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。 2、 3、 4、 5、

将原材料和烹饪好的食物分开，避免交叉污染。 食物操作者应保持严格的个人卫生，特别注意洗手。 工作人员每天换一次工作服，并将头发罩起。

工作人员发生感冒、腹泻、呕吐、喉部和皮肤感染时，应暂停工作。并

报告至医院感染管理科。

抗感染药物应用管理制度

1、 2、

抗感染物应用率原则上应控制在50%以下。

参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家及药事委员会，负责全

院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 3、

定期向临床公布主要致病菌及其药敏试验结果以提供抗感染药物信息，

为合理使用抗感染药物提供依据。 4、

临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结

果，严格掌握适应征，合理选用药物并严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。 5、

护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执

30

医院感染管理制度

来回走动，禁止用此钳（镊）夹取油纱条。

8. 凡接触伤口的物品必须无菌，打开无菌容器取物后应立即盖上，置于容器中的无菌物品，一经打开，保存时间不超过24小时。

9. 用过的器械、换药碗、弯盘必须用1000mg/L含氯消毒剂进行初消。 10.

供病人换药时使用的脚、手支撑架，与病人接触面放卫生纸巾，一人一

巾。 支撑架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，如遇污染时，严格消毒处理。 11.

遇特殊感染病人，工作人员须穿戴隔离衣、戴手套，放在最后换药，使

用一次性换药器械。 12.

各种引流液需先消毒（加入含氯消毒剂，使其含有有效氯达2000mg/L），

混匀30分钟后倒掉，引流瓶浸泡于2000mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清洗干净，高压消毒备用，如不能高压，需再次消毒。

妇科门诊消毒隔离制度

一、 妇科检查室

1. 每日开窗通风换气，检查床、室内物体表面、地面采用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭一次。

2. 检查床消毒纸垫一人一换，一次性用品及器械用后归医疗废物处理，非一次性使用器械1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后再清洗、灭菌。

3. 工作人员操作时要衣帽整齐，戴手套，手套一人一更换，操作前后认真洗手。 4. 传染病患者检查后，严格执行终末消毒制度。 二、 人流室

1. 每日紫外线照射消毒2次，每次不少于30分钟，每周彻底清洁消毒一次。 2. 室内各物体表面、人流床、地面用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒剂及时处理。

3. 工作人员进入室内，衣帽整齐，戴口罩，换鞋，操作前后认真洗手，操作时

36

医院感染管理制度

戴无菌手套，严格无菌技术操作规程。

4. 各种手术包必须高压灭菌处理，有效期7天，无菌缸每日更换、灭菌并标注更换时间，无菌贮槽内物品一经启用不得超过24小时并标注启用时间。 5. 术中废弃物及医疗废物装袋封闭运送，无害化处理。

手术室消毒隔离制度

一、 环境消毒

1. 每日紫外线照射消毒2次，每次时间不得少于30分钟。

2. 墙壁、天花板保持光洁无尘、无污染，地面湿式清扫，如被污染用2000mg/L含氯消毒液及时处理，手术间、办公室、治疗室、卫生间使用的拖把须分开使用，并有明显标记，分开清洗，悬挂晾干备用。

3. 手术结束后，对手术间的地面和所有台面进行彻底的湿式清扫，随即进行空气紫外线消毒不少于30分钟，如有污染随时用含氯消毒剂进行消毒和局部处理。 二、 用品消毒

1. 室内物体表面每日2次用清洁抹布擦拭，每周3次用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

2. 氧气液化瓶及管路、氧气面罩、麻醉面罩、呼吸机、麻醉机螺纹管一人一用一消毒。

3. 灭菌物品一经打开后不能待下次使用，无菌储槽内物品一经打开后保存时间不超过24小时。

4. 接送病人推车应根据区域使用，不得交叉使用，推车保持清洁每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，如有污染随时消毒处理。

5. 医疗废物与生活垃圾分开放置，医疗废物 无害化处理。 三、 其他控制

1. 布局合理，分区明确，标志清楚。

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医院感染管理制度

2. 工作人员进入室内前必须戴好无菌帽子遮盖全部头发，衣服要遮盖全身皮肤，戴无菌口罩，严格执行无菌技术操作规程，进入室内要减少活动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等。

3. 手术前后认真正确洗手，刷手刷一人一用一灭菌。

4. 手术间控制人员流动，不允许由污染间直接进入无菌手术间，手术时不应开启通向走廊的门户，限制手术台上翻动病人，确需翻动时动作要轻柔，以免带菌漂浮物沉降于无菌手术区。

5. 无菌手术与感染手术分室进行。若不得不同室进行，应先行无菌手术，再行感染手术，接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒及更换无菌衣服及手套。

6. 手术结束后各类物品遵循消毒——清洗——灭菌程序进行处理。

38

医院感染管理制度

医院感染控制质量检查工作流程图

制定检查内容，确定部门

按规范、标准进行检查 发现问题、反馈科室，提出改进措施 科室整改 再查改进效果 汇总 例会反馈 报主管院长 资料归档 39

医院感染管理制度

医院感染病例监测工作流程图

医院内感染 主管医生填写感染病例报告卡 24小时内上报院感科，同时科内做好登记 院感漏报病例监测 院感专职人员收到报告卡后到临 床科室对上报病例进行确认 漏报病例返科室补卡 院感病例是否完整、正确 不完整返回科室做病例补全 住院病人 形成病例 按医院感染诊断标准审核病例 排除病例撒销 报告卡 对确认病例进 行详细登记 上报（交）至医院感染管理科 统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等 分析感染原因，提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长 汇总资料归档 40

医院感染管理制度

医院感染暴发应急处理工作流程图

临床科室发现医院感染流行趋势 立即报医院感染管理科 医院感染管理科核实感染流行或暴发 24小时内报告院领导和上级有关部门 同时隔离病人 查找感染源 查找分析引起感染的原因 制定并落实控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 资料归档 41

医院感染管理制度

院感知识继续教育工作流程图

按计划确定培训人员 培训 考核 对考核结果进行统计 反馈科室 资料归档 42

医院感染管理制度

消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图

医院感染管理科 定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测 重点部位空气生物监测 重点站物体表面生物监测 医务人员生物监测 化学消毒剂化学监测、生物监测 压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测 环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测 灭菌后的内镜生物监测 透析液生物监测 灭菌物品生物监测 紫外线灯管强度监测 监测结果汇总 合格 不合格 反馈科室 协助分析查找原因 采取措施再监测 汇总结果、分析反馈科室 报主管院长、例会通报 资料归档 43

医院感染管理制度

医护人员职业暴露处理与报告工作流程图

职业暴露 医护人员

锐器伤挤压处致出血 皮肤受污染 黏膜受污染 肥皂液及流动水反复冲洗 生理盐水反复冲洗 科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表 防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长 治疗费用个人垫付 每月5日前报保科 院长及防保科签字报财务科报销 防保科登记 按规定定期跟踪随访 资料归档 44

医院感染管理制度

一次性医疗用品管理工作流程图

药剂科按计划购入 医疗感染管理科进行审核三证 符合标准 入库 药房领取 科室领取 使用 用后毁形处理 分类 分类收集 回收 医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档 45

医院感染管理制度

医疗废物处理流程

医疗医技科室医疗废物分类收集感染性、病理性医疗废物放入黄色专用垃圾袋化学性、药物性医疗废物放入专用容器损伤性医疗废物放入锐器盒回收人员与产生科室分管人员进行交接、登记运送时，使用专用工具，专人负责，走指定路线医疗废物暂存处交市医疗废物集中处置中心，三联单暂存点人员签收

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